Alle oplever smerte fra tid til anden. Smerter er en fysisk følelse af ubehag forårsaget af skade eller sygdom. Når du for eksempel trækker i en muskel eller skærer i fingeren, sendes der et signal gennem nerverødderne til hjernen, der signalerer dig, at der er noget galt i kroppen. Smerter kan være forskellige for alle, og der er flere måder at føle og beskrive smerte på. Efter en skade eller sygdom heler, vil smerten aftage, men hvad sker der, hvis smerten fortsætter, selv efter du er helet?

Kroniske smerter defineres ofte som enhver smerte, der varer mere end 12 uger. Kroniske smerter kan variere fra milde til svære, og det kan være resultatet af tidligere skader eller operationer, migræne og hovedpine, gigt, nerveskader, infektion og fibromyalgi. Kroniske smerter kan påvirke en persons følelsesmæssige og mentale disposition, hvilket gør det sværere at lindre symptomerne. Forskningsundersøgelser har vist, at psykologiske indgreb kan hjælpe den kroniske smertegenvindingsproces. Adskillige sundhedsprofessionelle, som en læge i kiropraktik, kan yde kiropraktisk pleje sammen med psykologiske interventioner for at hjælpe med at genoprette deres patienters generelle sundhed og velvære. Formålet med den følgende artikel er at demonstrere rollen af ​​psykologiske indgreb i behandlingen af ​​patienter med kroniske smerter, herunder hovedpine og rygsmerter.

Psykologiske interventioners rolle i behandlingen af ​​patienter med kroniske smerter

Abstrakt

Kronisk smerte kan bedst forstås ud fra et biopsykosocialt perspektiv, hvorigennem smerte ses som en kompleks, mangefacetteret oplevelse, der opstår fra det dynamiske samspil mellem en patients fysiologiske tilstand, tanker, følelser, adfærd og sociokulturelle påvirkninger. Et biopsykosocialt perspektiv fokuserer på at se kroniske smerter som en sygdom snarere end sygdom, og dermed anerkende, at det er en subjektiv oplevelse, og at behandlingstilgange er rettet mod håndtering, snarere end helbredelse, af kroniske smerter. Nuværende psykologiske tilgange til håndtering af kroniske smerter omfatter interventioner, der sigter mod at opnå øget selvledelse, adfærdsændringer og kognitive ændringer i stedet for direkte at eliminere smertestedet. Fordelene ved at inkludere psykologiske behandlinger i multidisciplinære tilgange til håndtering af kroniske smerter omfatter, men er ikke begrænset til, øget selvstyring af smerte, forbedrede smertehåndteringsressourcer, reduceret smerterelateret handicap og reduceret følelsesmæssig nød � forbedringer, der opnås via en række effektive selvregulerende, adfærdsmæssige og kognitive teknikker. Gennem implementering af disse ændringer kan psykologer effektivt hjælpe patienter til at føle sig mere i kontrol over deres smertekontrol og sætte dem i stand til at leve et så normalt liv som muligt på trods af smerte. Ydermere styrker og sætter de færdigheder, der læres gennem psykologiske interventioner, patienterne i stand til at blive aktive deltagere i håndteringen af ​​deres sygdom og indgyder værdifulde færdigheder, som patienterne kan anvende gennem hele deres liv.

nøgleord: kronisk smertebehandling, psykologi, multidisciplinær smertebehandling, kognitiv adfærdsterapi mod smerter

Dr. Alex Jimenez's Insight

Kronisk smerte har tidligere været fast besluttet på at påvirke det psykologiske helbred hos dem med vedvarende symptomer, og i sidste ende ændre deres generelle mentale og følelsesmæssige disposition. Derudover kan patienter med overlappende tilstande, herunder stress, angst og depression, gøre behandlingen til en udfordring. Rollen af ​​kiropraktisk pleje er at genoprette samt vedligeholde og forbedre den oprindelige justering af rygsøjlen gennem brug af spinal justeringer og manuelle manipulationer. Kiropraktisk pleje giver kroppen mulighed for naturligt at helbrede sig selv uden behov for medicin/medicin og kirurgiske indgreb, selvom disse kan henvises til af en kiropraktor, hvis det er nødvendigt. Men kiropraktisk pleje fokuserer på kroppen som helhed, snarere end på en enkelt skade og/eller tilstand og dens symptomer. Rygmarvsjusteringer og manuelle manipulationer, blandt andre behandlingsmetoder og teknikker, der almindeligvis anvendes af en kiropraktor, kræver bevidsthed om patientens mentale og følelsesmæssige disposition for effektivt at give dem et generelt helbred og velvære. Patienter, der besøger min klinik med følelsesmæssig nød på grund af deres kroniske smerter, er ofte mere modtagelige for at opleve psykiske problemer som følge heraf. Derfor kan kiropraktisk behandling være en grundlæggende psykologisk intervention til kronisk smertebehandling, sammen med dem, der er vist nedenfor.

