Piskesmæld er en af ​​de mest udbredte typer skader som følge af en bilulykke, oftest under påkørsel bagfra. Dog kan piskesmældsrelaterede lidelser udvikle sig på grund af en række andre omstændigheder, herunder sportsskader, forlystelsesparker eller fysisk mishandling. Piskesmæld opstår, når det bløde væv i nakken, såsom muskler, sener og ledbånd, strækker sig ud over deres naturlige bevægelsesområde på grund af en pludselig frem og tilbage bevægelse af hovedet. Ydermere kan den rene kraft af et slag strække og endda rive de komplekse strukturer omkring halshvirvelsøjlen.

 

Symptomerne på piskesmældsrelaterede lidelser kan tage dage, uger eller endda måneder at manifestere, hvorfor det er vigtigt for personer, der har været involveret i en bilulykke, at søge øjeblikkelig lægehjælp. Der er mange forskellige typer behandlingsmuligheder, som sikkert og effektivt kan hjælpe med at behandle whiplash. Formålet med den følgende artikel er at demonstrere behandlingsretningslinjerne for nakkesmerter-associerede lidelser og whiplash-associerede lidelser.

 

Behandling af nakkepineassocierede sygdomme og whiplash-associerede lidelser: En klinisk praksis retningslinje

 

Abstrakt

 

• Formål: Målet var at udvikle en klinisk praksis guideline om håndtering af nakkesmerter-associerede lidelser (NAD'er) og whiplash-associerede lidelser (WAD'er). Denne guideline erstatter 2 tidligere kiropraktiske retningslinjer om NADs og WADs.
• Metoder: Relevante systematiske anmeldelser af 6-emneområder (uddannelse, multimodal pleje, motion, funktionshæmning, manuel terapi, passive modaliteter) blev vurderet ved hjælp af A Measurement Tool til vurdering af systematiske anmeldelser (AMSTAR) og data udtaget af acceptable randomiserede kontrollerede forsøg. Vi indregnede risiko for bias scores i vurderingen af ​​anbefalinger, vurdering og udvikling. Bevisprofiler blev brugt til at opsummere domme af beviskvaliteten, detaljerne relative og absolutte virkninger, og link anbefalinger til de beviser. Retningslinjepanelet betragtede balancen af ​​ønskelige og uønskede konsekvenser. Konsensus blev opnået under anvendelse af en modificeret Delphi. Retningslinjerne blev gennemgået af et 10-medlems tværfaglig (medicinsk og kiropraktisk) ekstern komité.
• resultater: Ved nyligt opståede (0-3 måneder) nakkesmerter foreslår vi at tilbyde multimodal behandling; manipulation eller mobilisering; bevægelsesfri hjemmeøvelse eller multimodal manuel terapi (for klasse I-II NAD); overvåget gradueret styrkeøvelse (grad III NAD); og multimodal pleje (grad III WAD). Ved vedvarende (N3 måneder) nakkesmerter foreslår vi at tilbyde multimodal pleje eller selvhåndtering af stress; manipulation med bløddelsterapi; højdosis massage; superviseret gruppeøvelse; overvåget yoga; overvågede styrkeøvelser eller hjemmeøvelser (grad I-II NAD); multimodal pleje eller praktiserende læges rådgivning (grad I-III NAD); og overvåget motion med råd eller rådgivning alene (grad I-II WAD). For arbejdere med vedvarende nakke- og skuldersmerter understøtter beviser blandet overvåget og uovervåget styrketræning med høj intensitet eller rådgivning alene (grad I-III NAD).
• Konklusioner: En multimodal tilgang inklusive manuel terapi, rådgivning om selvledelse og motion er en effektiv behandlingsstrategi for både nyligt opståede og vedvarende nakkesmerter. (J Manipulative Physiol Ther 2016;39:523-44.e20) Nøgle
• Indekseringsvilkår: Retningslinje for praksis; Nakke smerter; Piskesmældsskader; Kiropraktik; Terapeutisk intervention; Sygdomsbehandling; Muskuloskeletale lidelser

 

Dr. Alex Jimenez's Insight

Piskesmæld opstår, når selve kraften af ​​et slag får hovedet og nakken til at rykke brat frem og tilbage i enhver retning, hvilket strækker de komplekse strukturer, der omgiver halshvirvelsøjlen, ud over deres normale rækkevidde. Nakkesmerter, hovedpine og udstrålende smerter som følge af piskesmæld er almindelige klager, der ofte rapporteres af enkeltpersoner efter at have været involveret i en bilulykke. Piskesmæld kan dog også skyldes en række andre omstændigheder. Piskesmældsrelaterede lidelser er en udbredt kilde til handicap og en almindelig årsag til, at mange ofre for bilulykker søger lægehjælp hos kiropraktorer, fysioterapeuter og primære læger. Heldigvis findes der mange behandlingsretningslinjer for sikkert og effektivt at forbedre samt håndtere symptomerne på whiplash. Kiropraktisk behandling er en velkendt alternativ behandlingsmulighed for piskesmældsrelaterede lidelser. Rygmarvsjusteringer og manuelle manipulationer kan sikkert og effektivt genoprette den oprindelige justering af rygsøjlen, reducere symptomer og lindre piskesmældskomplikationer.

 

Introduktion

 

Nakkesmerter og dets associerede lidelser (NAD), herunder hovedpine og udstrålende smerter i armen og øvre ryg, er almindelige og resulterer i betydelig social, psykologisk og økonomisk byrde.1-4 Nakkesmerter, uanset om de tilskrives arbejde, skade eller andre aktiviteter,5 er en udbredt kilde til handicap og en almindelig årsag til at konsultere primære sundhedsudbydere, herunder kiropraktorer, fysioterapeuter og primære læger.6 Den estimerede årlige forekomst af nakkesmerter målt i 4 undersøgelser varierede mellem 10.4 % og 21.3 %, med en højere forekomst noteret hos kontor- og computerarbejdere.7 Selvom nogle undersøgelser rapporterer, at mellem 33 % og 65 % af mennesker er kommet sig over en episode med nakkesmerter efter 1 år, følger de fleste tilfælde et episodisk forløb over en persons livstid, og derfor er tilbagefald almindelige.7 Nakkesmerter er en førende årsag til sygelighed og kronisk handicap på verdensplan.5,8 I 2008 rapporterede Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders, at 50 75 % til 1 % af personer med nakkesmerter rapporterer også smerter 5 til 4 år senere.7 Adskillige modificerbare og ikke-modificerbare miljømæssige og personlige faktorer påvirker forløbet af nakkesmerter, herunder alder, tidligere nakkeskade, høj smerteintensitet, selvopfattet dårlig generel sundhed, og frygt undgåelse.XNUMX

 

Nakkesmerter relateret til whiplash-associerede lidelser (WAD'er) skyldes oftest motorkøretøjsulykker.9,10�Whiplash-associerede lidelser forstyrrer dagligdagen for voksne over hele verden og er forbundet med betydelig smerte, lidelse, handicap og omkostninger. 3,11 Piskesmældsrelaterede lidelser er defineret som en skade i nakken, der opstår ved pludselig acceleration eller deceleration af hoved og nakke i forhold til andre dele af kroppen, typisk opstået under kollisioner med motorkøretøjer.10,12 Størstedelen af voksne med trafikskader rapporterer smerter i nakken og smerter i overekstremiteterne. Andre almindelige symptomer på WAD omfatter hovedpine, stivhed, skulder- og rygsmerter, følelsesløshed, svimmelhed, søvnbesvær, træthed og kognitive underskud.9,10 Den globale årlige forekomst af skadestuebesøg som følge af akutte piskesmældsskader efter vejtrafik ulykker er mellem 235 og 300 pr. 100,000.3,13,14 I 2010 var der 3.9 millioner ikke-dødelige trafikskader i USA.11 De økonomiske omkostninger ved motorkøretøjsulykker det år udgjorde 242 milliarder USD, inklusive 23.4 milliarder USD i medicinske omkostninger og 77.4 USD. milliarder i tabt produktivitet (både marked og husholdninger).11 I Ontario er trafikkollisioner en førende årsag til handicap og sundhedsbrug og -udgifter, hvilket resulterer i, at bilforsikringssystemet betalte næsten 4.5 milliarder CND$ i ulykkesydelser i 2010.15

 

 

Mere end 85 % af patienterne oplever nakkesmerter efter en motorkøretøjsulykke, ofte forbundet med forstuvninger og belastninger af ryg og ekstremiteter, hovedpine, psykologisk symptomatologi og mild traumatisk hjerneskade.10 Piskesmældsskader har en effekt på det generelle helbred, med restitution på kort sigt rapporteret af 29% til 40% af personer med WAD i vestlige lande, der har kompensationsordninger for piskesmældsskader. 16,17 Mediantiden til første rapporterede bedring er estimeret til 101 dage (95 % konfidensinterval: 99-104), og omkring 23 % er stadig ikke restitueret efter 1 år.13

 

 

 

 

2000-2010 Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders anbefalede, at alle typer af nakkesmerter, inklusive WAD'er,18 inkluderes under klassificeringen af ​​NAD.19 NAD kan klassificeres i 4 grader, kendetegnet ved sværhedsgraden af symptomer, tegn og indvirkning på dagligdagens aktiviteter (tabel 1).

 

Den kliniske behandling af muskuloskeletale lidelser, og nakkesmerter i særdeleshed, kan være kompleks og involverer ofte kombination af flere interventioner (multimodal pleje) for at imødegå dets symptomer og konsekvenser.19�I denne retningslinje henviser multimodal pleje til behandling, der involverer mindst 2 forskellige terapeutiske midler metoder, leveret af 1 eller flere sundhedsfaglige discipliner.20 Manuel terapi (herunder spinal manipulation), medicin og hjemmetræning med rådgivning er almindeligt anvendte multimodale behandlinger for nyligt opståede og vedvarende nakkesmerter.21,22 Der er således et behov at bestemme, hvilke behandlinger eller kombinationer af behandlinger, der er mere effektive til at håndtere NAD og WAD.

 

Begrundelse for at udvikle denne retningslinje

 

Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration20 opdaterede for nylig de systematiske anmeldelser fra Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders (Neck Pain Task Force).23 Det blev derfor anset for rettidigt at opdatere. anbefalingerne fra 2 kiropraktiske retningslinjer om NAD (2014)24 og WAD (2010)25 produceret af Canadian Chiropractic Association og Canadian Federation of Chiropractic Regulatory and Educational Accrediting Boards ('Federationen') i en enkelt retningslinje.

 

 

Anvendelsesområde og formål

 

Formålet med denne retningslinje for klinisk praksis (CPG) var at syntetisere og formidle den bedste tilgængelige evidens om behandling af voksne og ældre patienter med nyligt opstået (0-3 måneder) og vedvarende (N3 måneder) nakkesmerter og dets associerede lidelser, med målet om at forbedre den kliniske beslutningstagning og leveringen af ​​pleje til patienter med NAD og WAD grad I til III. Retningslinjer er "erklæringer, der inkluderer anbefalinger, der har til formål at optimere patientbehandlingen, og som er baseret på en systematisk gennemgang af evidens og en vurdering af fordele og skader ved alternative behandlingsmuligheder.�26

 

Målbrugerne af denne retningslinje er kiropraktorer og andre primære sundhedsudbydere, der leverer konservativ pleje til patienter med NAD'er og WAD'er, såvel som politiske beslutningstagere. Vi definerer konservativ pleje som behandling designet til at undgå invasive medicinske terapeutiske foranstaltninger eller operative procedurer.

 

OPTIMa offentliggjorde en nært beslægtet retningslinje i European Spine Journal.27 Selvom vi nåede frem til lignende resultater, udviklede OPTIMa anbefalinger ved hjælp af den modificerede Ontario Health Technology Advisory Committee (OHTAC) ramme.28 I modsætning hertil brugte vores guideline Grading of Recommendations Assessment, Development, og Evaluering (GRADE) tilgang. GRADE giver en fælles, fornuftig og gennemsigtig tilgang til at klassificere kvaliteten (eller sikkerheden) af beviser og styrken af ​​anbefalinger (www.gradeworkinggroup.org). GRADE var det højest scorende instrument blandt 60 evidensgraderingssystemer29 og er blevet fastlagt at være reproducerbart blandt uddannede bedømmere.30 GRADE betragtes nu som en standard inden for retningslinjeudvikling og er blevet vedtaget af mange internationale guideline-organisationer og tidsskrifter.31 The Canadian Chiropractic Guideline Initiative (CCGI)-retningslinjepanelet betragtede tilgængelige systematiske anmeldelser af høj kvalitet, opdaterede søgningen i de peer-reviewede offentliggjorte rapporter frem til december 2015 og brugte derefter GRADE-tilgangen til at formulere anbefalinger til håndtering af nakkesmerter og associerede lidelser.

 

Framework

 

For at informere sit arbejde overvejede CCGI de seneste fremskridt inden for metoder til at udføre vidensyntese,32 udlede evidensbaserede anbefalinger, 31,33 tilpasse retningslinjer af høj kvalitet, 34 og udvikle 35 og øge optagelsen af ​​CPG'er.36,37 En oversigt over CCGI-struktur og -metoder er angivet i bilag 1.

 

Metoder

 

Etik

 

Fordi der ikke var behov for nogen ny menneskelig deltagerintervention, og sekundære analyser blev overvejet, er den forskning, der præsenteres i denne retningslinje, fritaget for godkendelse fra institutionelle etiske vurderingsnævn.

 

Udvælgelse af paneldeltagere for retningslinjeudvikling

 

CCGI-projektlederen (AB) udpegede 2 co-chairs (JO og GS) for retningslinjeudviklingsgruppen og nominerede projektets eksekutivkomité og de resterende guideline paneldeltagere. JO fungerede som den ledende metodolog på guidelinepanelet. GS hjalp med at sikre panelets geografiske repræsentation og rådgav om panelmedlemmernes specifikke pligter, tidsforpligtelse og beslutningsproces for at nå konsensus (udvikling af nøglespørgsmål og anbefalinger). For at sikre en bred repræsentation omfattede guidelinepanelet klinikere (PD, JW), klinikerforskere (FA, MD, CH, SP, IP, JS) metodologer (JO, AB, MS, JH), en professionel leder/beslutningstager ( GS), og 1 patientadvokat (BH) for at sikre, at patientens værdier og præferencer blev taget i betragtning. En observatør (JR) overvågede de 3 ansigt-til-ansigt møder i retningslinjepanelet afholdt i Toronto (juni og september 2015 og april 2016).

