Disc Bulge & Herniation Chiropractic Care Oversigt

Diskusbule og diskusprolaps er nogle af de mest almindelige tilstande, der påvirker rygsøjlen hos både unge og midaldrende patienter. Det anslås, at cirka 2.6 % af den amerikanske befolkning årligt besøger en kliniker for at behandle rygsygdomme. Alene omkring 7.1 milliarder dollars går tabt på grund af tiden væk fra arbejdet.

Diskusprolaps er, når hele eller en del af nucleus pulposus stikker ud gennem den afrevne eller svækkede ydre annulus fibrosus i den intervertebrale diskus. Dette er også kendt som diskusskred og forekommer ofte i lænden og påvirker nogle gange også livmoderhalsregionen. Herniation af den intervertebrale disk er defineret som en lokaliseret forskydning af diskusmateriale med 25 % eller mindre af diskusomkredsen på en MR-scanning ifølge North American Spine Society 2014. Prolapsen kan bestå af nucleus pulposus, annulus fibrosus, apophyseal knogle eller osteofytter, og den vertebrale endeplade brusk i modsætning til diskusbule.

Der er også hovedsageligt to typer diskusprolaps. Diskfremspring er, når en fokal eller symmetrisk forlængelse af disken kommer ud af dens grænser i det intervertebrale rum. Den er placeret på niveau med den intervertebrale disk, og dens ydre ringformede fibre er intakte. En diskekstrudering er, når den intervertebrale disk strækker sig over eller under de tilstødende hvirvler eller endeplader med en komplet ringformet rift. Ved denne type diskekstrudering er en hals eller base smallere end kuplen eller herniationen.

En diskusbule er, når de ydre fibre i annulus fibrosus forskydes fra kanten af ​​de tilstødende hvirvellegemer. Her er forskydningen mere end 25 % af omkredsen af ​​den intervertebrale skive. Det strækker sig heller ikke under eller over diskens marginer, fordi annulus fibrosus vedhæftning begrænser det. Det adskiller sig fra diskusprolaps, fordi det involverer mindre end 25 % af diskusets omkreds. Normalt er skivebulen en gradvis proces og er bred. Skivebulen kan opdeles i to typer. I en perifer bule er hele skiveomkredsen involveret. Mere end 90 grader af fælgen er asymmetrisk involveret i asymmetrisk udbuling.

Normal intervertebral disc anatomi

Inden vi går i detaljer om definitionen af ​​diskusprolaps og diskusbule, er vi nødt til at se på standard intervertebral disk. Ifølge retningslinjerne for rygsøjlen i 2014 er en standarddisk noget, der har en klassisk form uden tegn på degenerative diskforandringer. Intervertebrale diske er ansvarlige for en tredjedel til en fjerdedel af højden af ​​rygsøjlen.

En intervertebral diskus er omkring 7-10 mm tyk og måler 4 cm i anterior-posterior diameter i lænden af ​​rygsøjlen. Disse spinal diske er placeret mellem to tilstødende hvirvellegemer. Der kan dog ikke findes skiver mellem atlas og akse og halebenet. Omkring 23 diske findes i rygsøjlen, med seks i halshvirvelsøjlen, 12 i thoraxrygsøjlen og kun fem i lændehvirvelsøjlen.

Intervertebrale diske er lavet af fibrobrusk, der danner et fibrobrusk led. Den ydre ring af den intervertebrale disk er kendt som annulus fibrosus, mens den indre gel-lignende struktur i midten er kendt som nucleus pulposus. Bruskendepladerne klemmer nucleus pulposus superior og inferior. Annulus fibrosus omfatter koncentriske kollagenfiberplader arrangeret i en radial dæklignende struktur i lameller. Fibrene er fastgjort til vertebrale endeplader og orienteret i forskellige vinkler. Med deres bruskparti forankrer endepladerne skiverne på deres rette plads.

Nucleus pulposus er sammensat af vand, kollagen og proteoglykaner. Proteoglycaner tiltrækker og bevarer fugt, hvilket giver nucleus pulposus en hydreret gel-lignende konsistens. Interessant nok varierer mængden af ​​vand, der findes i nucleus pulposus i løbet af dagen, alt efter personens aktivitetsniveau. Denne funktion i den intervertebrale disk tjener som en pude eller et rygstødabsorberende system for at beskytte den tilstødende hvirvel, rygmarvsnerver, rygmarv, hjerne og andre strukturer mod forskellige kræfter. Selvom den individuelle bevægelse af de intervertebrale diske er begrænset, er en form for vertebral bevægelse som fleksion og ekstension stadig mulig på grund af funktionerne i den intervertebrale disk.