Introduktion

Smerte er en allestedsnærværende menneskelig oplevelse. Det anslås, at cirka 20%–35% af voksne oplever kroniske smerter.[1,2] National Institute of Nursing Research rapporterer, at smerte påvirker flere amerikanere end diabetes, hjertesygdomme og kræft tilsammen.[3] Smerter er blevet nævnt som den primære grund til at søge lægehjælp i USA.[4] Desuden er smertestillende medicin den næstmest almindeligt ordinerede medicin på lægers kontorer og skadestuer.[5] For yderligere at styrke vigtigheden af ​​tilstrækkelig vurdering af smerte, udstedte Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations et mandat, der krævede, at smerte vurderes som det femte vitale tegn under lægebesøg.[6]

International Association for the Study of Pain (IASP) definerer smerte som en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse forbundet med faktisk eller potentiel vævsskade eller beskrevet i form af en sådan skade .[7] IASP's definition fremhæver smertens multidimensionelle og subjektive natur, en kompleks oplevelse, der er unik for hvert individ. Kronisk smerte adskilles typisk fra akut smerte baseret på dens kroniske eller persistens, dens fysiologiske vedligeholdelsesmekanismer og/eller dens skadelige indvirkning på et individs liv. Generelt er det accepteret, at smerter, der varer ved ud over den forventede periode for vævsheling efter en skade eller operation, betragtes som kronisk smerte. Den specifikke tidsramme, der udgør en forventet helingsperiode, er imidlertid variabel og ofte vanskelig at fastslå. For at lette klassificeringen foreslår visse retningslinjer, at smerter, der varer ved ud over et tidsrum på 3-6 måneder, betragtes som kroniske smerter.[7] Ikke desto mindre er klassificering af smerte udelukkende baseret på varighed et strengt praktisk og i nogle tilfælde vilkårligt kriterium. Mere almindeligt overvejes yderligere faktorer såsom ætiologi, smerteintensitet og påvirkning sammen med varigheden, når kronisk smerte klassificeres. En alternativ måde at karakterisere kronisk smerte på har været baseret på dens fysiologiske vedligeholdelsesmekanisme; det vil sige smerte, der menes at opstå som følge af perifer og central reorganisering. Almindelige kroniske smertetilstande omfatter muskuloskeletale lidelser, neuropatiske smertetilstande, hovedpine, kræftsmerter og viscerale smerter. Mere generelt kan smertetilstande primært være nociceptive (frembringer mekanisk eller kemisk smerte), neuropatiske (som følge af nerveskade) eller centrale (som følge af dysfunktion i neuronerne i centralnervesystemet).[8]

Desværre er smerteoplevelsen ofte præget af unødig fysisk, psykisk, social og økonomisk lidelse. Kroniske smerter er blevet anerkendt som den førende årsag til langvarig handicap i den amerikanske befolkning i den arbejdsdygtige alder.[9] Fordi kronisk smerte påvirker individet på flere områder af hans/hendes eksistens, udgør det også en enorm økonomisk byrde for vores samfund. De kombinerede direkte og indirekte omkostninger ved smerte er blevet anslået til at variere fra $125 milliarder til $215 milliarder årligt.[10,11] De udbredte implikationer af kronisk smerte omfatter øgede rapporter om følelsesmæssig nød (f.eks. depression, angst og frustration), øgede rater af smerterelateret funktionsnedsættelse, smerterelaterede ændringer i kognition og nedsat livskvalitet. Således kan kronisk smerte bedst forstås ud fra et biopsykosocialt perspektiv, hvorigennem smerte ses som en kompleks, mangefacetteret oplevelse, der opstår fra det dynamiske samspil mellem en patients fysiologiske tilstand, tanker, følelser, adfærd og sociokulturelle påvirkninger.

Pain Management

I betragtning af den udbredte udbredelse af smerte og dens multidimensionelle natur, vil en ideel smertebehandlingsplan være omfattende, integrerende og tværfaglig. Nuværende tilgange til behandling af kroniske smerter har i stigende grad overskredet den reduktionistiske og strengt kirurgiske, fysiske eller farmakologiske tilgang til behandling. Nuværende tilgange anerkender værdien af ​​en multidisciplinær behandlingsramme, der ikke kun retter sig mod nociceptive aspekter af smerte, men også kognitivt-evaluerende og motiverende-affektive aspekter sammen med lige så ubehagelige og påvirkende følgesygdomme. Den tværfaglige behandling af kroniske smerter omfatter typisk multimodale behandlinger såsom kombinationer af analgetika, fysioterapi, adfærdsterapi og psykologisk terapi. Den multimodale tilgang adresserer mere fyldestgørende og omfattende smertebehandling på molekylært, adfærdsmæssigt, kognitivt-affektivt og funktionelt niveau. Disse tilgange har vist sig at føre til overlegne og langvarige subjektive og objektive resultater, herunder smerterapporter, humør, genoprettelse af daglig funktion, arbejdsstatus og medicin eller sundhedspleje; multimodale tilgange har også vist sig at være mere omkostningseffektive end unimodale tilgange.[12,13] Fokus i denne gennemgang vil specifikt være på at belyse fordelene ved psykologi i håndteringen af ​​kronisk smerte.

Patienter vil typisk indledningsvis henvende sig til en læges kontor i jagten på en kur eller behandling for deres lidelse/akutte smerte. For mange patienter, afhængigt af ætiologien og patologien af ​​deres smerte sammen med biopsykosociale påvirkninger af smerteoplevelsen, vil akut smerte forsvinde med tiden, eller efter behandlinger, der sigter mod at målrette den formodede årsag til smerte eller dens overførsel. Ikke desto mindre vil nogle patienter ikke opnå opløsning af deres smerter på trods af adskillige medicinske og komplementære indgreb og vil gå over fra en akut smertetilstand til en tilstand af kronisk, uhåndterlig smerte. For eksempel har forskning vist, at cirka 30 % af de patienter, der henvender sig til deres primærlæge for klager relateret til akutte rygsmerter, vil fortsætte med at opleve smerter og, for mange andre, alvorlige aktivitetsbegrænsninger og lidelse 12 måneder senere.[14] Efterhånden som smerte og dens konsekvenser fortsætter med at udvikle sig og manifestere sig i forskellige aspekter af livet, kan kronisk smerte primært blive et biopsykosocialt problem, hvorved adskillige biopsykosociale aspekter kan tjene til at fastholde og vedligeholde smerte, og dermed fortsætte med at påvirke det berørte individs liv negativt. Det er på dette tidspunkt, at det oprindelige behandlingsregime kan variere til at omfatte andre terapeutiske komponenter, herunder psykologiske tilgange til smertebehandling.