 

Alle CCGI-medlemmer, inklusive paneldeltagere og fagfællebedømmere, skulle afsløre enhver potentiel interessekonflikt efter emne før deltagelse og under udviklingsprocessen for retningslinjer. Der var ingen egenerklæring om interessekonflikter blandt panelet eller anmelderne.

 

Udvikling af nøglespørgsmål

 

Seks emneområder (motion, multimodal pleje, uddannelse, arbejdshandicap, manuel terapi, passive modaliteter) om konservativ håndtering af NAD og WAD grad I til III blev dækket i 5 nylige systematiske reviews af OPTIMa Collaboration,38-42 blandt i alt af 40 anmeldelser om håndtering af muskel- og skeletlidelser.20 Panelet mødtes over 2 dage i juni 2015 for at brainstorme om potentielle nøglespørgsmål.

 

 

 

 

Søgeopdatering og studievalg

 

Panelet vurderede kvaliteten af ​​kvalificerede systematiske anmeldelser ved hjælp af AMSTAR-værktøjet43 og dets 11 kriterier (amstar.ca/Amstar_Checklist.php).

 

Fordi de sidste søgedatoer for inkluderede systematiske anmeldelser var 2012,40,41 2013,38,39,42 og 2014,42 opdaterede panelet litteratursøgningerne i Medline og Cochrane Central databaser den 24. december 2015 ved hjælp af de offentliggjorte søgestrategier. Vi brugte en 2-fase screeningsproces til at vælge yderligere kvalificerede undersøgelser. I fase 1 screenede 2 uafhængige anmeldere titler og abstracts for at bestemme relevansen og egnetheden af ​​undersøgelser. I fase 2 screenede de samme par af uafhængige anmeldere artikler i fuld tekst for at træffe en endelig afgørelse om berettigelse. Korrekturlæsere mødtes for at løse uenigheder og nå til konsensus om berettigelsen af ​​undersøgelser i begge faser, med voldgift af en tredje anmelder, hvis det var nødvendigt. Undersøgelser blev inkluderet, hvis de1 opfyldte PICO-kriterierne (population, intervention, komparator, udfald) og2 var randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) med en startkohorte på mindst 30 deltagere pr. behandlingsarm med den angivne tilstand, fordi denne stikprøvestørrelse anses for at være minimum nødvendigt for at ikke-normalfordelinger tilnærmer sig normalfordelingen.44

 

Dataabstraktion og kvalitetsvurdering

 

Data blev udtrukket fra de inkluderede undersøgelser identificeret i hvert systematisk review, herunder undersøgelsesdesign, deltagere, intervention, kontrol, resultater og finansiering.

 

Den interne validitet af inkluderede undersøgelser blev vurderet af OPTIMa-samarbejdet ved hjælp af Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) kriterier.45

 

For artikler hentet fra den opdaterede søgning vurderede par af uafhængige anmeldere kritisk den interne validitet af kvalificerede undersøgelser ved hjælp af SIGN-kriterierne46 svarende til OPTIMa-samarbejdets anmeldelser. Anmeldere nåede til konsensus gennem diskussion. En tredje anmelder blev brugt til at løse uenigheder, hvis konsensus ikke kunne opnås. En kvantitativ score eller et afskæringspunkt til at bestemme den interne validitet af undersøgelser blev ikke brugt. I stedet blev SIGN-kriterierne brugt til at hjælpe anmeldere med at foretage en informeret overordnet vurdering af risikoen for bias i inkluderede undersøgelser. 47

 

Syntese af resultater

 

JO ekstraherede data fra videnskabeligt acceptable undersøgelser til bevistabeller. En anden anmelder (AB) kontrollerede uafhængigt de udtrukne data. Vi udførte en kvalitativ syntese af resultater og stratificerede resultater baseret på lidelsens type og varighed (dvs. nylige [symptomer, der varer 3 måneder] vs. vedvarende [symptomer, der varer N3 måneder]).

 

Udvikling af anbefalinger

 

Vi brugte Guideline Development Tool (http://www.guidelinedevelopment.org) og vurderede kvaliteten af ​​bevismaterialet for vores resultater af interesse ved at anvende GRADE-tilgangen.48 Vi brugte evidensprofilerne til at opsummere beviserne. 49 Kvaliteten af ​​evidensvurderingen (høj, moderat, lav eller meget lav) afspejler vores tillid til estimat af effekten for at understøtte en anbefaling og overvejer styrkerne og begrænsningerne af bevismaterialet, der stammer fra risiko for bias, unøjagtighed, inkonsistens , indirekte resultater og publikationsbias.50 Vurdering af evidenskvalitet blev udført i sammenhæng med dens relevans for den primære sundhedspleje.

 

 

Brug af Evidence to Decisions (EtD)-rammen (www.decide-collaboration.eu/etd-evidence- beslutningsramme), mødtes panelet formelt i september 2015 og april 2016 for at overveje balancen mellem ønskelige og uønskede konsekvenser for at bestemme styrken af ​​hver anbefaling, ved hjælp af informeret dømmekraft om kvaliteten af ​​evidens og effektstørrelser, ressourceforbrug, retfærdighed, acceptabilitet , og gennemførlighed. For at komme med en anbefaling var panelet nødt til at udtrykke en gennemsnitlig vurdering, der var ude af neutral med hensyn til balancen mellem ønskelige og uønskede konsekvenser af en intervention, som skitseret i EtD. Vi definerede styrkevurderingen af ​​en anbefaling (stærk eller svag) som det omfang, hvori de ønskelige konsekvenser af en intervention opvejer dens uønskede konsekvenser. En stærk anbefaling kan gives, når de ønskelige konsekvenser klart opvejer de uønskede konsekvenser. I modsætning hertil fremsættes en svag anbefaling, når de ønskværdige konsekvenser sandsynligvis opvejer de uønskede konsekvenser. 49,51

 

 

Panelet gav anbefalinger baseret på evidensen, hvis der blev fundet statistisk og klinisk signifikante forskelle. Panelet fulgte en 2-trins proces med at lave en anbefaling. Vi blev først enige om, at der skulle være evidens for klinisk betydningsfulde ændringer, der forekommer over tid i undersøgelsespopulationen, og at en enkelt konsensustærskel for klinisk effektivitet bør anvendes konsekvent. Vi nåede frem til en konsensusbeslutning om, at en ændring på 20 % i resultatet af interessen inden for en hvilken som helst undersøgelsesgruppe var påkrævet for at fremsætte en anbefaling. Beslutningen om at bruge en tærskel på 20 % blev informeret af aktuelle offentliggjorte rapporter og relevante tilgængelige minimale klinisk vigtige forskelle (MCID'er).52-55

 

Imidlertid kan MCID'er variere på tværs af populationer, indstillinger og forhold og afhængigt af, om forskelle inden for gruppe eller mellem gruppe vurderes. Derfor overvejede panelet MCID-værdier for de mest relevante resultater (dvs. 10 % for visuel analog skala [VAS] eller Neck Disability Index [NDI; 5/50 på NDI], 20 % for numerisk vurderingsskala [NRS]) og valgte den mere konservative af disse værdier som tærskel ved evaluering mellem gruppeforskelle.52,54

 

For det andet blev resultaterne fra relevante undersøgelser brugt til at formulere en anbefaling, hvor det var relevant. En behandling, der er bestemt til at være effektiv (med statistisk signifikante forskelle mellem baseline og opfølgningsscore og klinisk signifikans baseret på MCID anvendt i undersøgelsen) blev anbefalet af vores panel. Hvis en undersøgelse fandt, at 2 eller flere behandlinger var lige effektive baseret på vores tærskelværdi, så anbefalede panelet alle lige effektive behandlinger.

 

 

EtD-rammerne blev færdiggjort, og anbefalinger blev udarbejdet over en række telefonkonferencer med panelmedlemmer efter at have truffet domme om 4 beslutningsdomæner: beviskvalitet (tillid til estimater af effekt); balance mellem ønskelige (f.eks. reduceret smerte og handicap) og uønskede resultater (f.eks. bivirkninger); tillid til værdierne og præferencerne for målgruppen; og ressourceimplikationer (omkostninger).56,57 En syntese af vores vurderinger om domænerne bestemte retningen (dvs. for eller imod en ledelsestilgang) og styrken af ​​anbefalinger (i hvilket omfang man kan være sikker på, at det ønskelige konsekvenserne af et indgreb opvejer de uønskede konsekvenser). Et specifikt format blev fulgt for at formulere anbefalinger ved hjælp af patientbeskrivelsen og behandlingssammenligningen.56 Bemærkninger blev tilføjet til afklaring, hvis det var nødvendigt. Hvis de ønskelige og uønskede konsekvenser blev vurderet til at være ligeligt afbalancerede, og beviserne ikke var overbevisende, besluttede panelet ikke at skrive nogen anbefaling.

 

En modificeret Delphi-teknik blev brugt på et personligt møde for at opnå konsensus om hver anbefaling.58 Ved hjælp af et onlineværktøj (www.polleverywhere.com) stemte paneldeltagerne deres overensstemmelsesniveau med hver anbefaling (herunder kvaliteten af ​​beviser og styrken af anbefaling) baseret på en 3-punkts skala (ja, nej, neutral). Før afstemningen blev paneldeltagerne opfordret til at diskutere og give feedback på hver anbefaling i form af foreslåede formuleringsredigeringer eller generelle bemærkninger. For at opnå konsensus og blive inkluderet i det endelige manuskript skulle hver anbefaling have mindst 80 % overensstemmelse med en svarprocent på mindst 75 % af de berettigede panelmedlemmer. Alle anbefalinger opnåede konsensus i første runde.

 

 

Peer Review

 

Et eksternt udvalg på 10 medlemmer bestående af interessenter, slutbrugere og forskere fra Canada, USA og Libanon (bilag 2) gennemgik uafhængigt manuskriptudkastet, anbefalingerne og understøttende beviser. AGREE II-instrumentet blev brugt til at vurdere den metodiske kvalitet af retningslinjen.35 Den modtagne feedback blev indsamlet og behandlet i et revideret udkast til en anden runde af gennemgang. Formændene for retningslinjepanelet gav et detaljeret svar på anmeldernes kommentarer. For en ordliste over begreber, se venligst bilag 3.

 

 

Resultater

 

Udvikling af nøglespørgsmål

 

3 standardiserede nøglespørgsmål blev udviklet i overensstemmelse med PICO-formatet (population, intervention, comparator, outcome). Panelet anerkendte overlap i indhold og relevans blandt nogle nøglespørgsmål. Efter at have kombineret 29 spørgsmål besvarede vi i sidste ende i alt 2 nøglespørgsmål (tabel XNUMX).

 

Studieudvælgelse og kvalitetsvurdering: OPTIMa-anmeldelser

 

OPTIMa-søgninger giver 26 screenede artikler.335-38 Efter fjernelse af dubletter og screening opfyldte 42 artikler ikke udvælgelseskriterierne, hvilket efterlod 26 artikler berettiget til kritisk vurdering. 273 undersøgelser (109 artikler) publiceret fra 62 til 2007 blev vurderet som videnskabeligt acceptable og inkluderet i syntesen (bilag 2013). Hver anvendt anmeldelse blev vurderet til enten moderat eller høj kvalitet (AMSTAR-score 4-8).11

 

Søgeopdatering og studievalg

 

Vores opdaterede søgning gav 7784 artikler. Vi fjernede 1411 dubletter og screenede 6373 artikler for egnethed (fig. 1-5). Efter screening opfyldte 6321 artikler ikke vores udvælgelseskriterier (fase 1), hvilket efterlod 52 artikler til fuldtekstgennemgang (fase 2) og kritisk vurdering (undersøgelser om emnet multimodal pleje (n = 12), struktureret patientuddannelse (n) = 3), motion (n = 8), arbejdshandicapinterventioner (n = 13), manuel terapi (n = 4), blødt væv (n = 2) og passive modaliteter (n = 6). Af de 52 RCT'er , 4 videnskabeligt acceptable undersøgelser blev inkluderet i vores syntese. De resterende artikler klarede ikke nøglespørgsmålet (n = 1); udvalgt population (n = 2), resultater (n = 13) eller intervention (n = 11); havde ingen mellem estimater (n = 19), eller var dubletter (n = 1) eller en sekundær analyse af en inkluderet undersøgelse (n = 1) (bilag 5).

 

 

 

 

Kvalitetsvurdering og syntese af resultater

 

GRADE-evidensprofilen og risikoen for bias i inkluderede undersøgelser er vist i henholdsvis tabel 3-15 og bilag 6.

 

Anbefalinger

 

Vi præsenterer anbefalinger som følger:

• Nylig debut (0-3 måneder) grad I til III NAD
• Nylig debut (0-3 måneder) grad I til III WAD
• Vedvarende (N3 måneder) grad I til III NAD
• Vedvarende (N3 måneder) grad I til III WAD

 

Anbefalinger for nyligt opstået (0-3 måneder) klasse I til III NAD

 

Manuel terapi

 

Nøglespørgsmål 1: Skal nakkemanipulation vs nakkemobilisering bruges til nyligt opstået (0-3 måneder) grad I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. En RCT af Leaver et al. 60 evaluerede effektiviteten af ​​nakkemanipulation eller nakkemobilisering leveret af fysioterapeuter, kiropraktorer eller osteopater for nyligt opstået grad I til II nakkesmerter (?2 NRS). Alle patienter modtog råd, tryghed eller et fortsat træningsprogram som indiceret for 4 behandlinger over 2 uger, medmindre helbredelse blev opnået eller en alvorlig bivirkning indtraf. Der var ingen statistisk signifikant forskel i Kaplan-Meier restitutionskurver mellem grupper for restitution fra nakkesmerter og restitution af normal aktivitet, og ingen statistisk signifikante forskelle mellem grupper for smerte, handicap eller andre udfald (funktion, global opfattet effekt eller helbreds- relateret livskvalitet) på ethvert opfølgningspunkt (tabel 3).