Effekt af intervertebral diskmorfologi på struktur og funktion

Typen af ​​komponenter, der er til stede i den intervertebrale disk, og hvordan den er arrangeret, bestemmer morfologien af ​​den intervertebrale disk. Dette er vigtigt for, hvor effektivt disken udfører sin funktion. Da skiven er det vigtigste element, som bærer belastningen og tillader bevægelse i den ellers stive rygsøjle, har de bestanddele, den er opbygget af, en væsentlig betydning.

Lamellernes kompleksitet øges med alderen som følge af de intervertebrale diskcellers syntetiske respons på variationerne i den mekaniske belastning. Disse ændringer i lameller med flere bifurkationer, interdigitation og uregelmæssig størrelse og antal af lamelbånd vil føre til en ændret vægtbæring. Dette etablerer igen en selvforeviget forstyrrelsescyklus, der fører til ødelæggelsen af ​​de intervertebrale diske. Når først denne proces er startet, er den irreversibel. Da der er et øget antal celler, ændrer mængden af ​​næring, disken kræver, også i stigende grad den normale koncentrationsgradient af både metabolitter og næringsstoffer. På grund af denne øgede efterspørgsel kan cellerne også dø i stigende grad af nekrose eller apoptose.

Humane intervertebrale diske er avaskulære, og derfor spreder næringsstofferne sig fra de nærliggende blodkar i diskens margin. De vigtigste næringsstoffer; ilt og glukose når cellerne i disken gennem diffusion i henhold til gradienten bestemt af transporthastigheden til cellerne gennem vævene og efterspørgselshastigheden. Celler producerer også i stigende grad mælkesyre som et metabolisk slutprodukt. Dette fjernes også via kapillærerne og venulerne tilbage til cirkulationen.

Da diffusionen afhænger af afstanden, kan cellerne, der ligger langt fra blodkapillærerne, have en reduceret koncentration af næringsstoffer på grund af den reducerede tilførsel. Ved sygdomsprocesser kan den normalt avakulære intervertebrale diskus blive vaskulær og innerveret i degeneration og i sygdomsprocesser. Selvom dette kan øge ilt- og næringstilførslen til cellerne i disken, kan dette også give anledning til mange andre typer celler, som normalt ikke findes i disken med introduktion af cytokiner og vækstfaktorer.

Morfologien af ​​den intervertebrale disk i forskellige dele af rygsøjlen varierer også, selvom mange klinikere baserer de kliniske teorier ud fra den antagelse, at både cervikale og lumbale intervertebrale diske har samme struktur. Diskens højde var minimum i T4-5-niveauet af thoraxsøjlen, sandsynligvis på grund af det faktum, at thorax intervertebrale skiver er mindre kileformede end dem i cervikale og lumbale rygmarvsregioner.

Fra kranie til kaudal retning øgedes tværsnitsarealet af rygsøjlen. Ved L5-S1-niveauet optog nucleus pulposus derfor en højere andel af det intervertebrale diskområde. De cervikale diske har en elliptisk form i tværsnit, mens de thoraxdiske havde en mere cirkulær form. Lændeskiverne har også en elliptisk form, selvom de er mere fladtrykte eller genindtrædende bagtil.

Hvad er en diskbult?

Den svulmende disk er, når disken simpelthen buler uden for det intervertebrale diskrum, den normalt optager uden brud på den ydre annulus fibrosus. Det svulmende område er ret stort sammenlignet med en diskusprolaps. Desuden, i en diskusprolaps, brister eller revner annulus fibrosus. Selvom diskusudbulning er mere almindelig end diskusprolaps, forårsager det lidt eller ingen smerte for patienten. Derimod forårsager diskusprolapsen mange smerter.