Psykologiske tilgange til håndtering af kroniske smerter vandt oprindeligt popularitet i slutningen af ​​1960'erne med fremkomsten af ​​Melzack og Walls gate-control theory of pain [15] og den efterfølgende neuromatrix teori om smerte .[16] Kort fortalt hævder disse teorier, at psykosociale og fysiologiske processer interagerer for at påvirke perception, transmission og evaluering af smerte, og anerkender indflydelsen af ​​disse processer som vedligeholdelsesfaktorer involveret i tilstande af kronisk eller langvarig smerte. Disse teorier tjente nemlig som integrerede katalysatorer for at indlede forandring i den dominerende og unimodale tilgang til behandling af smerte, som er stærkt domineret af strengt biologiske perspektiver. Både klinikere og patienter fik en stigende anerkendelse og påskønnelse for kompleksiteten af ​​smertebehandling og vedligeholdelse; følgelig blev accepten af ​​og præferencen for multidimensionelle konceptualiseringer af smerte etableret. I øjeblikket er den biopsykosociale smertemodel måske den mest accepterede heuristiske tilgang til at forstå smerte.[17] Et biopsykosocialt perspektiv fokuserer på at se kronisk smerte som en sygdom snarere end sygdom, og dermed anerkende, at det er en subjektiv oplevelse, og at behandlingstilgange er rettet mod behandling, snarere end helbredelse, af kronisk smerte.[17] Efterhånden som nytten af ​​en bredere og mere omfattende tilgang til håndtering af kroniske smerter er blevet tydelig, har psykologisk baserede interventioner været vidne til en bemærkelsesværdig stigning i popularitet og anerkendelse som supplerende behandlinger. De typer af psykologiske interventioner, der anvendes som en del af et multidisciplinært smertebehandlingsprogram, varierer afhængigt af terapeutens orientering, smerteætiologi og patientkarakteristika. Ligeledes har forskning i effektiviteten af ​​psykologisk baserede interventioner for kroniske smerter vist variable, omend lovende, resultater på undersøgte nøglevariabler. Denne oversigt vil kort beskrive ofte anvendte psykologisk baserede behandlingsmuligheder og deres respektive effektivitet på nøgleresultater.

Nuværende psykologiske tilgange til håndtering af kroniske smerter omfatter interventioner, der sigter mod at opnå øget selvledelse, adfærdsændringer og kognitive ændringer i stedet for direkte at eliminere smertestedet. Som sådan retter de sig mod de ofte oversete adfærdsmæssige, følelsesmæssige og kognitive komponenter af kronisk smerte og faktorer, der bidrager til dens vedligeholdelse. Oplyst af rammerne tilbudt af Hoffman et al[18] og Kerns et al[19] gennemgås følgende hyppigt anvendte psykologisk baserede behandlingsdomæner: psykofysiologiske teknikker, adfærdsmæssige tilgange til behandling, kognitiv adfærdsterapi og acceptbaserede interventioner.

Psykofysiologiske teknikker

Biofeedback

Biofeedback er en læringsteknik, hvorigennem patienter lærer at fortolke feedback (i form af fysiologiske data) vedrørende visse fysiologiske funktioner. For eksempel kan en patient bruge biofeedback-udstyr til at lære at genkende spændingsområder i deres krop og efterfølgende lære at slappe af disse områder for at reducere muskelspændinger. Feedback leveres af en række måleinstrumenter, der kan give information om hjernens elektriske aktivitet, blodtryk, blodgennemstrømning, muskeltonus, elektrodermal aktivitet, hjertefrekvens og hudtemperatur, blandt andre fysiologiske funktioner på en hurtig måde. Målet med biofeedback-tilgange er, at patienten lærer at igangsætte fysiologiske selvregulerende processer ved at opnå frivillig kontrol over visse fysiologiske reaktioner for i sidste ende at øge den fysiologiske fleksibilitet gennem større bevidsthed og specifik træning. En patient vil således bruge specifikke selvregulerende færdigheder i et forsøg på at reducere en uønsket hændelse (f.eks. smerte) eller utilpassede fysiologiske reaktioner på en uønsket hændelse (f.eks. stressreaktion). Mange psykologer er uddannet i biofeedback-teknikker og yder disse tjenester som en del af terapien. Biofeedback er blevet udpeget som en effektiv behandling af smerter forbundet med hovedpine og temporomandibulære lidelser (TMD).[20] En meta-analyse af 55 undersøgelser afslørede, at biofeedback-interventioner (inklusive forskellige biofeedback-modaliteter) gav betydelige forbedringer med hensyn til hyppigheden af ​​migræneanfald og opfattelsen af ​​hovedpinehåndteringens selveffektivitet sammenlignet med kontroltilstande.[21] Undersøgelser har givet empirisk støtte til biofeedback til TMD, omend der er fundet mere robuste forbedringer med hensyn til smerte og smerterelateret funktionsnedsættelse for protokoller, der kombinerer biofeedback med kognitiv adfærdstræning under den antagelse, at en kombineret behandlingstilgang mere omfattende adresserer spektret af biopsykosociale problemer, der kan opstå som følge af TMD.[22]

Adfærdsmæssige tilgange

Afspændingstræning

Det er generelt accepteret, at stress er en nøglefaktor, der er involveret i forværring og vedligeholdelse af kroniske smerter.[16,23] Stress kan overvejende være af miljømæssig, fysisk eller psykologisk/emotionel basis, selvom disse mekanismer typisk er indviklet sammenflettet. Fokus for afspændingstræning er at reducere spændingsniveauer (fysiske og mentale) gennem aktivering af det parasympatiske nervesystem og gennem opnåelse af større bevidsthed om fysiologiske og psykologiske tilstande, for derved at opnå smertereduktion og øget kontrol over smerte. Patienter kan læres adskillige afspændingsteknikker og praktisere dem individuelt eller i forbindelse med hinanden, såvel som adjuvanskomponenter til andre adfærdsmæssige og kognitive smertebehandlingsteknikker. Det følgende er korte beskrivelser af afspændingsteknikker, der almindeligvis undervises af psykologer med speciale i behandling af kroniske smerter.