 

En anden RCT af Dunning et al.61 evaluerede effektiviteten af ​​en enkelt manipulation med høj hastighed, lav amplitude (tryk) (n = 56) rettet mod den øvre cervikale rygsøjle (C1-C2) og den øvre thoraxrygsøjle (T1-T2) ) sammenlignet med en (non-thrust) mobilisering (n = 51) rettet mod de samme anatomiske områder i 30 sekunder for patienter med nakkesmerter. Resultater indikerede en større reduktion i smerte (NPRS) og handicap (NDI) i gruppen med stødmanipulation sammenlignet med mobiliseringen efter 48 timer. Ingen alvorlige bivirkninger blev rapporteret. Mindre uønskede hændelser blev ikke indsamlet. Denne undersøgelse informerede ikke vores anbefaling, fordi 1 patientklager ikke var nyligt opstået (gennemsnitlig varighed N337 dage i begge grupper), og 2 resultater blev kun målt efter 48 timer. Guideline Development Group (GDG) anså dette for en vigtig undersøgelsesbegrænsning, fordi man ikke kan antage, at disse fordele ville have varet ved i en længere periode. Panelet anerkendte dog, at nogle patienter kan værdsætte hurtig smertelindring, selvom det er midlertidigt.

 

Panelet fastslog, at den samlede sikkerhed i evidensen var lav, med store ønskelige i forhold til uønskede effekter. De relativt små omkostninger ved at tilbyde muligheden ville gøre den mere acceptabel for interessenterne og gennemførlig at implementere. Selvom panelet besluttede, at de ønskelige og uønskede konsekvenser var nøje afbalanceret, blev følgende erklæring givet:

 

Anbefaling: For patienter med nylig (0-3 måneder) grad I til II NAD foreslår vi manipulation eller mobilisering baseret på patientens præference. (Svag anbefaling, evidens af lav kvalitet)

 

 

 

 

Dyrke motion

 

Nøglespørgsmål 2: Bør integreret neuromuskulær hæmningsteknik anvendes til nyligt opstået (0-3 måneder) grad I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. Nagrale et al.62 rapporterede ikke-klinisk signifikante forskelle for nakkesmerter og handicapresultater efter 4 uger. Denne undersøgelse antydede, at en bløddelsterapi-intervention til den øvre trapezius, der kombinerer iskæmisk kompression, belastningsmodbelastning og muskelenergiteknik, giver lignende klinisk fordel sammenlignet med muskelenergiteknik alene. Deltagerne skulle have nakkesmerter af mindre end 3 måneders varighed.

 

Panelet fastslog moderat sikkerhed i beviserne med små ønskelige og uønskede virkninger og ingen alvorlige bivirkninger. Der kræves lave omkostninger til interventionen, og der kræves ikke noget specifikt udstyr, med undtagelse af træning i at levere teknikken. Fordi interventionen praktiseres og undervises i vid udstrækning, er den acceptabel og gennemførlig at implementere. Dets virkninger på sundhedsværdierne kan dog ikke bestemmes. Samlet set besluttede panelet, at balancen mellem de ønskelige og uønskede konsekvenser var usikker, og der er behov for mere dokumentation, før en anbefaling kan fremsættes.

 

Multimodal pleje

 

Nøglespørgsmål 3: Bør multimodal pleje vs intramuskulær ketorolac bruges til de seneste (0-3 måneder) grad I til III NAD?

 

Sammenfatning af beviser. McReynolds et al. 63 præsenterede kortsigtede resultater af smerteintensitet og konkluderede, at sessioner med multimodal pleje (manipulation, bløddelsteknikker) gav tilsvarende resultater som en intramuskulær injektion af ketorolac. Opfølgningstiden på 1 time er dog generelt atypisk, og doseringen blev bestemt til at være ufuldstændig for multimodal behandling som rapporteret. Desuden var undersøgelsen begrænset til kun en nødsituation.

 

Panelet fastslog lav sikkerhed i den kliniske evidens med små ønskelige og uønskede virkninger. Der er relativt lav risiko for multimodal pleje, i betragtning af at de rapporterede resultater var ens. Fra et klinikers synspunkt er de nødvendige ressourcer små, forudsat at der ikke er behov for yderligere personale. En praktiserende læge gav dog de fleste multimodale terapier. Udgifterne kan variere afhængigt af definitionen af ​​multimodal pleje. Denne mulighed bør ikke skabe sundhedsmæssige uligheder, undtagen for dem, der ikke kan få adgang til klinikere eller vælger at betale ud af lommen, og ville være gennemførlig at implementere. Professionelle foreninger vil generelt støtte muligheden, men alligevel kan udvidede multimodale terapier medføre ekstra omkostninger, som kan være ugunstige for både betalere og patienter. Samlet set er balancen mellem de ønskelige og uønskede konsekvenser usikker, og der er behov for mere forskning på dette område, før der kan komme nogen anbefaling.

 

 

 

Dyrke motion

 

Nøglespørgsmål 4: Bør multimodal pleje vs hjemmeøvelser vs medicin bruges til nyligt opstået (0-3 måneder) grad I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. En RCT af Bronfort et al.22 evaluerede effektiviteten af ​​multimodal behandling over 12 uger sammenlignet med et 12-ugers hjemmetrænings- og rådgivningsprogram eller medicin mod nakkesmerter (11-boks NRS) og handicap (NDI) hos 181 voksne patienter med akutte patienter og subakutte nakkesmerter (2-12 ugers varighed og en score på ?3 på en 10-punkts skala). Multimodal pleje af en kiropraktor (gennemsnit af 15.3 besøg, interval 2-23) omfattede manipulation og mobilisering, bløddelsmassage, assisteret udstrækning, varme og kolde pakninger og råd om at forblive aktiv eller ændre aktivitet efter behov. Daglig hjemmetræning skulle udføres op til 6 til 8 gange om dagen (individuelt program inklusive selvmobiliseringsøvelser i nakke- og skulderleddene) med råd fra en fysioterapeut (to 1-timers sessioner med 1-2 ugers mellemrum på kropsholdning og dagligdags aktivitet). Medicin ordineret af en læge omfattede ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), acetaminophen, opioidanalgetika eller muskelafslappende midler (dosis blev ikke rapporteret). Resultaterne vist i tabel 4 indikerede, at multimodal pleje og hjemmeøvelser og rådgivning var lige så effektive som medicin til at reducere smerte og handicap på kort sigt (26 uger). Men medicin var forbundet med en højere risiko for bivirkninger (for det meste gastrointestinale symptomer og døsighed hos 60 % af deltagerne) end hjemmeøvelser. Valget af medicin var baseret på deltagerens historie og respons på behandlingen. Klinikere og patienter bør være opmærksomme på, at den nuværende evidens er utilstrækkelig til at bestemme effektiviteten af ​​langvarig opioidbehandling til forbedring af kronisk smerte og funktion. Det er vigtigt, at beviser understøtter en dosisafhængig risiko for alvorlige skader, herunder øget risiko for overdosering, afhængighed og myokardieinfarkt.64

 

Anbefaling: For patienter med nylige (0-3 måneder) nakkesmerter grad I til II, foreslår vi enten bevægelsesfri hjemmeøvelser, medicin eller multimodal manuel terapi til reduktion af smerter og handicap. (Svag anbefaling, evidens af moderat kvalitet)

 

Bemærkning: Hjemmeøvelser omfattede uddannelsesrådgivning om selvpleje, øvelser og instruktion i dagligdagens aktiviteter. Medicin omfattede NSAID'er, acetaminophen, muskelafslappende midler eller en kombination af disse. Multimodal manuel terapi inkluderede manipulation og mobilisering med begrænset let bløddelsmassage, assisteret udstrækning, varme og kolde pakninger og råd om at forblive aktiv eller ændre aktivitet efter behov.

 

Nøglespørgsmål 5: Bør superviserede, graderede styrkeøvelser vs rådgivning bruges til nyligt opstået (0-3 måneder) grad III NAD?

 

Sammenfatning af beviser. En RCT af Kuijper et al.65 evaluerede effektiviteten af ​​overvågede styrkeøvelser sammenlignet med råd om at forblive aktiv for nyligt opstået grad III nakkesmerter. Denne RCT rapporterede, at styrkeøvelser (n = 70) var mere effektive end råd om at forblive aktiv (n = 66).65 Forsøgsdeltagere blev fulgt efter 3 uger, 6 uger og 6 måneder. Baseret på panelkonsensus omfattede resultater, der blev bestemt til at være vigtige i vurderingen af ​​effektiviteten i denne RCT, nakke- og armsmerter (VAS) og handicap (NDI). Disse resultater var både statistisk og klinisk signifikante (tabel 5).

 

I denne RCT blev det styrkende træningsprogram leveret af fysioterapeuter 2 gange om ugen i 6 uger.65 Det omfattede superviserede graderede styrkeøvelser til skulder- og daglige hjemmeøvelser for at styrke de overfladiske og dybe nakkemuskler (mobilitet, stabilitet og muskelstyrkelse) ). Deltagerne i sammenligningsgruppen blev rådet til at fortsætte daglige aktiviteter. Begge grupper fik lov til at bruge smertestillende medicin. Se nøglespørgsmål 6 for en anbefaling om cervikal krave.

 

Anbefaling: Til patienter med nylige (0-3 måneder) grad III nakke- og armsmerter, foreslår vi overvågede graderede styrkeøvelser* frem for rådgivning alene.� (Svag anbefaling, evidens af moderat kvalitet)

 

Bemærkning: *Superviserede graduerede styrkeøvelser bestod af styrke- og stabilitetsøvelser to gange om ugen i 6 uger med daglige hjemmeøvelser (som omfattede mobilitet, stabilitet og muskelstyrkelse). �Rådgivning alene bestod i at opretholde dagliglivets aktivitet uden specifik behandling.

 

 

 

 

 

 

Passive fysiske modaliteter

 

Nøglespørgsmål 6: Bør cervikal krave vs gradueret styrketræningsprogram bruges til nyligt opstået (0-3 måneder) grad III NAD?

 

Sammenfatning af beviser. Én RCT af Kuijper et al.65 tildelte tilfældigt 205 patienter med nyligt opstået nakke-cervikal radikulopati (NAD grad III) til 1 af 3 grupper 1: Hvile og halvhård cervikal krave i 3 uger, derefter vænnet fra i uge 3- 6; fysioterapi (mobilisering og stabilisering af halshvirvelsøjlen, standardiserede graderede nakkeforstærkningsøvelser to gange om ugen i 2 uger og undervisning i daglige hjemmeøvelser); eller6 en kontrolgruppe (vent og se med råd til at fortsætte daglige aktiviteter). Alle patienter fik skriftlig og mundtlig forsikring om symptomernes normalt godartede forløb og fik smertestillende medicin.

 

At bære en semi-hård cervikal krave eller modtage et standardiseret gradueret styrketræningsprogram og hjemmeøvelser i 6 uger gav lignende forbedringer i armsmerter (VAS), nakkesmerter (VAS) eller handicap (NDI) sammenlignet med en vent-og-se-politik ved 6 uger. Der var ingen forskelle mellem grupperne efter 6 måneder.

 

På grund af usikkerhed om potentialet for iatrogent handicap forbundet med langvarig brug af cervikal krave,27,42, en anbefaling i den nuværende retningslinje, der favoriserer styrkelse af træningsprogrammer frem for rådgivning, og manglen på konsensus blandt retningslinjepanelet, besluttede GDG ikke at foretage en anbefaling mod brugen af ​​halskrave (første afstemning om den foreslåede anbefaling med direkte resultater fra undersøgelsen [11 % er enige, 11 % neutrale, 78 % uenige, 1 undlod at stemme]). En anden afstemning gik ind for også at fjerne bemærkningen fra anbefalingen (27 % er enige, 9 % neutrale, 64 % er uenige, 1 stemte ikke). Valget bør baseres på patientens præference, og håndteringen skal ændres, hvis bedring er langsom.66

 

Nøglespørgsmål 7: Skal laserterapi på lavt niveau bruges til nyligt debuterende (0-3 måneder) grad III NAD?

 

Sammenfatning af beviser. En RCT af Konstantinovic et al.67 evaluerede effektiviteten af ​​lav-niveau laserterapi (LLLT) givet 5 gange om ugen i 3 uger sammenlignet med placebo (inaktiv laserbehandling) for nyligt opstået grad III nakkesmerter. LLLT fører til statistisk, men ikke klinisk signifikante forbedringer i nakkesmerter og invaliditet efter 3 uger sammenlignet med placebo. Overgangsforværring af smerte (20 %) og vedvarende kvalme (3.33 %) blev observeret i LLLT-gruppen, hvorimod ingen bivirkninger blev rapporteret i placebogruppen.

 

Panelet fastslog, at bevisets overordnede sikkerhed var moderat med små ønskværdige effekter og mindre uønskede hændelser. LLLT kan være dyrt. Hvis praktiserende læger vælger ikke at købe, kan det påvirke sundhedsaktier negativt. Valgmuligheden er dog acceptabel for interessenter og er relativt nem at implementere. Panelet var usikkert på balancen mellem ønskelige og uønskede konsekvenser og stemte imod at fremsætte en anbefaling på grund af mangel på klare beviser (LLLT var ikke bedre end placebo, men begge grupper viste inden for gruppe-ændring over tid).

 

Arbejdshandicapforebyggende indsatser

 

Nøglespørgsmål 8 og 9: Bør forebyggende indsatser mod arbejdshandicap kontra fitness og styrkende træningsprogram bruges til nyligt opstået uspecifikke arbejdsrelaterede lidelser i overekstremiteterne?�Bør forebyggelse af arbejdshandicap anvendes til nyligt opstået arbejdsrelaterede nakke- og overekstremitetslidelser?

 

Ved gennemgang af evidensen om indsatser til forebyggelse af arbejdshandicap41 konkluderede GDG, at balancen mellem ønskelige og uønskede konsekvenser var �nøjet afbalanceret eller usikker.� Som et resultat heraf var vejledningspanelet ikke i stand til at formulere anbefalinger til disse nøglespørgsmål, men fremtidig forskning. med stor sandsynlighed enten positivt eller negativt understøtte de forskellige typer af arbejdshandicapforebyggende indsatser.