Årsager til skrotning af skiver

En svulmende skive kan skyldes flere årsager. Det kan forekomme på grund af normale aldersrelaterede ændringer, såsom dem, der ses ved degenerativ diskussygdom. Ældningsprocessen kan føre til strukturelle og biokemiske ændringer i de intervertebrale diske og føre til reduceret vandindhold i nucleus pulposus. Disse ændringer kan gøre patienten sårbar over for diskusbuler med kun mindre traumer. Nogle usunde livsstilsvaner såsom en stillesiddende livsstil og rygning kan forstærke denne proces og give anledning til mere alvorlige ændringer med svækkelsen af ​​disken.

Almindelig slid på grund af gentagen mikrotrauma kan også svække disken og give anledning til udbuling af disken. Dette skyldes, at når diske er anstrengt, ændres den normale fordeling af vægtbelastning. Akkumuleret mikrotraume over en lang periode kan forekomme i dårlig holdning. Dårlig kropsholdning, når man sidder, står, sover og arbejder, kan øge trykket i de mellemvirvelskiver.

Når en person opretholder en fremadbøjet stilling, kan det føre til overstrækning og til sidst svaghed i den bageste del af annulus fibrosus. Over tid kan mellemhvirvelskiven bule bagud. I erhverv, der kræver hyppige og gentagne løft, stående, kørsel eller bøjning, kan den svulmende skive være en erhvervsmæssig fare. Forkert løft af genstande og ukorrekt transport af tunge genstande kan også øge trykket på rygsøjlen og føre til diskusbuler i sidste ende.

De svulmende intervertebrale diske opstår normalt over en længere periode. Diskene kan dog også bule på grund af akutte traumer. Den uventede pludselige mekaniske belastning kan beskadige disken, hvilket resulterer i mikrotårer. Efter en ulykke kan disken blive svækket, hvilket forårsager langvarig mikroskade, der i sidste ende fører til udbuling af disken. Der kan også være en genetisk komponent til, at skiven buler. Individet kan have en reduceret tæthed af elastin i annulus fibrosus med øget modtagelighed for diskussygdomme. Andre miljømæssige fakta kan også spille en rolle i denne sygdomsproces.

Symptomer på udbuling af disken

Som tidligere nævnt forårsager svulmende diske ikke smerte, og selvom de gør det, er sværhedsgraden mild. I livmoderhalsregionen vil sygdommen give smerter, der løber ned i nakken, dybe smerter i skulderregionen, smerter, der stråler langs overarmen og underarmen op til fingrene.

Dette kan give anledning til et diagnostisk dilemma for, om patienten lider af et hjerteinfarkt, da stedet for henvist smerte og strålingen er ens. Prikkende følelse i nakken kan også opstå på grund af den svulmende skive.

I thoraxregionen kan der være smerter i den øvre del af ryggen, der stråler ud til brystet eller den øvre maveregion. Dette kan også tyde på øvre mave-tarm-, lunge- eller hjertepatologi, og derfor skal man være forsigtig, når man analyserer disse symptomer.

De svulmende skiver i lændeområdet kan præsentere som lændesmerter og prikkende følelse i ryggen i korsryggen. Dette er det mest almindelige sted for skiveudbulinger, da dette område har vægten af ​​overkroppen. Smerten eller ubehaget kan sprede sig gennem glutealområdet, lårene og fødderne. Der kan også være muskelsvaghed, følelsesløshed eller prikken fornemmelse. Når disken trykker på rygmarven, kan begge bens reflekser stige, hvilket fører til spasticitet.

Nogle patienter kan endda have lammelser fra taljen og ned. Når den svulmende diskus komprimeres på cauda equine, kan blære- og tarmfunktioner også ændre sig. Den svulmende diskus kan trykke på iskiasnerven, der fører til iskias, hvor smerten stråler i det ene ben fra ryggen og ned til fødderne.

Smerten fra den svulmende skive kan blive værre under nogle aktiviteter, da udbukken derefter kan komprimere på nogle af nerverne. Afhængig af hvilken nerve der påvirkes, kan de kliniske træk også variere.

Diagnostik af udbuling af disken

Diagnosen kan muligvis ikke ses fra klinisk historie på grund af lignende præsentationer i mere alvorlige problemer. Men den kroniske karakter af sygdommen kan give nogle ledetråde. Komplet historie og en fysisk undersøgelse skal udføres for at udelukke hjerteinfarkt, gastritis, gastroøsofageal reflukssygdom og kronisk lungepatologi.