Diafragmatisk vejrtrækning. Diafragmatisk vejrtrækning er en grundlæggende afspændingsteknik, hvor patienter instrueres i at bruge musklerne i deres mellemgulv i modsætning til musklerne i deres bryst til at deltage i dybe vejrtrækningsøvelser. Vejrtrækning ved at trække mellemgulvet sammen gør det muligt for lungerne at udvide sig ned (mærket ved udvidelse af maven under indånding) og dermed øge iltindtaget.[24]

Progressiv muskelafspænding (PMR). PMR er karakteriseret ved at deltage i en kombination af muskelspændinger og afspændingsøvelser af specifikke muskler eller muskelgrupper i hele kroppen.[25] Patienten bliver typisk instrueret i at deltage i spændings-/afspændingsøvelserne på en sekventiel måde, indtil alle områder af kroppen er blevet behandlet.

Autogen træning (AT). AT er en selvregulerende afspændingsteknik, hvor en patient gentager en sætning i forbindelse med visualisering for at fremkalde en tilstand af afslapning.[26,27] Denne metode kombinerer passiv koncentration, visualisering og dyb vejrtrækningsteknikker.

Visualisering/Guidet billedsprog. Denne teknik tilskynder patienter til at bruge alle deres sanser til at forestille sig et levende, fredfyldt og sikkert miljø for at opnå en følelse af afslapning og distraktion fra deres smerte og smerterelaterede tanker og fornemmelser.[27]

Samlet set har afspændingsteknikker generelt vist sig at være gavnlige i behandlingen af ​​en række forskellige typer af akutte og kroniske smertetilstande såvel som i behandlingen af ​​vigtige smertefølger (f.eks. sundhedsrelateret livskvalitet).[28�31 ] Afspændingsteknikker praktiseres sædvanligvis i forbindelse med andre smertebehandlingsmodaliteter, og der er betydelig overlapning i de formodede mekanismer af afspænding og biofeedback, for eksempel.

Operant adfærdsterapi

Operant adfærdsterapi for kroniske smerter er styret af de originale operante konditioneringsprincipper foreslået af Skinner[32] og forfinet af Fordyce[33] til at være anvendelige til smertebehandling. Hovedprincipperne i den operante konditioneringsmodel, som den relaterer til smerte, hævder, at smerteadfærd i sidste ende kan udvikle sig til og vedligeholdes som kroniske smertemanifestationer som et resultat af positiv eller negativ forstærkning af en given smerteadfærd samt straf af mere adaptiv, ikke -smerteadfærd. Hvis forstærkning og de deraf følgende konsekvenser forekommer med tilstrækkelig hyppighed, kan de tjene til at betinge adfærden og dermed øge sandsynligheden for at gentage adfærden i fremtiden. Derfor opstår betinget adfærd som et produkt af indlæring af konsekvenserne (faktiske eller forventede) af at engagere sig i den givne adfærd. Et eksempel på en betinget adfærd er fortsat brug af medicin � en adfærd, der er et resultat af at lære gennem gentagne associationer, at indtagelse af medicin efterfølges af fjernelse af en aversiv fornemmelse (smerte). Ligeledes kan smerteadfærd (f.eks. verbale udtryk for smerte, lave aktivitetsniveauer) blive betinget adfærd, der tjener til at fastholde kronisk smerte og dens følgetilstande. Behandlinger, der er styret af operante adfærdsprincipper, har til formål at udrydde maladaptiv smerteadfærd gennem de samme læringsprincipper, som disse kan være etableret af. Generelt omfatter behandlingskomponenter af operant adfærdsterapi graderet aktivering, tidsafhængige medicinskemaer og brug af forstærkningsprincipper for at øge brøndadfærd og mindske maladaptiv smerteadfærd.

Graderet aktivering. Psykologer kan implementere graduerede aktivitetsprogrammer for patienter med kroniske smerter, som har reduceret deres aktivitetsniveau markant (øget sandsynlighed for fysisk dekonditionering) og efterfølgende oplever høje niveauer af smerte ved at deltage i aktivitet. Patienter instrueres i sikkert at bryde cyklussen af ​​inaktivitet og dekonditionering ved at engagere sig i aktivitet på en kontrolleret og tidsbegrænset måde. På denne måde kan patienter gradvist øge varigheden af ​​tid og aktivitetsintensitet for at forbedre funktionen. Psykologer kan overvåge fremskridt og give passende forstærkning til compliance, korrektion af fejlopfattelser eller fejlfortolkninger af smerte som følge af aktivitet, hvor det er relevant, og problemløsningsbarrierer for overholdelse. Denne tilgang er ofte indlejret i kognitiv adfærdsmæssige smertebehandlingsbehandlinger.

Tidsbetingede medicinskemaer. En psykolog kan være en vigtig supplerende sundhedsudbyder til at overvåge håndteringen af ​​smertestillende medicin. Psykologer har i nogle tilfælde mulighed for hyppigere og dybdegående kontakt med patienter end læger og kan dermed fungere som værdifulde samarbejdspartnere for en integreret multidisciplinær behandlingstilgang. Psykologer kan indføre tidsafhængige medicinskemaer for at reducere sandsynligheden for afhængighed af smertestillende medicin for at opnå tilstrækkelig kontrol over smerte. Desuden er psykologer godt rustet til at engagere patienter i vigtige samtaler om vigtigheden af ​​korrekt overholdelse af medicin og medicinske anbefalinger og problemløsning af opfattede barrierer for sikker adherens.