 

Selvom nogle fordele blev rapporteret, som favoriserede computer-anmodede og instruerede træningsinterventioner,68 var den trinvise selvrapporterede forbedring utilstrækkelig til at formulere en anbefaling, der overvejede1 at en opfølgningsperiode på 8 uger i gennemgåede undersøgelser er for kort til at estimere langsigtede vedvarende fordele; og2 de potentielle omkostninger forbundet med programmering og medarbejderinstruktion kan være betydelige.

 

Samlet set ser det ud til, at tilføjelse af computerbaserede øvelser (med pauser på arbejdspladsen), eller pauser alene, til et program for ergonomisk modifikation og uddannelse forbedrer selvopfattet restitution og symptomatiske fordele hos computerarbejdere med nakke- og øvre ryglidelser. det er uklart, om tilføjelsen af ​​computerbaserede øvelser til de forskellige etablerede arbejdspladsinterventioner ændrer opfattede eller objektive sundhedsresultater. Fremtidig forskning kan identificere yderligere fordele, for at interessenterne kan betragte de ekstra omkostninger som værende overkommelige.

 

Anbefalinger for nyligt opstået (0-3 måneder) klasse I til III WAD

 

Multimodal pleje

 

Nøglespørgsmål 10: Bør multimodal pleje vs uddannelse bruges til de seneste (0-3 måneder) klasse I til III WAD?

 

Sammenfatning af beviser. En 2-delt RCT af Lamb et al.69 evaluerede effektiviteten af ​​mundtlig rådgivning sammenlignet med skriftligt materiale til forbedring af smerte (selvvurderet nakkesmerter) og handicap (NDI) hos patienter med nyligt debuterende grad I til III WAD. Lamb et al.69 inkluderede i alt 3851 deltagere med en historie med WAD grad I til III af mindre end 6 ugers varighed, som søgte behandling på en akutmodtagelse. I alt 2253 deltagere modtog aktiv ledelsesrådgivning i akutmodtagelsen med mundtlig rådgivning og piskesmældsbogen, som omfattede tryghed, øvelser, opmuntring til at vende tilbage til normale aktiviteter og råd fra at bruge halsbånd;�1598 deltagere modtog sædvanlige plejeråd, bl.a. mundtlig og skriftlig rådgivning sammen med anti-inflammatorisk medicin, fysioterapi og smertestillende medicin. Der blev ikke observeret nogen forskel mellem grupperne i selvvurderet nakkesmerter og invaliditet ved 12-måneders opfølgning, og der blev ikke observeret nogen forskel i tabte arbejdsdage ved 4-måneders opfølgning (tabel 6).

 

Lamb et al.69 inkluderede 599 deltagere med WAD-grad I til III, der varede i 3 uger efter at have været på akutmodtagelse. Tre hundrede deltagere blev behandlet af en fysioterapeut (maksimalt 6 sessioner over 8 uger) inklusive psykologiske strategier (målsætning eller pacing, mestring, tryghed, afslapning, smerte og restitution), råd om selvledelse (stilling og positionering), øvelser ( skulder kompleks mobilisering og bevægelsesområde [ROM]; cervikal og scapular stabilitet og proprioception) og cervikal og thorax rygsøjle Maitland mobilisering og manipulation; i alt 299 modtog forstærkningsråd fra en fysioterapeut under deres tidligere besøg på akutmodtagelsen. Ingen forskel i selvvurderet handicap blev identificeret ved 4-måneders opfølgning; større reduktioner i tabte arbejdsdage efter 8-måneders opfølgning blev dog bestemt med selvledelsesrådgivning frem for forstærkning på en enkelt session. Lignende resultater blev fundet i en tidligere undersøgelse.70

 

Anbefaling: For voksne patienter med nylige (0-3 måneder) WAD-grader I til III foreslår vi multimodal pleje frem for uddannelse alene. (Svag anbefaling, evidens af moderat kvalitet)

 

Bemærkning: Multimodal pleje kan bestå af manuel terapi (ledmobilisering, andre bløddelsteknikker), uddannelse og øvelser.

 

Struktureret uddannelse

 

Nøglespørgsmål 11: Bør struktureret patientuddannelse vs uddannelsesforstærkning bruges til nyligt opstået (0-3 måneder) WAD?

 

Sammenfatning af beviser. Lamb et al.69 rapporterede resultater efter 4 måneder for selvvurderet handicap, hvilket ikke identificerede nogen klinisk signifikante forskelle mellem grupperne. Undersøgelsen tydede på, at mundtlige råd og en pædagogisk pjece giver lignende fordele.

 

Panelet fastslog moderat kvalitet i den kliniske evidens, men alligevel usikre ønskelige effekter med små, mindre og forbigående bivirkninger. Relativt få ressourcer ville være nødvendige for interventionen, og bred formidling af undervisningsmateriale gennem elektroniske værktøjer kan hjælpe med at reducere uligheder. Muligheden er acceptabel for interessenter og gennemførlig at implementere. Samlet set opvejer de ønskelige konsekvenser formentlig de uønskede konsekvenser. Panelet fastslog dette emne, og dets evidens har væsentlig overlapning med nøglespørgsmål 10. Derfor blev der fremsat én anbefaling, der behandlede begge emner.

 

Anbefalinger for vedvarende (N3 måneder) klasse I til III NAD

 

Dyrke motion

 

Nøglespørgsmål 12: Bør overvåget træning (dvs. qigong-træning) vs. ingen behandling (venteliste) bruges til vedvarende (N3 måneder) grad I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. To RCT'er (tabel 7) evaluerede effektiviteten af ​​superviseret qigong sammenlignet med superviseret træningsterapi og ingen behandling af nakkesmerter (101-punkts VAS), handicap (NDI) og Neck Pain and Disability Scale hos i alt 240 patienter med kroniske nakkesmerter (N6 måneder). 71,72 Rendant et al. 72 rapporterede, at hos voksne med kroniske nakkesmerter er overvåget qigong mere effektiv end ingen behandling og lige så effektiv som træningsterapi til at reducere nakkesmerter og handicap efter 3 og 6 måneder. Konklusioner vedrørende effektiviteten af ​​disse 2 interventioner sammenlignet med ingen behandling hos patienter i alderen over 55 år kan ikke drages ud fra de inkluderede undersøgelser.

 

I deres undersøgelse af disse interventioner for nakkesmerter hos ældre patienter observerede von Trott et al.71 en reduktion i smerte og funktionsnedsættelse i begge interventionsgrupper efter 3 og 6 måneder (dog ikke statistisk signifikant). Kvaliteten af ​​evidensen blev nedgraderet til lav baseret på SIGN-kriterierne (skjulningsmetode ikke rapporteret). I von Trott et al. undersøgelsen bestod interventionerne af to 45-minutters sessioner om ugen i 3 måneder (i alt 24 sessioner),71 hvorimod i Rendant et al. undersøgelse, interventioner bestod af 12 behandlinger i de første 3 måneder og 6 behandlinger i de efterfølgende 3 måneder (i alt 18 sessioner).72 Træningsterapi i begge studier omfattede gentagne aktive cervikale rotationer og styrke- og smidighedsøvelser i form af Dantian qigong71 eller Neiyanggong qigong.72 Lignende mindre forbigående bivirkninger blev rapporteret i både interventions- og sammenligningsgrupperne.

 

Anbefaling: Til voksne patienter med vedvarende (N6 måneder) nakkesmerter grad I til II foreslår vi superviserede gruppeøvelser* for at reducere nakkesmerter og handicap. (Svag anbefaling, evidens af moderat kvalitet)

 

Bemærkning: Patienterne modtog 18 til 24 gruppesessioner i løbet af en periode på 4 til 6 måneder. De overvejede patienter havde en vurdering på 40/100 på en smerteskala (VAS). Interventionsgruppen nåede frem til et foreslået MCID-niveau på 10 % forskel for smerte og funktionelle resultater. *Øvelser inkluderede qigong eller ROM, fleksibilitet og styrkeøvelser. Ingen tegn på signifikant effekt i den ældre befolkning.

 

Nøglespørgsmål 13: Skal overvåget yoga vs uddannelse bruges til vedvarende (N3 måneder) klasse I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. Yoga er en gammel indisk praksis, der involverer posturale øvelser, vejrtrækningskontrol og medicin
itation. 20 One RCT af Michalsen et al. 73 evaluerede effektiviteten af ​​Iyengar yoga sammenlignet med et selvpleje/træningsprogram på nakkesmerter (VAS) og handicap (NDI) hos 76 patienter med kroniske nakkesmerter (smerter i mindst 3 måneder og en score på mere end 40 mm på en 100 mm VAS). Yoga bestod af en ugentlig 90-minutters session i 9 uger med en bred vifte af stillinger, der havde til formål at forbedre fleksibilitet, tilpasning, stabilitet og mobilitet. Selvpleje-/træningsgruppen skulle øve i 10 til 15 minutter mindst 3 gange om ugen en serie på 12 øvelser med fokus på muskelstrækning og -styrkelse og ledmobilitet. Resultaterne indikerede, at yoga er mere effektivt til at reducere nakkesmerter og handicap på kort sigt (4 og 10 uger) end egenomsorg/motion (tabel 8). Ingen alvorlige bivirkninger blev rapporteret i nogen af ​​grupperne. I denne undersøgelse blev kvaliteten af ​​evidens nedgraderet til lav, fordi blinding var �dårligt behandlet.�45

 

En RCT af Jeitler et al.74 evaluerede effektiviteten af ​​Jyoti-meditation sammenlignet med træning mod nakkesmerter (VAS). Resultaterne viste, at Jyoti-meditation (at sidde ubevægeligt, gentage et mantra og visuel koncentration, mens man holder øjnene lukkede) er mere effektivt end træning (etableret og tidligere brugt egenomsorgsmanual til specifik træning og undervisning for kroniske nakkesmerter).74 Pga. Jyoti-meditation omfatter kun 1 af yogaens 3 komponenter (dvs. meditation), Jeitler et al.74 blev ikke taget i betragtning ved udviklingen af ​​følgende anbefaling.

 

Anbefaling: For patienter med vedvarende (N3 måneder) grad I til II nakkesmerter og handicap, foreslår vi superviseret yoga over uddannelse og hjemmeøvelser til kortvarig forbedring af nakkesmerter og handicap. (Svag anbefaling, evidens af lav kvalitet)

 

Bemærkning: Baseline-intensiteten af ​​smerte var mere end 40/100, og varigheden var mindst 3 måneder. Yoga var specifik for Iyengar-typen, med maksimalt 9 sessioner over 9 uger.

 

Nøglespørgsmål 14: Skal overvågede styrkeøvelser vs hjemme-ROM eller strækøvelser bruges til vedvarende (N3 måneder) grad I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. Tre RCT'er evaluerede effektiviteten af ​​overvågede styrkeøvelser sammenlignet med hjemmeøvelser for grad I til II nakkesmerter og handicap.38 To RCT'er (Hakkinen et al.75 og Salo et al.76) rapporterede ingen signifikante forskelle mellem gruppe efter 1 år for primær eller sekundære resultater. Én RCT (N = 170) rapporterede, at overvågede styrkeøvelser var mere effektive end ROM hjemmeøvelser.77 To mindre RCT'er (N = 107) fandt, at begge behandlinger er lige effektive.75,76 Alle 3 forsøg havde en opfølgning på 1 år. Baseret på vores panels konsensus omfattede resultater, der blev bestemt til at være vigtige i vurderingen af ​​effektiviteten for disse RCT'er, smerte (NRS) og handicap (NDI).

 

I RCT af Evans et al.77 blev det styrkende træningsprogram (leveret af træningsterapeuter) bestemt til at være mere effektivt end hjemmeøvelser. Programmet indeholdt 20 overvågede sessioner over en periode på 12 uger og bestod af et dynamisk modstandsstyrkende program for nakke og overkrop med og uden spinal manipulativ terapi.77 Omvendt inkluderede hjemmeøvelserne et individualiseret program for selvmobilisering af nakke og skulder. med indledende råd vedrørende kropsholdning og daglige aktiviteter (tabel 9). I de 2 RCT'er, der demonstrerede ækvivalens, omfattede styrkeprogrammet 10 overvågede sessioner over 6 uger med isometriske øvelser for nakkebøjere og -ekstensorer, dynamiske skulder- og overekstremitetsøvelser, mave- og rygøvelser og squats.43,44

 

En fjerde RCT af Maiers et al.78 vurderede effektiviteten af ​​overvågede rehabiliteringsøvelser i kombination med og sammenlignet med hjemmeøvelser alene for vedvarende nakkesmerter hos personer i alderen 65 år eller ældre. Alle deltagere i undersøgelsen fik 12 ugers pleje. En gruppe modtog 20 superviserede 1-timers træningssessioner ud over hjemmeøvelser. Hjemmeøvelser bestod af fire 45- til 60-minutters sessioner for at forbedre fleksibilitet, balance og koordination og forbedre kropsstyrke og udholdenhed. Deltagerne modtog også instruktioner om smertebehandling, praktiske demonstrationer af kropsmekanik (løfte, skubbe, trække og rejse sig fra en liggende stilling) og massage for at forblive aktiv. Resultaterne favoriserede overvågede rehabiliteringsøvelser kombineret med hjemmeøvelser frem for hjemmetræning for smerte (NRS) og handicap (NDI) efter 12 uger. Men forskelle mellem grupper nåede ikke statistisk signifikans.

 

Anbefaling: For patienter med vedvarende (N3 måneder) grad I til II nakkesmerter, foreslår vi overvågede styrkeøvelser eller hjemmeøvelser. (Svag anbefaling, evidens af lav kvalitet)

 

Bemærkning: For at reducere smerten blev overvågede styrkeøvelser, leveret sammen med ROM-øvelser og råd, evalueret efter 12 uger inden for 20 sessioner. Hjemmeøvelser omfatter udstrækning eller selvmobilisering.

 

Nøglespørgsmål 15: Skal styrkeøvelser vs generelle styrkeøvelser bruges til vedvarende (N3 måneder) klasse I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. Griffiths et al.79 præsenterede ikke-klinisk signifikante resultater for nakkesmerter og handicap blandt patienter med vedvarende nakkesmerter og konkluderede, at der ikke er nogen ekstra fordel ved at inkorporere specifik isometrisk træning i et generelt træningsprogram. Doseringerne var op til 4 sessioner pr. 6-ugers periode med råd til 5 til 10 gange hjemme. Det generelle træningsprogram bestod af postural træning, aktiv ROM, 5 til 10 gange dagligt med forstærkning.