MR af disc bulge

Undersøgelser er nødvendige for diagnosen. Røntgen af ​​rygsøjlen udføres for at lede efter alvorlig patologi, selvom den muligvis ikke viser den svulmende disk direkte. Der kan være indirekte fund af diskdegeneration såsom osteofytter i endepladerne, gas i disken på grund af vakuumfænomenet og højdetabet af den intervertebrale disk. I tilfælde af moderate buler kan det nogle gange forekomme som ikke-fokalt intervertebralt diskmateriale, der rager ud over ryghvirvlens grænser, som er bredbaseret, periferisk og symmetrisk.

Magnetisk resonansbilleddannelse eller MR kan udsøgt definere anatomien af ​​de intervertebrale diske, især nucleus pulposus og dens relationer. De tidlige fund set på MR ved diskusudbulning omfatter tab af normal konkavitet af den bageste diskus. Udbulningerne kan ses som bredbaserede, periferiske og symmetriske områder. Ved moderat udbuling vil skivematerialet rage ud over ryghvirvlernes grænser på en ikke-fokal måde. Ct myelogram kan også give detaljeret diskanatomi og kan være nyttig i diagnosen.

Behandling af udbuling af diske

Behandlingen af ​​den svulmende skive kan være konservativ, men sommetider kræves kirurgi.

Konservativ behandling

Når skålen udbules er asymptomatisk, behøver patienten ingen behandling, da den ikke udgør en øget risiko. Hvis patienten imidlertid er symptomatisk, kan behandlingen være rettet mod at lindre symptomerne. Smerten løses normalt med tiden. Indtil da skal potente smertestillende midler, som ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, som ibuprofen, ordineres. Ved uopløst smerte kan steroidinjektioner også gives til det berørte område, og hvis det stadig ikke fungerer, kan lænde sympatisk blok forsøges i de fleste alvorlige tilfælde.

Patienten kan også få mulighed for at vælge alternative behandlingsformer såsom professionel massage, fysioterapi, isposer og varmepuder, som kan lindre symptomer. Vedligeholdelse af korrekt kropsholdning, tape eller seler til at støtte rygsøjlen bruges ved hjælp af en fysioterapeut. Dette kan fastgøre genopretningsprocessen ved at undgå yderligere beskadigelse og holde de beskadigede eller iturevne fibre i den intervertebrale disk uden lækage af den flydende del af disken. Dette hjælper med at opretholde den normale struktur af annulus og kan øge genopretningshastigheden. Normalt forsvinder de smertefulde symptomer, der er tilstede i starten, over tid og fører til ingen smerter. Men hvis symptomerne bliver værre støt, kan patienten have behov for operation

Hvis symptomerne er løst, kan fysioterapi bruges til at styrke rygmusklerne ved hjælp af øvelser. Gradvise øvelser kan bruges til at vende tilbage til funktion og til at forhindre gentagelser.

Kirurgisk behandling

Når konservativ terapi ikke fungerer med et par måneders behandling, kan kirurgisk behandling overvejes. De fleste foretrækker minimal invasiv kirurgi, der bruger avanceret teknologi til at korrigere den intervertebrale disk uden at skulle groft dissekere ryggen. Disse procedurer såsom mikrodiskektomi har en lavere restitutionsperiode og reduceret risiko for ardannelse, stort blodtab og traumer til tilstødende strukturer sammenlignet med åben kirurgi.

Tidligere har laminektomi og discektomi været en grundpille i behandlingen. På grund af procedurens invasivitet og på grund af øget skade på nerverne er disse procedurer i øjeblikket forladt af mange klinikere for udbuling af skiver.

Udbuling af skiver i thoraxryggen behandles kirurgisk med costotransversectomy, hvor et afsnit af den tværgående proces resekteres for at give adgang til den intervertebrale skive. Rygmarven og rygmarvene dekomprimeres ved hjælp af thorax dekomprimering ved at fjerne en del af rygsøjlen og lave en lille åbning. Patienten kan også have brug for en rygmarvsfusion senere, hvis den fjernede rygmarvslegeme var signifikant.

Videoassisteret torakoskopisk kirurgi kan også anvendes, hvor der kun laves et lille snit, og kirurgen kan udføre operationen ved hjælp af kameraet. Hvis det kirurgiske indgreb involverede fjernelse af en stor del af rygsøjlens knogle og diskusmateriale, kan det føre til spinal ustabilitet. Dette kan kræve knogletransplantation for at erstatte den tabte del med plader og skruer for at holde dem på plads.