Frygt-undgåelse. Frygt-undgåelsesmodellen for kronisk smerte er en heuristik, der oftest anvendes i forbindelse med kroniske lændesmerter (LBP).[34] Denne model trækker i vid udstrækning fra de operante adfærdsprincipper beskrevet tidligere. I bund og grund hævder frygtundgåelsesmodellen, at når akutte smertetilstande gentagne gange misfortolkes som faresignaler eller tegn på alvorlig skade, kan patienter være i risiko for at engagere sig i frygtdrevet undgåelsesadfærd og erkendelser, der yderligere forstærker troen på, at smerte er en faresignal og fastholde fysisk dekonditionering. Efterhånden som cyklussen fortsætter, kan undgåelse generalisere til bredere typer aktivitet og resultere i overvågenhed af fysiske fornemmelser karakteriseret ved misinformerede katastrofale fortolkninger af fysiske fornemmelser. Forskning har vist, at en høj grad af smertekatastrofer er forbundet med vedligeholdelse af cyklussen.[35] Behandlinger rettet mod at bryde frygt-undgåelses-cyklussen anvender systematisk gradueret eksponering for frygtede aktiviteter for at afkræfte de frygtede, ofte katastrofale, konsekvenser af at deltage i aktiviteter. Graderet eksponering suppleres typisk med psykoedukation om smerte og kognitive omstruktureringselementer, der retter sig mod maladaptive erkendelser og forventninger om aktivitet og smerte. Psykologer er i en fremragende position til at udføre disse typer af interventioner, der tæt efterligner eksponeringsbehandlinger, der traditionelt anvendes til behandling af nogle angstlidelser.

Selvom specifikke graderede eksponeringsbehandlinger har vist sig at være effektive til behandling af komplekst regionalt smertesyndrom type I (CRPS-1)[36] og LBP[37] i enkelt-case designs, er et randomiseret kontrolleret forsøg i større skala, der sammenligner systematisk graderet eksponeringsbehandling kombineret med multidisciplinær smerteprogrambehandling med multidisciplinær smerteprogrambehandling alene og med en ventelistekontrolgruppe fandt, at de to aktive behandlinger resulterede i signifikante forbedringer af resultatmål for smerteintensitet, frygt for bevægelse/skade, smerte-self-efficacy, depression og aktivitetsniveau.[38] Resultater fra dette forsøg tyder på, at begge interventioner var forbundet med betydelig behandlingseffektivitet, således at den graderede eksponeringsbehandling ikke så ud til at resultere i yderligere behandlingsgevinster.[38] En advarende bemærkning i fortolkningen af ​​disse resultater fremhæver, at det randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) omfattede en række kroniske smertetilstande, der strakte sig ud over LBP og CRPS-1 og ikke udelukkende omfattede patienter med høje niveauer af smerterelateret frygt; interventionerne blev også leveret i gruppeformater frem for individuelle formater. Selvom in vivo eksponeringsbehandlinger er overlegne til at reducere smertekatastrofer og opfattelser af skadelige aktiviteter, synes eksponeringsbehandlinger at være lige så effektive som graduerede aktivitetsinterventioner til at forbedre funktionsnedsættelse og hovedklager.[39] Et andet klinisk forsøg sammenlignede effektiviteten af ​​behandlingsbaseret klassifikation (TBC) fysioterapi alene med TBC forstærket med graderet aktivitet eller graderet eksponering for patienter med akut og subakut LBP.[40] Resultater afslørede, at der ikke var forskelle i 4-ugers og 6-måneders resultater for reduktion af handicap, smerteintensitet, smertekatastrofer og fysisk svækkelse blandt behandlingsgrupperne, selvom graderet eksponering og TBC gav større reduktioner i frygt-undgåelse overbevisninger efter 6 måneder .[40] Resultater fra dette kliniske forsøg tyder på, at forstærkning af TBC med graderet aktivitet eller graderet eksponering ikke fører til forbedrede resultater med hensyn til foranstaltninger forbundet med udviklingen af ​​kronisk LBP ud over forbedringer opnået med TBC alene.[40]

Kognitiv-adfærdsmæssige tilgange

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) interventioner til kronisk smerte anvender psykologiske principper til at bevirke adaptive ændringer i patientens adfærd, kognitioner eller evalueringer og følelser. Disse interventioner består generelt af grundlæggende psykoedukation om smerte og patientens særlige smertesyndrom, adskillige adfærdskomponenter, træning i mestringsfærdigheder, problemløsningstilgange og en kognitiv omstruktureringskomponent, selvom de nøjagtige behandlingskomponenter varierer afhængigt af klinikeren. Adfærdskomponenter kan omfatte en række af afspændingsfærdigheder (som gennemgået i afsnittet om adfærdsmæssige tilgange), aktivitetstimuleringsinstruktioner/graderet aktivering, adfærdsaktiveringsstrategier og fremme af genoptagelse af fysisk aktivitet, hvis der er en betydelig historie med aktivitetsforgåelse og efterfølgende dekonditionering. Det primære formål med træning i mestringsfærdigheder er at identificere aktuelle maladaptive mestringsstrategier (f.eks. katastrofalisering, undgåelse), som patienten engagerer sig i sammen med deres brug af adaptive mestringsstrategier (f.eks. brug af positive selvudsagn, social støtte). Som en advarselsnote varierer graden, i hvilken en strategi er adaptiv eller utilpasset, og den opfattede effektivitet af bestemte mestringsstrategier fra individ til individ.[41] Gennem hele behandlingen finpudses problemløsningsteknikker for at hjælpe patienter i deres efterlevelsesbestræbelser og for at hjælpe dem med at øge deres selveffektivitet. Kognitiv omstrukturering indebærer anerkendelse af aktuelle maladaptive kognitioner, som patienten engagerer sig i, udfordring af de identificerede negative kognitioner og omformulering af tanker for at generere afbalancerede, adaptive alternative tanker. Gennem kognitive omstruktureringsøvelser bliver patienter i stigende grad dygtige til at erkende, hvordan deres følelser, erkendelser og fortolkninger modulerer deres smerte i positive og negative retninger. Som et resultat heraf antages det, at patienterne vil opnå en større opfattelse af kontrol over deres smerte, være bedre i stand til at håndtere deres adfærd og tanker, når de relaterer til smerte, og være i stand til mere adaptivt at vurdere den betydning, de tilskriver deres smerte. . Yderligere komponenter, der nogle gange indgår i en CBT-intervention, omfatter træning i sociale færdigheder, kommunikationstræning og bredere tilgange til stresshåndtering. Via en smerteorienteret CBT-intervention profiterer mange patienter af forbedringer med hensyn til deres følelsesmæssige og funktionelle velbefindende og i sidste ende deres globale opfattede sundhedsrelaterede livskvalitet.