 

Panelet fastslog, at der er lav sikkerhed i den kliniske evidens og usikkerhed i de ønskværdige effekter af interventionen. Isometriske øvelser har få forventede negative virkninger, kræver minimale ressourcer og er generelt acceptable for interessenter og gennemførlige at implementere. Alligevel er der stadig usikkerhed med hensyn til deres virkninger på sundhedsligheden og den overordnede balance mellem ønskelige og uønskede konsekvenser. Der er behov for mere forskning på dette område, før der kan komme en anbefaling.

 

Nøglespørgsmål 16: Bør kombinerede overvågede styrke-, ROM- og fleksibilitetsøvelser vs ingen behandling (venteliste) bruges til vedvarende (N3 måneder) grad I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. von Trott et al. 71 og Rendant et al. 72 præsenterede signifikante resultater for reduktion af nakkesmerter og handicap, der favoriserer kombinerede styrke-, ROM- og fleksibilitetsøvelser. Begge undersøgelser henvender sig til forskellige populationer og fører til lignende resultater (von Trott et al.71 henvendte sig til ældre populationer).

 

Panelet fastslog, at der var moderat sikkerhed i den kliniske evidens, med store ønskelige og små uønskede forventede effekter. Alligevel kan der være forskelle i uønskede hændelser for styrkende versus ROM og fleksibilitetsøvelser, sammen med udfordringerne ved at sådanne uønskede hændelser bliver selvrapporteret. For eksempel vil styrkeøvelser sandsynligvis falde sammen med kortvarige smerter efter interventionen. Ydermere kan der være behov for betydelig plads til øvelser, hvilket kan medføre store omkostninger, som skal overvejes på forhånd. Som følge heraf er der usikkerhed om gennemførligheden af ​​at implementere, og om dette i vid udstrækning kan påvirke sundhedsuligheder. Denne mulighed ville dog være acceptabel for interessenterne. Samlet set vil de ønskelige konsekvenser formentlig opveje de uønskede konsekvenser. Panelet bestemte dette emne, og dets beviser har væsentlig overlapning med nøglespørgsmål 12 (qigong blev betragtet som øvelse). Derfor blev der lavet 1 anbefaling, der omhandlede begge emner.

 

Manuel terapi

 

Nøglespørgsmål 17: Bør multimodal pleje vs selvledelse bruges til vedvarende (N3 måneder) grad I-II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. En RCT af Gustavsson et al.80 evaluerede effektiviteten af ​​selvstyring af vedvarende nakkesmerter af muskuloskeletale spændinger for grad I til II nakkesmerter. De sammenlignede behandlingseffekter af en multikomponent smerte- og stress-selvledelsesgruppeintervention (n = 77) med individuelt administreret multimodal fysioterapi (n = 79). Mål for smerte (NRS) og handicap (NDI) blev indsamlet ved baseline og efter 10 og 20 uger. Begge grupper havde inden for gruppe forskelle for nedsat smerteintensitet og handicap. Ved den 20-ugers opfølgning efter gennemsnitligt 7 sessioner, baseret på de anvendte målinger, havde multikomponent smerte- og stress-selvhåndteringsgruppeinterventionen en større behandlingseffekt på håndtering af smerter og patienters selvrapporterede smertekontrol og handicap. end den multimodale plejegruppe. De initiale behandlingseffekter blev stort set opretholdt over en 2-årig opfølgningsperiode (tabel 10).81

 

Anbefaling: For patienter med vedvarende (N3 måneder) nakkesmerter og associerede lidelser grad I til II, foreslår vi multimodal pleje* eller stress-selvhåndtering baseret på patientens præference, forudgående respons på pleje og tilgængelige ressourcer. (Svag anbefaling, evidens af lav kvalitet)

 

Bemærkning: *Individualiseret multimodal pleje kan omfatte manuel terapi (manipulation, mobilisering, massage, træk), akupunktur, varme, transkutan elektrisk nervestimulation, træning og/eller ultralyd. �Stress-selvledelse kan omfatte afslapnings-, balance- og kropsbevidsthedsøvelser, smerte- og stress-selvhåndteringsforedrag og diskussion. Den multimodale plejegruppe modtog i gennemsnit 7 (interval 4-8) sessioner sammenlignet med 11 (interval 1-52) sessioner for stress-selvledelsesgruppen over 20 uger.

 

Uddannelse

 

Nøglespørgsmål 18: Bør struktureret patientuddannelse vs massageterapi bruges til vedvarende (N3 måneder) NAD?

 

Sammenfatning af beviser. Sherman et al.82 rapporterede ikke-klinisk signifikante resultater efter 4 uger for handicap. Denne undersøgelse tyder på, at en selvomsorgsbog med posten og et kursus i massageterapi giver lignende kliniske fordele for
patienter med vedvarende nakkesmerter.

 

Panelet fastslog, at den overordnede evidenssikkerhed var lav, med relativt store forventede effekter og ingen alvorlige uønskede hændelser noteret fra intervention (nogle hovedpine muligvis). Der er usikkerhed om de nødvendige omkostninger, herunder nødvendigt personale, udstyr og materialer. Alligevel er denne mulighed mulig at implementere i de fleste omgivelser og har stærke konsekvenser for at reducere sundhedsuligheder. Som en forebyggende strategi er interventionen acceptabel for interessenter, herunder kiropraktorer, patienter og politiske beslutningstagere. Panelet var usikker på balancen mellem de ønskelige og uønskede konsekvenser. Yderligere undersøgelser af høj kvalitet er nødvendige på dette område, før der kan gives nogen anbefaling.

 

Manuel terapi

 

Nøglespørgsmål 19: Skal manipulation bruges til vedvarende grad I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. Evans et al.77 sammenlignede spinal manipulation ud over 20 ugers superviseret træningsterapi (20 sessioner) med superviseret træningsterapi alene hos voksne med vedvarende grad I til II nakkesmerter, hvorimod Maiers et al.78 sammenlignede spinal manipulation ud over hjemmet. øvelser (maksimalt 20 sessioner) til hjemmetræning alene hos seniorer med vedvarende grad I til II nakkesmerter. Smerte- og handicapudfald efter 12 og 52 uger nåede ikke statistisk signifikans i forskelle mellem grupper, bortset fra smerteniveau efter 12 uger i Maiers-undersøgelsen.78 En tredje RCT af Lin et al.83 tildelte 63 vedvarende nakkesmerter (NAD) I-II) til den eksperimentelle gruppe (n = 33) behandlet med cervikal rygsøjlemanipulation og traditionel kinesisk massage (TCM) sammenlignet med TCM alene (n = 30) over 3 uger. Resultater favoriserede cervikal manipulation med TCM frem for TCM alene for smerte (NPS) og handicap (Northwick Park Neck Disability Questionnaire) efter 3 måneder (tabel 11).

 

Panelet konkluderede med lav sikkerhed i evidensen med små ønskelige og uønskede effekter af interventionen. Der kræves få ressourcer til interventionen, og den er formentlig acceptabel for interessenter og gennemførlig at gennemføre. Selvom panelet besluttede, at de ønskelige og uønskede konsekvenser var nøje afbalanceret, blev følgende erklæring givet.

 

Anbefaling: For patienter med vedvarende grad I til II NAD foreslår vi manipulation i forbindelse med bløddelsterapi. (Svag anbefaling, evidens af lav kvalitet)

 

Bemærkning: Evalueret efter otte 20-minutters sessioner (over en 3-ugers periode). Inkluderer ikke manipulation som en selvstændig behandling.

 

Manuel terapi

 

Nøglespørgsmål 20: Skal massage vs ingen behandling (venteliste) bruges til vedvarende (N3 måneder) grad I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. Sherman et al.82 og Lauche et al.84 rapporterede ikke-klinisk signifikante forskelle i resultater for handicap efter henholdsvis 4 og 12 uger. Sherman et al.82 foreslog, at svensk og/eller klinisk massage med verbal egenplejeråd giver lignende kliniske fordele som en egenomsorgsbog for handicapresultater. Lauche et al.84 foreslog cuppingmassage og progressiv muskelafspænding fører til lignende ændringer i handicap. Sherman et al.85 rapporterede resultater for nakkesmerter og handicap efter 4 uger og foreslog, at højere doser massage giver overlegen klinisk fordel (tabel 12).

 

Panelet fastslog lav sikkerhed i beviserne med små ønskelige og uønskede effekter. Yderligere omkostninger kan være nødvendige for at få kliniske fordele. Sherman et al.85 foreslog et minimum af 14 timers behov for personaletid. På grund af omkostningerne forbundet med højdosis massage er det muligvis ikke helt acceptabelt for patienter eller betalere. Denne mulighed er dog gennemførlig og relativt let at implementere i uddannede og velhavende befolkningsgrupper svarende til emner, der primært er undersøgt.85 Samlet set besluttede panelet, at de ønskede konsekvenser sandsynligvis opvejer de uønskede konsekvenser, og foreslår at tilbyde denne mulighed.

 

Anbefaling: For patienter med vedvarende (N3 måneder) grad I til II NAD, foreslår vi højdosis massage frem for ingen behandling (venteliste) baseret på patientpræferencer og tilgængelige ressourcer. (Svag anbefaling, evidens af lav kvalitet)

 

Bemærkning: Interventioner blev givet 3 gange i 60 minutter om ugen i 4 uger. Lavere doser og varighed havde ikke terapeutisk fordel, og vi kan ikke foreslå tilbud som en mulighed.

 

Passive fysiske modaliteter

 

Nøglespørgsmål 21: Skal LLLT bruges til vedvarende (N3 måneder) grad I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. Efter fuldtekstscreening og gennemgang blev ingen undersøgelser, der adresserede forskelle mellem grupper mellem resultater af smerte eller handicap, inkluderet for at informere om dette nøglespørgsmål. Manglen på evidens og usikkerhed i den overordnede balance mellem ønskelige og uønskede konsekvenser fik panelet til at beslutte ikke at skrive en anbefaling til dette emne på nuværende tidspunkt. Der er behov for flere undersøgelser af høj kvalitet på dette område, før der kan gives sikkerhed i domme eller anbefalinger.

 

Nøglespørgsmål 22: Bør transkutan elektrisk nervestimulation vs multimodalt bløddelsterapiprogram bruges til vedvarende (N3 måneder) grad I til II NAD?

 

Sammenfatning af beviser. Efter fuldtekstscreening og gennemgang blev ingen undersøgelser, der adresserede forskelle mellem grupper mellem resultater af smerte eller handicap, inkluderet for at informere om dette nøglespørgsmål. Manglen på evidens og usikkerhed i den overordnede balance mellem ønskelige og uønskede konsekvenser fik panelet til at beslutte ikke at skrive en anbefaling til dette emne på nuværende tidspunkt. Der er behov for flere undersøgelser af høj kvalitet på dette område, før der kan gives sikkerhed i domme eller anbefalinger.

 

Nøglespørgsmål 23: Bør cervikal trækkraft bruges til grad III NAD (variabel varighed)?

 

Sammenfatning af beviser. Efter fuldtekstscreening og gennemgang blev ingen undersøgelser, der adresserede forskelle mellem grupper mellem resultater af smerte eller handicap, inkluderet for at informere om dette nøglespørgsmål. Manglen på evidens og usikkerhed i den overordnede balance mellem ønskelige og uønskede konsekvenser fik panelet til at beslutte ikke at skrive en anbefaling til dette emne på nuværende tidspunkt. Der er behov for flere undersøgelser af høj kvalitet på dette område, før der kan gives sikkerhed i domme eller anbefalinger.

 

Multimodal pleje

 

Nøglespørgsmål 24: Bør multimodal pleje versus fortsat praktiserende pleje bruges til vedvarende grad I til III NAD?

 

Sammenfatning af beviser. En RCT af Walker et al.86 evaluerede effektiviteten af ​​multimodal behandling for nakkesmerter med eller uden unilaterale overekstremitetssymptomer (grad I-III). De sammenlignede behandlingseffekter af kombineret multimodal pleje og hjemmeøvelser (n = 47) med multimodal minimal intervention (n = 47). Begge interventionsgrupper modtog i gennemsnit 2 sessioner om ugen i 3 uger. Der blev ikke foretaget indgreb efter 6 uger. Baseline selvrapporterede spørgeskemaer omfattede nakke- og armsmerter (VAS) og handicap (NDI). Alle målinger blev gentaget efter 3, 6 og 52 uger. Patienter i gruppen med multimodal pleje og hjemmetræning havde signifikant større reduktion af kortvarige nakkesmerter og kortvarige og langvarige handicap sammenlignet med gruppen med multimodal minimal intervention (tabel 13). En sekundær analyse af Walker et al. undersøgelse87 fastslog, at patienter, der modtog både cervikal stød- og non-thrust-manipulationer, ikke klarede sig bedre end gruppen, der kun modtog cervikale non-thrust-manipulationer. Denne underordnede sekundære analyse forbyder enhver definitiv erklæring om tilstedeværelsen eller fraværet af en behandlingsfordel ved den ene tilgang frem for den anden. Reduktionen i smerte rapporteret af Walkers multimodale pleje- og træningsgruppe sammenlignet positivt med forandringsscorerne rapporteret af andre undersøgelser, herunder Hoving et al.88,89

 

I en RCT evaluerede Monticone et al.90 effektiviteten af ​​multimodal pleje til vedvarende nakkesmerter. De sammenlignede behandlingseffekt af multimodal pleje alene (n = 40) med multimodal pleje i forbindelse med kognitiv adfærdsbehandling (n = 40). Begge grupper havde en reduktion i smerte (NRS) og handicap (NPDS), men der var ingen klinisk signifikante forskelle mellem grupperne efter 52 uger. Tilføjelsen af ​​en kognitiv adfærdsbehandling gav ikke større resultater end multimodal pleje alene.