Hvad er en disk-herring?

Som nævnt i den første sektion af denne artikel forekommer skiveudbrud, når der er diskmateriale forskydninger ud over grænserne for den intervertebrale skive fokalt. Diskpladsen består af endeplader af hvirvellegeme overordentligt og underordnet, mens de ydre kanter af vertebrale apofyser består af den perifere margin. Osteophytter betragtes ikke som en diskmargen. Der kan være irritation eller komprimering af nerverødderne og dural sac på grund af volumenet af det herniatede materiale, der fører til smerter. Når dette sker i lændeområdet, kaldes dette klassisk ischias. Denne tilstand er blevet nævnt siden gamle tider, selvom der kun blev skabt en forbindelse mellem skiveudbrud og iskias i 20^th århundrede. Diskusprolaps er en af ​​de mest almindelige diagnoser set i rygsøjlen på grund af degenerative forandringer og er den hyppigste årsag til rygkirurgi.

Klassifikationer af diskernæring

Der er mange klassifikationer vedrørende intervertebral diskusprolaps. Ved fokal diskusprolaps er der en lokaliseret forskydning af diskusmaterialet i det vandrette eller aksiale plan. I denne type er kun mindre end 25 % af skivens omkreds involveret. Ved bred diskusprolaps er omkring 25 – 50 % af diskusomkredsen hernieret. Diskusbulen er, når 50 – 100 % af diskens materiale strækkes ud over de normale grænser for det intervertebrale rum. Dette betragtes ikke som en form for diskusprolaps. Ydermere er de intervertebrale diskdeformiteter forbundet med alvorlige tilfælde af skoliose og spondylolistese ikke klassificeret som en herniation, men snarere adaptive ændringer af diskens kontur på grund af den tilstødende deformitet.

Afhængigt af konturen af ​​det fortrængte materiale kan de herniatede skiver yderligere klassificeres som fremspring og ekstrudering. Ved skivefremspring er afstanden målt i ethvert plan, der involverer kantmaterialet i skivematerialet ud over intervertebral diskplads (det højeste mål er taget) lavere end afstanden målt i det samme plan mellem kanterne på basen.

Billeddannelse kan vise skivefortrængningen som en fremspring på den horisontale sektion og som en ekstrudering på det sagittale afsnit på grund af det faktum, at det bageste langsgående ligament indeholder skivematerialet, der er forskudt bagud. Derefter bør herniationen betragtes som en ekstrudering. Undertiden kan intervertebral disk herniation forekomme i craniocaudal eller lodret retning gennem en defekt i vertebrale legemsendeplader. Denne type herniation er kendt som intravertebral herniation.

Diskfremspringet kan også opdeles i to fokale fremspring og bredbaserede fremspring. Ved fokal fremspring er hernieringen mindre end 25 % af diskus-omkredsen, hvorimod diskusprolaps ved bred-baseret fremspring består af 25 – 50 % af diskus-omkredsen.

Ved diskekstrudering diagnosticeres det, hvis et af de to følgende kriterier er opfyldt. Den første er; at afstanden målt mellem skivematerialets kanter, der er ud over det intervertebrale diskusrum, er større end afstanden målt i samme plan mellem bundens kanter. Den anden er; at materialet i det intervertebrale diskusrum og materiale ud over det intervertebrale diskusrum mangler kontinuitet.

Dette kan yderligere karakteriseres som sekvestreret, som er en undertype af den ekstruderede disk. Det kaldes diskmigration, når diskmateriale skubbes væk fra ekstruderingsstedet uden at overveje, om der er kontinuitet på disken eller ej. Dette udtryk er nyttigt til at fortolke billeddannelsesmodaliteter, da det ofte er vanskeligt at vise kontinuitet i billeddannelse.

Det intervertebrale skiveudbrud kan yderligere klassificeres som indeholdte diske og diske, der er ukonfinerede. Udtrykket indeholdt skive bruges til at henvise til integriteten af ​​den perifere annulus fibrosus, der dækker intervertebral skiveudbrud. Når der injiceres væske i den intervertebrale skive, lækker væsken ikke ind i rygsøjlen i herniationer, der er indeholdt.