CBT-interventioner leveres i et støttende og empatisk miljø, der stræber efter at forstå patientens smerte fra et biopsykosocialt perspektiv og på en integreret måde. Terapeuter ser deres rolle som �lærere� eller �coaches�, og budskabet, der kommunikeres til patienterne, er at lære at håndtere deres smerte bedre og forbedre deres daglige funktion og livskvalitet i modsætning til at sigte mod at helbrede eller udrydde smerten. Det overordnede mål er at øge patienternes forståelse af deres smerte og deres indsats for at håndtere smerte og dens følgesygdomme på en sikker og adaptiv måde; Derfor er det at lære patienter at overvåge deres adfærd, tanker og følelser en integreret del af terapien og en nyttig strategi til at øge selveffektiviteten. Derudover bestræber terapeuten sig på at skabe et optimistisk, realistisk og opmuntrende miljø, hvor patienten kan blive stadig dygtigere til at genkende og lære af deres succeser og lære af og forbedre mislykkede forsøg. På denne måde arbejder terapeuter og patienter sammen om at identificere patientens succeser, barrierer for overholdelse og at udvikle planer for vedligeholdelse og tilbagefaldsforebyggelse i en konstruktiv, kollaborativ og troværdig atmosfære. Et tiltalende træk ved den kognitive adfærdstilgang er dens godkendelse af patienten som en aktiv deltager i hans/hendes smerterehabiliterings- eller behandlingsprogram.

Forskning har fundet ud af, at CBT er en effektiv behandling af kroniske smerter og følgevirkninger deraf, som er præget af væsentlige ændringer i forskellige domæner (dvs. mål for smerteoplevelse, humør/påvirkning, kognitiv mestring og vurdering, smerteadfærd og aktivitetsniveau og social rollefunktion ) sammenlignet med kontrolbetingelser på venteliste.[42] Sammenlignet med andre aktive behandlinger eller kontroltilstande har CBT resulteret i bemærkelsesværdige forbedringer, omend mindre effekter (effektstørrelse ~ 0.50), med hensyn til smerteoplevelse, kognitiv mestring og vurdering og social rollefunktion.[42] En nyere meta-analyse af 52 publicerede undersøgelser sammenlignede adfærdsterapi (BT) og CBT med behandling som sædvanlige kontrolbetingelser og aktive kontrolforhold på forskellige tidspunkter.[43] Denne meta-analyse konkluderede, at deres data ikke gav støtte til BT ud over forbedringer i smerte umiddelbart efter behandling sammenlignet med behandling som sædvanlige kontrolbetingelser.[43] Med hensyn til CBT konkluderede de, at CBT har begrænsede positive effekter for smertehandicap og humør; ikke desto mindre er der utilstrækkelige data tilgængelige til at undersøge den specifikke indflydelse af behandlingsindhold på udvalgte resultater.[43] Samlet set ser det ud til, at CBT og BT er effektive behandlingstilgange til at forbedre humøret; resultater, der forbliver robuste ved opfølgningsdatapunkter. Men som fremhævet af adskillige anmeldelser og metaanalyser, er en kritisk faktor at overveje i evalueringen af ​​effektiviteten af ​​CBT til håndtering af kroniske smerter centreret om spørgsmål om effektiv levering, mangel på ensartede behandlingskomponenter, forskelle i levering på tværs af klinikere og behandling populationer og variation i udfaldsvariabler af interesse på tværs af forskningsforsøg.[13] Yderligere komplicerer fortolkningen af ​​effektivitetsfundene patientkarakteristika og yderligere variabler, der uafhængigt kan påvirke behandlingsresultatet.