 

Anbefaling: For patienter med vedvarende nakkesmerter grad I til III foreslår vi, at klinikere tilbyder multimodal behandling* og/eller praktiserende læger baseret på patientens præference. (Svag anbefaling, evidens af lav kvalitet)

 

Bemærkning: *Multimodal pleje og øvelser kan bestå af stød-/non-thrust ledmanipulation, muskelenergi, udstrækning og hjemmeøvelser (cervikal retraktion, dyb nakkebøjningsforstærkning, cervikal rotation ROM). �Multimodal minimal intervention kan bestå af postural rådgivning, opmuntring til at opretholde nakkebevægelser og daglige aktiviteter, cervikal rotation ROM-øvelse, instruktioner om at fortsætte ordineret medicin og terapeutisk pulseret (10 %) ultralyd ved 0.1 W/cm2 i 10 minutter påført halsen og cervikal ROM-øvelser.

 

Dyrke motion

 

Nøglespørgsmål 25: Bør gruppeøvelser kontra uddannelse eller rådgivning bruges til arbejdere med vedvarende nakke- og skuldersmerter?

 

Sammenfatning af beviser. Vi har kombineret nøglespørgsmålene til �Skal struktureret patientuddannelse vs træningsprogrammer bruges til vedvarende nakkesmerter og associerede lidelser hos arbejdere?� og �Skal arbejdspladsbaserede øvelser vs rådgivning bruges til nakkesmerter hos arbejdere?� Én stor klynge RCT (n = 537) af Zebis et al.91 evaluerede effektiviteten af ​​styrketræning på arbejdspladsen sammenlignet med at modtage råd om at forblive fysisk aktiv på uspecifik intensitet i nakke- og skuldersmerter. Resultaterne indikerede en tilsvarende reduktion i intensiteten af ​​nakke- og skuldersmerter efter 20 uger for træningsprogrammet sammenlignet med råd (tabel 14). Interventionen bestod af 3 sessioner om ugen, hver af 20 minutter, i op til 20 uger (i alt 60 sessioner).

 

Arbejdspladsens træningsprogram bestod af højintensiv styrketræning baseret på principperne om progressiv overbelastning og involverede lokal styrket nakke- og skuldermuskulatur med 4 forskellige håndvægtsøvelser og 1 øvelse for håndledsstrækmusklerne. Mere end 15 % af de ansatte, der er tilknyttet træningsgruppen på arbejdspladsen, rapporterede mindre og forbigående klager. Sammenligningsgruppen rapporterede ingen bivirkninger.

 

En undergruppeanalyse92 af den primære Zebis et al. undersøgelse91 inkluderede 131 kvinder med en baseline-vurdering af nakkesmerter på mindst 30 mm VAS fra de 537 mandlige og kvindelige deltagere. Resultaterne favoriserede specifik modstandstræning frem for råd om at forblive aktiv mod smerter (VAS) efter 4 uger. Denne undersøgelse blev ikke inkluderet, fordi resultaterne allerede blev overvejet i den primære undersøgelse.

 

Anbefaling: For arbejdere med vedvarende nakke- og skuldersmerter foreslår vi blandet superviseret og uovervåget højintensiv styrketræning eller rådgivning alene. (Svag anbefaling, evidens af moderat kvalitet)

 

Bemærkning: For at reducere smerteintensiteten, 3 sessioner om ugen, hver af 20 minutter, over en 20-ugers periode. Træning inkluderer styrkelse. Der kræves sandsynligvis ekstra ressourcer til fuldstændig implementering af træningsintervention.

 

Struktureret patientuddannelse

 

Nøglespørgsmål 26: Bør struktureret patientuddannelse vs træningsprogrammer bruges til vedvarende (N3 måneder) NAD hos arbejdere?

 

Sammenfatning af beviser. Andersen et al.93 rapporterede ikke-klinisk signifikante resultater efter 10 uger for nakke- og skuldersmerter, hvilket tyder på, at ugentlige e-mail-oplysninger om generel sundhedsadfærd og træningsprogrammer for skulderabduktion giver lignende kliniske fordele. Alligevel understøttes implementering af højintensive styrketræningsøvelser på industrielle arbejdspladser (implementering af motion i dagligdagen og for at øge den aktive fritid).94,95 I en anden RCT var smertereduktionen signifikant større end i gruppen, der modtager rådgivning alene. 91 Fund fra Zebis et al. 91 er også inkluderet i afsnittet om træningsintervention i denne vejledning.

 

Panelet fastslog moderat sikkerhed i den kliniske evidens med små ønskelige og uønskede virkninger af interventionen. De nødvendige ressourcer er relativt små, forudsat at behandleren præsenterer uddannelsen for patienten. Sundhedsuligheder ville blive positivt påvirket, og interventionen ville være acceptabel for interessenter og gennemførlig at implementere. Panelet besluttede ikke at gentage disse resultater i det aktuelle afsnit. Panelet mente, at fordelene ved at øge frekvensen og intensiteten af ​​træningsregimer ikke var begrænset til dem, der arbejder i et industrielt miljø eller til nogen specifik befolkningsundergruppe med undtagelse af ældre voksne.

 

Arbejdshandicapforebyggende indsatser

 

Nøglespørgsmål 27-29: Skal arbejdsbaseret hærdning vs klinikbaseret hærdning bruges til vedvarende (N3 måneder) arbejdsrelateret rotator cuff tendinitis? Bør forebyggende indsatser for arbejdshandicap bruges til vedvarende nakke- og skuldersmerter? Skal forebyggelse af arbejdshandicap anvendes til vedvarende (N3 måneder) symptomer på øvre ekstremiteter?

 

 

Sammenfatning af beviser. Ved gennemgang af evidensen om forebyggelse af arbejdshandicap41 konkluderede GDG, at balancen mellem ønskelige og uønskede konsekvenser var �nøjet afbalanceret eller usikker� for nøglespørgsmål 27-29. Som et resultat heraf var retningslinjepanelet ikke i stand til at formulere anbefalinger til disse nøglespørgsmål, men fremtidig forskning vil med stor sandsynlighed enten positivt eller negativt understøtte de forskellige former for forebyggelse af arbejdshandicap.

 

Anbefalinger for vedvarende (N3 måneder) grad I til III WAD-øvelse

 

Nøglespørgsmål 30: Bør overvåget generel træning og rådgivning vs rådgivning alene bruges til vedvarende (N3 måneder) grad I til II WAD?

 

Sammenfatning af beviser. I en RCT, Stewart et al. (2007)96 evaluerede effektiviteten af ​​3 rådgivningssessioner alene sammenlignet med 3 rådgivningssessioner kombineret med 12 træningssessioner over 6 uger om nakkesmerter (NRS) og handicap�(NDI) blandt 134 patienter med vedvarende grad I til II WAD. Resultaterne, præsenteret i tabel 15, indikerede, at overvågede øvelser med rådgivning er lige så effektive som rådgivning alene på lang sigt (12 måneder). Rådgivningen omfattede standardiseret uddannelse, beroligelse og opmuntring til at genoptage let aktivitet og bestod af 1 konsultation og 2 opfølgende telefonkontakter. Kvaliteten af ​​evidensen blev dog nedgraderet til lav baseret på SIGN-kriterier (randomisering og resultatmåling blev �dårligt adresseret�) og det lave antal deltagere og begivenheder.45

 

Et pragmatisk forsøg tildelte 172 patienter med vedvarende WAD-grad I til II at modtage et omfattende 12-ugers træningsprogram (20 sessioner inklusive manuel terapiteknik den første uge [ingen manipulation] og kognitiv adfærdsterapi leveret af fysioterapeuter) eller rådgivning (1 session og telefonsupport).97 Det omfattende træningsprogram var ikke mere effektivt end rådgivning alene til smertereduktion eller funktionsnedsættelse, selvom resultaterne favoriserede et omfattende fysioterapitræningsprogram frem for rådgivning.

 

Panelet fastslog lav sikkerhed i evidensen med små ønskelige og uønskede virkninger og ingen alvorlige bivirkninger (5 patienter, der modtog det omfattende træningsprogram og 4, der modtog rådgivning, havde mindre forbigående bivirkninger). Samlet set besluttede panelet, at balancen mellem de ønskelige og uønskede konsekvenser, såsom omkostninger, var usikker, og der er behov for mere dokumentation, før en anbefaling kan fremsættes.

 

I en 20-ugers klynge RCT, Gram et al. (2014)98 tilfældigt tildelte 351 kontormedarbejdere til 2 træningsgrupper, der modtog den samme samlede mængde af planlagte øvelser 3 gange om ugen, hvor 1 gruppe blev overvåget gennem hele interventionsperioden, og den anden kun modtog minimal supervision i begyndelsen, og en referencegruppe (uden motion). ). Selvom resultater indikerede, at superviseret træning på arbejdspladsen reducerede nakkesmerter, var resultaterne ikke klinisk signifikante, og begge træningsgrupper blev forbedret uafhængigt af omfanget af supervision. Panelet besluttede ikke at overveje denne undersøgelse i formuleringen af ​​en anbefaling, fordi motion ikke blev direkte sammenlignet med rådgivning, og et vigtigt tab til opfølgning opstod på tværs af grupper. Selvom overvåget træning ser ud til at være gavnligt, kan omkostningerne være høje. Dette kan dog muligvis afbødes ved at tilbyde gruppebehandling, hvilket kan øge compliance og ansvarlighed hos en overvåget gruppe.

 

Anbefaling: For patienter med vedvarende (N3 måneder) grad I til II WAD foreslår vi overvågede øvelser med råd eller rådgivning alene baseret på patientens præference og tilgængelige ressourcer. (Svag anbefaling, evidens af lav kvalitet)

 

Bemærkning: Der kan være behov for ekstra ressourcer til superviserede øvelser.

 

Multimodal pleje

 

Nøglespørgsmål 31: Bør multimodal pleje vs selvledelsesprogram bruges til vedvarende (N3 måneder) grad II WAD?

 

Sammenfatning af beviser. Jull et al.99 rapporterede ingen klinisk eller statistisk signifikante udfald for smerter og handicap efter 10 uger. De foreslog, at multimodal pleje (øvelser, mobilisering, uddannelse og ergonomisk rådgivning) gav lignende resultater som et selvledelsesprogram baseret på et pædagogisk hæfte (mekanisme for piskesmæld, tryghed om restitution, forbliv aktiv, ergonomisk rådgivning, motion). Pleje omfattede ikke højhastighedsmanipulation. Selvom denne undersøgelse er specifik for fysioterapeuter, er den et godt stykke inden for kiropraktorernes (manuelle terapeuters) rammer.

 

En anden RCT af Jull et al.100 evaluerede effektiviteten af ​​multidisciplinære individualiserede behandlinger for patienter med akut whiplash (4 uger efter skaden). Patienter tilfældigt tildelt pragmatisk intervention (n = 49) kunne modtage medicin inklusive opioidanalgesi, multimodal fysioterapi og psykologi for posttraumatisk stress over 10 uger. Der blev ikke fundet signifikante forskelle i frekvensen af ​​genopretning (NDI ? 8%) mellem pragmatiske og sædvanlige plejegrupper efter 6 eller 12 måneder. Der var ingen forbedring i de nuværende ikke-restitutionsrater efter 6 måneder (63.6 %, pragmatisk pleje; 48.8 %, sædvanlig pleje), hvilket indikerer ingen fordel ved den tidlige multiprofessionelle intervention.

 

Panelet fastslog lav sikkerhed i den kliniske evidens, med små ønskelige og uønskede virkninger rapporteret. Alligevel var der relativt små omkostninger og ressourcer påkrævet for at gennemføre interventionen. Elektronisk formidling af den pædagogiske del af multimodal pleje kan reducere sundhedsuligheder. Muligheden kan være acceptabel for klinikere (forudsat samarbejdstilgange), politikere og patienter og er sandsynligvis gennemførlig at implementere i sædvanlige plejemiljøer. Samlet set er balancen mellem de ønskelige og uønskede konsekvenser usikker, og der gives ingen anbefaling på nuværende tidspunkt. Yderligere undersøgelser skal udføres på dette område og bør involvere multimodal pleje, herunder højhastighedsprocedurer eller manipulation.

 

Uddannelse

 

Nøglespørgsmål 32: Bør struktureret patientuddannelse vs rådgivning bruges til vedvarende (N3 måneder) WAD?

 

Sammenfatning af beviser. Stewart et al. (2007)96 rapporterede ikke-klinisk signifikante mellem forskelle for smerte- og handicapudfald efter 6 uger. Denne undersøgelse antydede, at tilføjelse af et fysioterapi-baseret gradueret træningsprogram til en struktureret rådgivningsintervention gav lignende kliniske fordele som struktureret uddannelse alene.

 

Panelet fastslog lav sikkerhed for beviserne med lave ønskelige og uønskede forventede effekter. De vigtigste klager var muskelsmerter, knæsmerter og rygsmerter med mild hovedpine.96 De små ressourcer, der kræves til interventionen, kan reducere sundhedsuligheder, og muligheden er acceptabel for interessenter og gennemførlig at implementere i de fleste sammenhænge.

 

Panelet fastslog, at dette nøglespørgsmål havde væsentlig overlapning med nøglespørgsmål 5 og besluttede at fremsætte 1 anbefaling, der behandlede begge emner.

 

Diskussion

 

Denne evidensbaserede retningslinje fastlægger den bedste praksis for håndtering af NAD og WAD som følge af eller forværret af en kollision med motorkøretøjer og opdaterer 2 tidligere retningslinjer om lignende emner.24,25 Denne retningslinje dækker nyligt debut (0-3 måneder) og vedvarende (N3 måneder) NADs og WADs grad I til III. Den dækker ikke behandling af muskuloskeletale thoraxrygsøjlen eller smerter i brystvæggen.

 

De primære resultater rapporteret i de udvalgte undersøgelser var intensiteten af ​​nakkesmerter og handicap. Selvom alle anbefalinger inkluderet i denne retningslinje er baseret på lav risiko for bias RCT'er, er den overordnede kvalitet af evidens generelt lav i betragtning af andre faktorer, der tages i betragtning af GRADE, såsom upræcis, og derfor er styrken af ​​anbefalinger svag på nuværende tidspunkt. Svage anbefalinger betyder, at klinikere skal bruge mere tid på processen med fælles beslutningstagning og sikre, at det informerede valg afspejler patientens værdier og præferencer.56 Interventioner, der ikke er beskrevet i denne guideline, kan ikke anbefales til behandling af patienter med NAD eller WAD på grund af mangel på beviser om deres effektivitet og sikkerhed (tabel 16).