Accept-baserede tilgange

Accept-baserede tilgange identificeres ofte som tredje-bølge kognitive adfærdsterapier. Accept- og engagementsterapi (ACT) er den mest almindelige af de acceptbaserede psykoterapier. ACT understreger vigtigheden af ​​at lette klientens fremskridt i retning af at opnå et mere værdsat og tilfredsstillende liv ved at øge psykologisk fleksibilitet i stedet for strengt at fokusere på omstrukturering af kognitioner.[44] I forbindelse med kronisk smerte retter ACT sig mod ineffektive kontrolstrategier og erfaringsmæssig undgåelse ved at fremme teknikker, der etablerer psykologisk fleksibilitet. De seks kerneprocesser i ACT inkluderer: accept, kognitiv defusion, at være tilstede, selvet som kontekst, værdier og engageret handling.[45] Kort sagt tilskynder accept patienter med kroniske smerter til aktivt at omfavne smerte og dens følgetilstande i stedet for at forsøge at ændre den, og derved tilskynde patienten til at standse en forgæves kamp rettet mod at udrydde deres smerte. Kognitiv defusion (deliteralisering) teknikker bruges til at ændre tankernes funktion i stedet for at reducere deres frekvens eller omstrukturere deres indhold. På denne måde kan kognitiv defusion simpelthen ændre den uønskede betydning eller funktion af negative tanker og dermed mindske tilknytningen og den efterfølgende følelsesmæssige og adfærdsmæssige reaktion på sådanne tanker. Kerneprocessen i at være tilstede understreger et ikke-dømmende samspil mellem selvet og private tanker og begivenheder. Værdier bruges som guider til at vælge adfærd og fortolkninger, der er kendetegnet ved de værdier, som den enkelte stræber efter at instansiere i hverdagen. Endelig kan patienter gennem engageret handling realisere adfærdsændringer i overensstemmelse med individuelle værdier. ACT bruger således de seks kerneprincipper sammen med hinanden til at tage en holistisk tilgang til at øge psykologisk fleksibilitet og mindske lidelse. Patienter opfordres til at se smerte som uundgåelig og acceptere den på en ikke-dømmende måde, så de kan fortsætte med at få mening fra livet på trods af tilstedeværelsen af ​​smerte. De indbyrdes forbundne kerneprocesser eksemplificerer mindfulness- og acceptprocesser og engagement og adfærdsændringsprocesser.[45]

Resultaterne af forskning i effektiviteten af ​​ACT-baserede tilgange til behandling af kroniske smerter er lovende, omend de stadig berettiger yderligere evaluering. En RCT, der sammenlignede ACT med en ventelistekontroltilstand, rapporterede signifikante forbedringer i smertekatastrofer, smerterelateret handicap, livstilfredshed, frygt for bevægelser og psykologisk lidelse, som blev opretholdt ved 7 måneders opfølgning.[46] Et større forsøg rapporterede betydelige forbedringer for smerte, depression, smerterelateret angst, handicap, lægebesøg, arbejdsstatus og fysisk ydeevne.[47] En nylig metaanalyse, der evaluerede acceptbaserede interventioner (ACT og mindfulness-baseret stressreduktion) hos patienter med kroniske smerter viste, at acceptbaserede behandlinger generelt fører til gunstige resultater for patienter med kronisk smerte.[48] Specifikt afslørede metaanalysen små til mellemstore effektstørrelser for smerteintensitet, depression, angst, fysisk velvære og livskvalitet, med mindre effekter fundet, når kontrollerede kliniske forsøg blev udelukket, og kun RCT'er blev inkluderet i analyserne.[48] Andre acceptbaserede interventioner omfatter kontekstuel kognitiv adfærdsterapi og mindfulness-baseret kognitiv terapi, selvom empirisk forskning i effektiviteten af ​​disse terapier til håndtering af kroniske smerter stadig er i sin vorden.

Forventninger

Et vigtigt og stærkt overset fælles underliggende element i alle behandlingstilgange er hensynet til patientens forventning om behandlingssucces. På trods af de talrige fremskridt i formuleringen og leveringen af ​​effektive tværfaglige behandlinger for kroniske smerter, er der relativt lidt lagt vægt på at erkende vigtigheden af ​​forventninger til succes og på at fokusere indsatsen på at øge patienternes forventninger. Erkendelsen af, at placebo mod smerter er kendetegnet ved aktive egenskaber, der fører til pålidelige, observerbare og kvantificerbare ændringer med neurobiologisk fundament, er i øjeblikket på forkant med smerteforskning. Talrige undersøgelser har bekræftet, at smertestillende placebo, når det induceres på en måde, der optimerer forventningerne (via manipulation af eksplicitte forventninger og/eller konditionering), kan resultere i observerbare og målbare ændringer i smerteopfattelsen på et bevidst selvrapporteret niveau såvel som et neurologisk niveau. smertebearbejdningsniveau.[49,50] Smertestillende placebo er bredt defineret som simulerede behandlinger eller procedurer, der forekommer inden for en psykosocial kontekst og udøver effekter på en persons oplevelse og/eller fysiologi.[51] Den nuværende konceptualisering af placebo understreger vigtigheden af ​​den psykosociale kontekst, hvori placebo er indlejret. Til grund for den psykosociale kontekst og behandlingsritual er patienternes forventninger. Derfor er det ikke overraskende, at placeboeffekten er indlejret indviklet i stort set enhver behandling; som sådan vil både klinikere og patienter sandsynligvis drage fordel af erkendelsen af, at der ligger en yderligere vej, hvorved den nuværende behandlingstilgang til smerte kan forbedres.

Det er blevet foreslået, at resultatforventninger er kernepåvirkninger, der driver de positive ændringer opnået gennem de forskellige former for afspændingstræning, hypnose, eksponeringsbehandlinger og mange kognitivt orienterede terapeutiske tilgange. En fornuftig tilgang til behandling af kroniske smerter udnytter således styrken hos patienternes forventninger til succes. Desværre, for ofte, undlader sundhedsudbydere direkte at adressere og understrege vigtigheden af ​​patienternes forventninger som integrerede faktorer, der bidrager til en vellykket behandling af kroniske smerter. Tidsånden i vores samfund er den stigende medikalisering af lidelser, der giver næring til den generelle forventning om, at smerte (selv kronisk smerte) burde udryddes gennem medicinske fremskridt. Disse alt for almindelige forventninger efterlader mange patienter desillusionerede over de nuværende behandlingsresultater og bidrager til en uophørlig søgen efter kuren. At finde kuren er undtagelsen snarere end reglen med hensyn til kroniske smertetilstande. I vores nuværende klima, hvor kroniske smerter rammer millioner af amerikanere årligt, er det i vores bedste interesse at indgyde og fortsætte med at slå til lyd for et konceptuelt skift, der i stedet fokuserer på effektiv behandling af kroniske smerter. En farbar og lovende vej til at opnå dette er at få mest muligt ud af patienternes positive (realistiske) forventninger og uddanne smertepatienter såvel som lægfolk (hvoraf 20 % på et senere tidspunkt vil blive smertepatienter) om, hvad der udgør realistiske forventninger om håndtering af smerte. Måske kan dette indledningsvis ske gennem aktuel, evidensbaseret undervisning om placebo og uspecifikke behandlingseffekter, således at patienter kan rette op på misinformerede overbevisninger, som de måske tidligere har haft. Efterfølgende kan klinikere sigte mod at øge patienternes forventninger inden for behandlingssammenhænge (på en realistisk måde) og minimere pessimistiske forventninger, der afskrækker fra behandlingssucces, og derfor lære at forbedre deres nuværende multidisciplinære behandlinger gennem indsatser styret til at udnytte de forbedringer placebo kan give, selv inden for en aktiv behandling . Psykologer kan let tage fat på disse problemer med deres patienter og hjælpe dem med at blive fortalere for deres egen behandlingssucces.

Følelsesmæssige ledsager af smerte

Et ofte udfordrende aspekt af håndteringen af ​​kroniske smerter er den utvetydigt høje forekomst af komorbid følelsesmæssig nød. Forskning har vist, at depression og angstlidelser er op til tre gange mere udbredt blandt kroniske smertepatienter end blandt den generelle befolkning.[52,53] Ofte bliver smertepatienter med psykiatriske komorbiditeter betegnet som "vanskelige patienter" af sundhedsudbydere, hvilket muligvis mindsker kvaliteten af ​​den pleje, de vil modtage. Patienter med depression har dårligere resultater for både depression og smertebehandling sammenlignet med patienter med enkeltdiagnoser smerte eller depression.[54,55] Psykologer er bemærkelsesværdigt egnede til at behandle de fleste psykiatriske komorbiditeter, der typisk opstår i kroniske smertepopulationer og dermed forbedre smerte. behandlingsresultater og mindske patientens følelsesmæssige lidelse. Psykologer kan behandle nøglesymptomer (f.eks. anhedoni, lav motivation, problemløsningsbarrierer) på depression, der let forstyrrer behandlingsdeltagelse og følelsesmæssig nød. Desuden kan psykologer, uanset en psykiatrisk komorbiditet, hjælpe patienter med kroniske smerter med at behandle vigtige rolleovergange, de kan gennemgå (f.eks. tab af job, handicap), interpersonelle vanskeligheder, de kan støde på (f.eks. følelse af isolation forårsaget af smerte) og følelsesmæssig lidelse (f.eks. angst, vrede, tristhed, skuffelse) involveret i deres oplevelse. Psykologer kan således påvirke behandlingsforløbet positivt ved at reducere påvirkningen af ​​følelsesmæssige ledsagere, der behandles som en del af terapien.

Konklusion

Fordelene ved at inkludere psykologiske behandlinger i multidisciplinære tilgange til behandling af kroniske smerter er rigelige. Disse omfatter, men er ikke begrænset til, øget selvstyring af smerte, forbedrede smertehåndteringsressourcer, reduceret smerterelateret handicap og reducerede følelsesmæssige nødforbedringer, der effektueres via en række effektive selvregulerende, adfærdsmæssige og kognitive teknikker. Gennem implementering af disse ændringer kan en psykolog effektivt hjælpe patienter til at føle sig mere i kontrol over deres smertekontrol og sætte dem i stand til at leve et så normalt liv som muligt på trods af smerte. Ydermere styrker og sætter de færdigheder, der læres gennem psykologiske interventioner, patienterne i stand til at blive aktive deltagere i håndteringen af ​​deres sygdom og indgyder værdifulde færdigheder, som patienterne kan anvende gennem hele deres liv. Yderligere fordele ved en integreret og holistisk tilgang til håndtering af kroniske smerter kan omfatte øget tilbagevenden til arbejde, reduktioner i sundhedsomkostninger og øget sundhedsrelateret livskvalitet for millioner af patienter over hele verden.

Fodnoter

Afsløring: Der blev ikke erklæret nogen interessekonflikter i forbindelse med dette papir.

Afslutningsvis psykologiske indgreb kan effektivt bruges til at lindre symptomer på kronisk smerte sammen med brugen af ​​andre behandlingsformer, såsom kiropraktisk behandling. Desuden viste forskningsstudiet ovenfor, hvordan specifikke psykologiske interventioner kan forbedre resultatmålene for kronisk smertebehandling. Oplysninger refereret fra National Center for Biotechnology Information (NCBI). Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik samt til rygmarvsskader og -tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900 .

Kurateret af Dr. Alex Jimenez

Yderligere emner: Rygsmerter

Ifølge statistikker vil ca. 80% af befolkningen opleve symptomer på rygsmerter mindst én gang i deres levetid. Rygsmerte er en almindelig klage, der kan skyldes forskellige skader og / eller forhold. Ofte kan den naturlige degeneration af rygsøjlen med alderen forårsage rygsmerter. Herniated discs opstår, når det bløde gel-lignende center på en intervertebral skive skubber gennem en tåre i den omgivende, ydre ring i brusk, komprimerer og irriterer nervens rødder. Diskbrusninger forekommer oftest langs lænderyggen eller lændehvirvelsøjlen, men de kan også forekomme langs halshinden eller halsen. Forstyrrelsen af ​​nerverne i den lave ryg på grund af skade og / eller forværret tilstand kan føre til symptomer på ischias.

EKSTRA VIGTIGT EMNE: Håndtering af arbejdspladsbelastning

MERE VIGTIGSTE emner: Ekstra Ekstra: Bilulykke Skadesbehandling El Paso, TX Kiropraktor