 

En nylig systematisk gennemgang og meta-analyse af Wiangkham (2015)101 om effektiviteten af ​​konservativ behandling for akut WAD grad II inkluderede 15 RCT'er, alle vurderet som høj risiko for bias (n = 1676 deltagere), på tværs af 9 lande. Forfatterne konkluderede, at konservative indgreb (non-invasiv behandling), herunder aktive mobiliseringsøvelser, manuelle teknikker, fysiske midler, multimodal terapi, adfærdsmæssige tilgange og uddannelse, generelt er effektive til nyligt indtrådt WAD grad II for at reducere smerter i mediet og langsigtet og for at forbedre cervikal ROM på kort sigt sammenlignet med standard- eller kontrolintervention.101 Selvom resultaterne fra Wiangkham-reviewet generelt er på linje med resultaterne fra de systematiske reviews, vi inkluderede i denne guideline,24,25 er pooling af høj risiko af bias og af klinisk heterogene forsøg udfordrer alvorligt validiteten af ​​denne nyere gennemgang.

 

Ligheder og forskelle med anbefalinger fra OPTIMa-samarbejdet

 

For det første blev anbefalingerne til håndtering af mindre skader i nakken for nylig udgivet af finansministeriet i Ontario i samarbejde med OPTIMa Collaboration 20 og offentliggjort som en separat retningslinje. 27 De overvejede risikoen for skævhed ved inkluderede RCT'er ved hjælp af SIGN-kriterierne45 og de retningslinjer, der er udviklet ved hjælp af den modificerede OHTAC-ramme,28 baseret på 3 beslutningsdeterminanter1: samlet klinisk fordel (evidens for effektivitet og sikkerhed) 2 ; værdi for pengene (bevis på omkostningseffektivitet, hvor det er tilgængeligt); og3 sammenhæng med forventede samfundsmæssige og etiske værdier. I den nuværende guideline brugte vi GRADE-tilgangen, som udover at overveje risikoen for bias ved inkluderede RCT'er, tager højde for 4 andre faktorer (unøjagtighed, inkonsistens, indirekte, publikationsbias) til at vurdere tilliden til effektestimater (kvalitet af evidens) for hvert resultat.102 Som et resultat af unøjagtigheder af estimater i flere RCT'er blev den overordnede kvalitet af tilladelige undersøgelser anset for lav. GRADE betragter lignende beslutningsdeterminanter som den modificerede OHTAC for at udvikle anbefalinger, når de efterfølgende foretager en samlet vurdering af tillid til effektestimat på tværs af alle resultater baseret på de resultater, der anses for at være kritiske for en bestemt anbefaling.56 Følgelig blev retningslinjepanelet bedt om at overveje denne lave kvalitet af beviser, når du vurderer de �ønskede� konsekvenser. Når fordelene ved vigtige resultater lidt opvejede uønskede virkninger af interventionen, blev der givet en svag anbefaling (dvs. forslag til behandling). Dette indebærer sandsynligvis at sikre, at patienterne forstår konsekvenserne af de valg, de træffer, muligvis ved hjælp af en formel beslutningshjælp.56 Men hvis vurderingen var �nært afbalanceret eller usikker� kunne der ikke gives nogen anbefaling.

 

For det andet anbefalede OPTIMa 20, at interventioner kun skulle udføres i overensstemmelse med offentliggjort dokumentation for effektivitet, herunder parametre for dosering, varighed og hyppighed, og inden for den mest passende fase. Vægten i den tidlige fase (0-3 måneder) bør være på uddannelse, rådgivning, tryghed, aktivitet og opmuntring. Sundhedspersonale bør tilskyndes til at overveje vagtsomhed og klinisk overvågning som evidensbaserede terapeutiske muligheder i den akutte fase. For tilskadekomne personer, der har behov for terapi, bør tidsbegrænsede og evidensbaserede interventioner implementeres på et fælles beslutningsgrundlag, en tilgang, der i lige så høj grad gælder for patienter i den vedvarende fase (4-6 måneder). På trods af, at der blev brugt lidt forskellige metoder til at udlede anbefalinger, førte de 2 processer generelt til lignende vejledning.

 

For det tredje rapporterede OPTIMa20, at følgende indgreb ikke anbefales til nyligt opstået NAD: struktureret patientuddannelse alene (enten mundtlig eller skriftlig); belastning-modbelastning eller afspændingsmassage; cervikal krave; elektroakupunktur (elektrisk stimulering af akupunkturpunkter med akupunkturnåle eller elektroterapi påført huden), et emne, der ikke er dækket af vores guideline; elektrisk muskelstimulering; varme (klinikbaseret). Tilsvarende for vedvarende NAD, programmer udelukkende af klinikbaserede overvågede højdosis-styrkende øvelser, belastnings-modbelastnings- eller afspændingsmassage, afspændingsterapi for smerte- eller handicapudfald, transkutan elektrisk nervestimulation (TENS), elektrisk muskelstimulering, pulseret kortbølgediatermi, varme (klinikbaseret), elektroakupunktur og botulinumtoksin-injektioner anbefales ikke. I modsætning hertil foreslår den nuværende guideline baseret på RCT af Zebis et al.91, at der tilbydes multimodal pleje og/eller patientuddannelse for industriarbejdere, der har nakkesmerter grad I til III. Selvom struktureret patientuddannelse anvendt alene ikke kan forventes at give store fordele for patienter med nakkesmerter, kan denne strategi være til gavn under restitutionen af ​​patienter med vedvarende WAD, når den bruges som en supplerende terapi.40 Ved vedvarende nakkesmerter (grad I-II) ), rapporterede Gustavsson et al.80, at multimodal pleje, der kombinerer manuel terapi (spinal manipulation, mobilisering, massage, trækkraft) og passive modaliteter (varme, TENS, træning og/eller ultralyd) reducerede nakkehandicap. Det skal dog bemærkes, at tidligere anmeldelser ikke var i stand til at drage nogen endelige konklusioner om effektiviteten af ​​TENS som en isoleret behandling for akut smerte 103 eller kronisk smerte 104 hos voksne, og heller ikke om effektiviteten af ​​varmeterapi.105,106

 

En sammenligning af anbefalingerne med 2 tidligere kiropraktiske retningslinjer 24,25 afslører, at en multimodal tilgang inklusive manuel terapi, rådgivning og motion fortsat er den overordnede anbefalede strategi for behandling af nakkesmerter. Imidlertid adskilte behandlingsmodaliteter inkluderet i anbefalet multimodal pleje i overensstemmelse med kvaliteten af ​​den evidens, der var tilgængelig på det tidspunkt. Retningslinjen fra 2010 om håndtering af WAD udviklede behandlingsanbefalinger baseret på evidens af lav kvalitet fra 8 tilgængelige RCT'er og 3 kohortestudier.25 Generelt er anbefalingerne for nylig og vedvarende WAD ens (henholdsvis multimodal pleje og superviseret træning og multidisciplinær pleje). . 2014-vejledningen om nakkesmerter24 udviklede 11 behandlingsanbefalinger fra 41 RCT'er. Den nuværende guideline udviklede 13 anbefalinger fra 26 lav risiko for bias RCT'er. I overensstemmelse med 2014-retningslinjen24 for nyligt opstået nakkesmerter foreslår de nuværende anbefalinger, at der tilbydes multimodal pleje, herunder mobilisering, rådgivning og øvelser. De nuværende retningslinjer foreslår også at tilbyde overvågede, graderede styrke- og stabilitetsøvelser. I lighed med 2014-retningslinjen for vedvarende nakkesmerter (grad I-II),24 foreslår de nuværende anbefalinger, at der tilbydes multimodal pleje bestående af manuel terapi (spinal manipulationsterapi eller mobilisering) og øvelser. Detaljer om specifikke træningsmodaliteter er nu givet, herunder forslag til superviserede og uovervågede øvelser, styrketræning og superviserede gruppeøvelser såsom træningsprogrammer på arbejdspladsen og superviseret yoga.

 

Uønskede hændelser

 

Denne retningslinje gennemgik ikke specifikt evidensen for bivirkninger fra behandlinger. Men i gennemgangen af ​​Wong et al.42 om manuel terapi og passive modaliteter, adresserede 22 af den lave risiko for bias RCT'er risikoen for skade fra konservativ pleje. De fleste bivirkninger var milde til moderate og forbigående (for det meste øget stivhed og smerte på behandlingsstedet, med en gennemsnitlig rate på ca. 30%). Ingen alvorlige neurovaskulære bivirkninger blev rapporteret. En anden gennemgang af publicerede RCT'er og prospektive kohortestudier bekræftede, at omkring halvdelen af ​​de personer, der behandles med manuel terapi, kan forvente mindre til moderate bivirkninger efter behandlingen, men at risikoen for større bivirkninger er lille.107 Sammenlægningen af ​​data fra RCT'er fra manuel terapi på forekomsten af ​​bivirkninger indikerede, at den relative risiko for mindre eller moderate bivirkninger var ens for manuel terapi og træningsbehandlinger og for falske/passive/kontrolinterventioner.

 

Der tilskyndes til et patientcentreret holistisk og kollaborativt syn på behovene hos patienten med smerte og funktionsnedsættelse. 108,109 Selvom kiropraktorer ikke er ansvarlige for farmakologisk behandling, bør de have tilstrækkelig viden om farmakologiske midler og deres bivirkninger. En kvalificeret RCT22 fandt, at hjemmeøvelser og råd var lige så effektive som medicin (acetaminophen, NSAID'er, muskelafslappende og opioidanalgetika) til at reducere smerter og handicap på kort sigt for patienter med akutte eller subakutte nakkesmerter grad I til II. Imidlertid var medicin forbundet med en højere risiko for bivirkninger. Af interesse tyder nyere beviser på, at acetaminophen ikke er effektiv til at håndtere lænderygsmerter,110,111, og effektiviteten af ​​langvarig opioidbehandling til forbedring af kronisk smerte og funktion er usikker.64 Imidlertid er en dosisafhængig risiko for alvorlige skader forbundet med langvarig brug af opioid (øget risiko for overdosis, opioidmisbrug og afhængighed, frakturer, myokardieinfarkt og brug af medicin til behandling af seksuel dysfunktion).64 Risikoen for utilsigtet opioidoverdosisskade ser ud til at være særlig vigtig i de første 2 uger efter initiering af langtidsvirkende midler.112,113

 

Anbefalinger

 

I. Interessenter

 

Valg af plejeudbyder. En række sundhedsudbydere (kiropraktorer, alment praktiserende læger, fysioterapeuter, registrerede massageterapeuter og osteopater) yder pleje til NAD'er og WAD'er. af terapier (f.eks. ordination af specifik træning) og baseret på individuelle patienters præferencer bør manipulation af cervikal rygsøjle som en del af multimodal pleje udføres af korrekt uddannede autoriserede fagfolk. 108,114

 

II. Udøvere

 

Anbefalinger for bedste praksis - Indledende vurdering og overvågning.

 

Denne vejledning omhandler specifikt behandlingen af ​​NAD og WAD grad I til III. Vigtigt er det, at vores panel understøtter følgende 5 anbefalinger om bedste praksis for patientpleje, der er skitseret i OPTIMa-retningslinjen27: Klinikere bør1 udelukke større strukturelle eller andre patologiske tilstande som årsag til nakkesmerter-associerede lidelser, før de klassificeres som grad I, II eller III2 ; vurdere prognostiske faktorer for forsinket bedring3; uddanne og berolige patienterne om den godartede og selvbegrænsede karakter af det typiske forløb af NAD grad I til III og vigtigheden af ​​at opretholde �aktivitet og bevægelse4; henvise patienter med forværrede symptomer og dem, der udvikler nye fysiske eller psykologiske symptomer til yderligere evaluering på et hvilket som helst tidspunkt under deres pleje; og5 revurdere patienten ved hvert besøg for at afgøre, om yderligere pleje er nødvendig, tilstanden forværres, eller patienten er kommet sig. Patienter, der rapporterer betydelig bedring, bør udskrives. Lignende anbefalinger blev formuleret af Neck Pain Task Force116 og i tidligere praktiserende vejledninger om håndtering af WAD og NAD af kiropraktorer.24,25

 

Fordele ved fysisk aktivitet og selvledelse. At uddanne patienter om fordelene ved at være fysisk aktive og deltage i deres pleje er blevet standarden for pleje internationalt. På trods af fordelene ved terapeutisk træning til håndtering af kroniske nakkesmerter og den stærke evidens, der favoriserer regelmæssig fysisk aktivitet for at reducere relaterede følgesygdomme, undlader plejepersonalet rutinemæssigt at ordinere disse til patienter. følger praksisretningslinjer og er ikke knyttet til graden af ​​patientsvækkelse.117 På patientsiden er overholdelse af foreskrevne træningsprogrammer ofte lav. 120

 

Fremme af fysisk aktivitet, herunder motion, er en førstelinjebehandling, der anses for vigtig i forebyggelsen og behandlingen af ​​muskuloskeletale smerter og dens relaterede følgesygdomme (f.eks. koronar hjertesygdom, type 2-diabetes og depression).123-126 For et mindretal. af patienter med kroniske rygsøjlesmerter, kliniker-leverede interventioner og farmakologiske behandlinger er passende; og i færre tilfælde kan tværfaglig smertebehandling eller operation være indiceret. 118

 

Mennesker med muskuloskeletale smerter vil ofte anlægge en inaktiv livsstil. Desværre er fysisk inaktivitet forbundet med vigtige negative helbredseffekter, herunder øget risiko for koronar hjertesygdom, type 2-diabetes og bryst- og tyktarmskræft og kortere forventet levetid generelt.127 Verdenssundhedsorganisationen128 gav klare retningslinjer for fysisk aktivitet for sundheden. for børn, voksne og ældre. Derudover tyder nyere forskning på, at WAD-patienter med høje niveauer af passive mestringsstrategier har langsommere smerte- og handicaprestitution.129 Selvledelsesstøttestrategier (SMS) rettet mod at øge fysisk aktivitet og aktive mestringsstrategier er nøglen til effektiv håndtering af rygmarvssmerter og relaterede følgesygdomme. 124,125,130-134 CCGI udviklede en teoribaseret videnoversættelsesintervention (KT) rettet mod identificerede barrierer for professionel adfærdsændring for at øge optagelsen af ​​SMS-strategier blandt canadiske kiropraktorer.135 Interviews af klinikere identificerede 9 teoretiske domæner som sandsynligt relevante (dvs. faktorer, der opfattes at påvirke brugen af ​​multimodal pleje til at håndtere uspecifikke nakkesmerter).135 Interventionen, der omfatter et webinar og et læringsmodul om Brief Action Planning, er en meget struktureret SMS-strategi, der tillader patientcentrerede mål136 og er ved at blive pilottestet blandt canadiske kiropraktorer (igangværende pilotforsøg).137 Plejeudbydere opfordres til at udføre periodiske kliniske revurderinger og til at overvåge patientens progression af selvledelsesstrategier, mens de modvirker afhængighed af passiv behandling.

 

 

 

 

III. Forskning

 

Samlet set er kvaliteten af ​​forskningen om konservativ håndtering af NAD'er og WAD'er fortsat lav, hvilket til dels forklarer, at kun svage anbefalinger kunne formuleres for klinisk praksis. Yderligere forbliver rapporteringen af ​​RCT'er suboptimal. 138 Tidligere anbefalinger til forbedring af forskningens kvalitet gælder stadig.24,25 Fremtidig forskning bør sigte mod at klarlægge rollen af ​​spinal manipulationsterapi alene eller som en del af multimodal pleje til håndtering af nylige nakkesmerter og have tilstrækkelig hyppighed og varighed af opfølgning. -op. For eksempel er et stort antal patientbesøg på akutmodtagelserne hvert år for akutte nakke- og armsmerter som følge af WAD'er.14,139 En lille RCT antydede, at manipulation af halshvirvelsøjlen er et rimeligt alternativ til intramuskulær NSAID til øjeblikkelig smertelindring hos disse patienter. 63 Den lille stikprøvestørrelse, sammenligning af en enkelt session med spinal manipulation med en NSAID-injektion og en 1-dags opfølgning var dog ikke repræsentative for klinisk praksis.

 

Få nylige tilstrækkeligt kontrollerede forskningsundersøgelser af høj kvalitet af kiropraktisk pleje til NAD'er er blevet offentliggjort. Derudover estimerede undersøgelser inkluderet i anmeldelserne ikke de maksimale terapeutiske fordele (dvs. den bedste dosis til behandling under evaluering). Veltilrettelagte kliniske forsøg med tilstrækkeligt antal deltagere, længerevarende behandlinger og opfølgningsperioder er nødvendige for at øge tilliden til anbefalingerne og for at fremme vores forståelse af effektiv og omkostningseffektiv konservativ pleje og spinal manipulation for behandling af patienter med NAD'er og WAD'er.

 

Formidling og implementeringsplan. Evidensbaseret praksis sigter mod at forbedre den kliniske beslutningstagning og patientbehandling.140,141 Når de følges, har CPG'er potentiale til at forbedre sundhedsresultater og effektiviteten af ​​sundhedsvæsenet.142-144 Der er imidlertid noteret lav overholdelse af CPG'er på tværs af sundhedsvæsenet sektorer145 og i håndteringen af ​​muskuloskeletale tilstande, herunder NAD'er og WAD'er.77,101,102 Sådanne huller bidrager til store geografiske variationer i brugen og kvaliteten af ​​sundhedsydelser. 146

 

Bestræbelser på at bygge bro over kløften mellem forskning og praksis har ført til en voksende interesse for KT.145,147 Videnoversættelse defineres som udveksling, syntese og etisk forsvarlig anvendelse af viden for at forbedre sundhed og levere mere effektive sundhedstjenester. 148 Videnoversættelse har til formål at bygge bro mellem forskning og praksis og forbedre patientresultater ved at fremme integration og udveksling af forskning og evidensbaseret viden i klinisk praksis.

 

Som forberedelse til implementering af retningslinjer overvejede vi guideline Implementation Planning Checklist 149 og tilgængelige strategier og understøttende evidens141,150 for at øge retningslinjernes optagelse. Selvom virkningerne af KT-interventioner har tendens til at være beskedne, er de sandsynligvis vigtige på et befolkningssundhedsniveau.37

 

For at øge bevidstheden opfordres kiropraktiske faglige organisationer til at informere deres medlemmer om nye CCGI-retningslinjer og værktøjer, der er let tilgængelige på vores hjemmeside (www. chiroguidelines.org). Rammen for retningslinjer for implementeringsværktøjer blev brugt til at tydeliggøre målene for værktøjerne; identificere slutbrugere og konteksten og rammerne, hvor værktøjer vil blive brugt; give instruktioner til brug; og beskrive metoder til at udvikle værktøjerne og relateret evidens og til at evaluere værktøjerne.151 Implementeringsværktøjer designet til at øge optagelsen af ​​retningslinjer omfatter praktiserende læger og patienters uddelinger (fig. 8, bilag 7); algoritmer (fig. 6 og 7), webinarer, videoer og læringsmoduler (www.cmcc. ca/CE); point-of-care tjeklister; and health status reminders.152-154 CCGI har etableret et netværk af opinionsledere på tværs af Canada (www.chiroguidelines.org). Baseret på succesrige bestræbelser på at implementere en WAD-retningslinje i Australien ved hjælp af opinionsledere blandt regulerede fysioterapeuter, kiropraktorer og osteopater 155 planlægger CCGI en række implementeringsundersøgelser blandt canadiske kiropraktorer.137 Vi vil også pilotere inden for kiropraktisk praksisbaserede forskningsnetværk. 156 Overvågning af retningslinjer for brug i kiropraktik er udfordrende, fordi brugen af ​​elektroniske sundhedsjournaler til rutinemæssigt at indsamle oplysninger om klinisk praksis ikke er almindelig i Canada, og dem, der bruger elektroniske sundhedsjournaler, indsamler ofte forskellige indikatorer. 157 Ikke desto mindre vil hyppigheden af ​​downloads (offentliggørelse af open access-retningslinjen på CCGI-webstedet) og antallet af registrerede deltagere og færdiggørelsen af ​​online undervisningsmateriale (webinar, video og læringsmodul) blive overvåget månedligt som proxy-mål for retningslinjeoptagelsen.

 

Retningslinjeopdatering

 

Metoderne til opdatering af retningslinjen vil være som følger: 1) Overvågning af ændringer i evidens, tilgængelige interventioner, betydning og værdi af resultater, tilgængelige ressourcer eller relevans af anbefalingerne for klinikere (begrænsede systematiske litteratursøgninger hvert år i 3-5 år og undersøgelse til eksperter på området årligt): 2) vurdering af behovet for opdatering (relevansen af ​​det nye bevis eller andre ændringer, type og omfang af opdateringen); og 3) at kommunikere processen, ressourcerne og tidslinjen til CCGI's Guideline Advisory Committee, som vil afgive en anbefaling til Guideline Steering Committee for at træffe en beslutning om at opdatere og planlægge processen.158-163

 

Styrker og begrænsninger

 

Mangler for denne retningslinje omfatter den lave mængde og kvalitet af understøttende beviser fundet under søgningerne. Det meste af nedgraderingen af ​​beviser, der understøtter resultaterne, skete på grund af unøjagtighed. Derudover omfattede vores opdaterede søgning af de offentliggjorte rapporter 2 databaser (Medline og Cochrane Central Register of Controlled Trials), men var begrænset til de engelske publicerede rapporter, som muligvis udelukkede nogle relevante undersøgelser. Dette er dog en usandsynlig kilde til bias.164,165 Kvalitative undersøgelser, der udforskede patienternes levede oplevelse, blev ikke inkluderet. Denne gennemgang kan således ikke kommentere, hvordan patienter værdsatte og oplevede deres eksponering for manuelle terapier eller passive fysiske modaliteter. Selvom sammensætningen af ​​retningslinjepanelet var forskelligartet med erfarne metodologer, ekspertklinikere og interessent- og patientrepræsentanter, var kun 1 medlem fra en anden sundhedsdisciplin (fysioterapeut). Omfanget af denne retningslinje fokuserede på udvalgte resultater såsom smerte og handicap, selvom inkluderede undersøgelser vurderede flere yderligere resultater.

 

Konklusion

 

Denne CPG afløser den originale (2005) og reviderede (2014) retningslinjer for nakkesmerter såvel som de piskesmældsrelaterede retningslinjer fra 2010, der er produceret af Canadian Chiropractic Association (CCA); Canadian Federation of Chiropractic Regulatory and Educational Accrediting Boards (CFCREAB).

 

Folk bør modtage pleje baseret på evidensbaserede terapeutiske muligheder. Baseret på patientpræferencer og tilgængelige ressourcer, kan en blandet multimodal tilgang, herunder manuel terapi og rådgivning om selvledelse og motion (overvåget/uden opsyn eller derhjemme) være en effektiv behandlingsstrategi for nyligt opstået og vedvarende NAD- og WAD-grad I til III. Fremskridt bør overvåges regelmæssigt for bevis for fordele, især på grundlag af smertelindring og reduktion af invaliditet.

 

Finansieringskilder og interessekonflikter

 

Midler leveret af Canadian Chiropractic Research Foundation. Finansieringsorganets synspunkter har ikke påvirket indholdet af vejledningen. Der blev ikke rapporteret nogen interessekonflikter for denne undersøgelse.

 

Ansvarsfraskrivelse

 

De evidensbaserede praksisretningslinjer udgivet af CCGI omfatter anbefalinger, der har til formål at optimere patientbehandlingen, som er baseret på en systematisk gennemgang af evidens og en vurdering af fordele og skader ved alternative behandlingsmuligheder.21 Retningslinjer har til formål at informere klinisk beslutningstagning, er ikke præskriptiv karakter, og erstatter ikke professionel kiropraktisk pleje eller rådgivning, som altid bør søges for enhver specifik tilstand. Ydermere er retningslinjerne muligvis ikke fuldstændige eller nøjagtige, fordi nye undersøgelser, der er blevet offentliggjort for sent i processen med udvikling af retningslinjer eller efter offentliggørelse, ikke er inkorporeret i nogen bestemt retningslinje, før den udbredes. CCGI og dets arbejdsgruppemedlemmer, eksekutivkomité og interessenter (�CCGI-parterne�) fraskriver sig ethvert ansvar for nøjagtigheden eller fuldstændigheden af ​​en retningslinje og fraskriver sig alle garantier, udtrykte eller underforståede. Retningslinjebrugere opfordres til at søge nyere oplysninger, der kan påvirke de diagnostiske og/eller behandlingsanbefalinger, der er indeholdt i en retningslinje. CCGI-parterne fraskriver sig yderligere ethvert ansvar for nogen som helst skade (herunder, uden begrænsning, direkte, indirekte, tilfældige, straf- eller følgeskader), der opstår som følge af brugen, manglende evne til at bruge eller resultaterne af brugen af ​​en retningslinje, eventuelle referencer brugt i en retningslinje eller materialer, information eller procedurer indeholdt i en guideline, baseret på enhver juridisk teori overhovedet, og uanset om der var rådgivning om muligheden for sådanne skader.

 

Gennem en omfattende og systematisk litteraturgennemgang inkorporerer CCGI evidensbaserede CPG'er data fra den eksisterende peer-reviewede litteratur. Denne litteratur opfylder de forudspecificerede inklusionskriterier for det kliniske forskningsspørgsmål, som CCGI på udgivelsestidspunktet anser for at være den bedste tilgængelige evidens til generelle kliniske informationsformål. Disse beviser er af varierende kvalitet fra originale undersøgelser af varierende metodisk strenghed. CCGI anbefaler, at præstationsmål til kvalitetsforbedring, præstationsbaseret refusion og offentlig rapportering bør baseres på strengt udviklede retningslinjer.

 

Bidrag til bidragsoplysninger

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

 

Praktiske anvendelser

 

• En multimodal tilgang, herunder manuel terapi, rådgivning om selvledelse og træning, kan være en effektiv behandlingsstrategi for nyligt opståede og vedvarende nakkesmerter og piskesmældsrelaterede lidelser.

 

Anerkendelser

 

Vi takker følgende personer for deres bidrag til dette papir: Dr. John Riva, DC, observatør; Heather Owens, forskningskoordinator, korrekturlæsning; Cameron McAlpine (direktør for kommunikation og marketing, Ontario Chiropractic Association), for hjælp til at udarbejde ledsagedokumentet beregnet til patienter med NAD; medlemmer af guideline-panelet, som tjente i Delphi-konsensuspanelet, som gjorde dette projekt muligt ved generøst at donere deres ekspertise og kliniske dømmekraft.

 

Bilag og andre oplysninger

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

 

Som konklusion kan piskesmæld-associerede lidelser forårsage skade på de komplekse strukturer af halshvirvelsøjlen eller nakken, fordi den blotte kraft af et slag kan udvide det bløde væv ud over deres naturlige bevægelsesområde. Mange sundhedspersonale kan sikkert og effektivt behandle piskesmæld samt andre bilulykkesskader. Resultaterne af artiklen ovenfor viser, at en multimodal tilgang, herunder manuel terapi, rådgivning om selvledelse og træning, kan være en effektiv behandlingsstrategi for både nyligt opståede og vedvarende nakkesmerter forårsaget af piskesmældsrelaterede lidelser.�Information refereret fra National Center for Bioteknologisk Information (NCBI). Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik samt til rygmarvsskader og -tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900 .

 

Kurateret af Dr. Alex Jimenez

 

 

Yderligere emner: Rygsmerter

 

Ifølge statistikker vil ca. 80% af befolkningen opleve symptomer på rygsmerter mindst én gang i deres levetid. Rygsmerte er en almindelig klage, der kan skyldes forskellige skader og / eller forhold. Ofte kan den naturlige degeneration af rygsøjlen med alderen forårsage rygsmerter. Herniated discs opstår, når det bløde gel-lignende center på en intervertebral skive skubber gennem en tåre i den omgivende, ydre ring i brusk, komprimerer og irriterer nervens rødder. Diskbrusninger forekommer oftest langs lænderyggen eller lændehvirvelsøjlen, men de kan også forekomme langs halshinden eller halsen. Forstyrrelsen af ​​nerverne i den lave ryg på grund af skade og / eller forværret tilstand kan føre til symptomer på ischias.

 

EKSTRA VIGTIG TEMNE:�Behandling af nakkesmerter El Paso, TX kiropraktor

 

 

Flere emner: Ekstra Ekstra: El Paso, Tx | Atleter