Nogle gange er der forskudte skivefragmenter, der er karakteriseret som fri. Der bør dog ikke være nogen kontinuitet mellem skivemateriale og fragmentet og den originale intervertebrale skive, for at den kan kaldes et frit fragment eller en sekvesteret en. I en migreret skive og i et migreret fragment er der en ekstrudering af skivemateriale gennem åbningen i annulus fibrosus med en forskydning af skivematerialet væk fra ringrommet.

Selvom nogle fragmenter, der migreres, kan sekvestreres, betyder udtrykket migreret kun til positionen, og det refereres ikke til diskens kontinuitet. Det forskudte intervertebrale diskmateriale kan yderligere beskrives med hensyn til det posteriore longitudinale ligament som submembranøst, subkapsulært, subligamentøst, ekstra ligamentøst, transligamentøst, subkapsulært og perforeret.

Rygmarvskanalen kan også blive påvirket af en intervertebral diskusprolaps. Dette kompromittering af kanalen kan også klassificeres som mild, moderat og alvorlig afhængigt af det område, der er kompromitteret. Hvis kanalen ved den sektion kun er kompromitteret mindre end en tredjedel, kaldes den mild, mens hvis den kun er kompromitteret mindre end to tredjedele og mere end en tredjedel, betragtes den som moderat. I et alvorligt kompromis er mere end to tredjedele af rygmarvskanalen påvirket. For den foraminale involvering kan samme karaktersystem anvendes.

Det forskudte materiale kan navngives efter den position, at de er i det aksiale plan fra midten til højre sideområde. De betegnes som central, højre central, højre subartikulær, højre foraminal og højre ekstraforaminal. Sammensætningen af ​​det forskudte intervertebrale skivemateriale kan yderligere klassificeres som gasformig, flydende, udtørret, arret, forkalket, forbenet, knogleformet, nuklear og bruskagtig.

Inden vi går i detaljer om, hvordan man diagnosticerer og behandler intervertebral disc herniation, lad os skelne mellem, hvordan cervical disc herniation adskiller sig fra lumbale herniation, da de er de mest almindelige regioner, der gennemgår herniation.

Cervical Disc Herniation vs. Thoracic Herniation vs Lumbar Disc Herniation

Lumbal diskusprolaps er den mest almindelige type prolaps, der findes i rygsøjlen, som er cirka 90 % af det samlede antal. Imidlertid kan cervikal diskusprolaps også forekomme hos omkring en tiendedel af patienterne. Denne forskel skyldes hovedsageligt, at lændehvirvelsøjlen har mere tryk på grund af den øgede belastning. Desuden har den et forholdsvis stort intervertebralt diskmateriale. De mest almindelige steder for intervertebral diskusprolaps i lænden er L 5 – 6, i Cervikal-regionen mellem C7 og i thoraxregionen T12.

Cervikal skiveudbrud kan forekomme relativt ofte, fordi cervikale rygsøjle fungerer som et omdrejningspunkt for hovedet, og det er et sårbart område for traumer og derfor er udsat for skader på disken. Thorakisk herniation forekommer sjældnere end nogen af ​​de to. Dette skyldes det faktum, at brysthvirvler er fastgjort til ribbenene og brystkassen, hvilket begrænser bevægelsesområdet i brysthvirvelsøjlen sammenlignet med cervikale og lænde rygmarvsskiver. Imidlertid kan thorax intervertebral disk herniation stadig forekomme.

Cervikal diskusprolaps giver anledning til nakkesmerter, skuldersmerter, smerter, der stråler fra nakken til armen, snurren osv. Lumbal diskusprolaps kan på samme måde forårsage smerter i lænden samt smerter, snurren, følelsesløshed og muskelsvaghed, som ses i den nederste del af ryggen lemmer. Thorax diskusprolaps kan give anledning til smerter i den øvre del af ryggen, der udstråler til torsoen.

Epidemiologi

Selvom diskusprolaps kan forekomme i alle aldersgrupper, forekommer det overvejende mellem det fjerde og femte årti af livet med gennemsnitsalderen på 37 år. Der har været rapporter, der anslår prævalensen af ​​intervertebral diskusprolaps til at være 2-3 % af den generelle befolkning. Det ses mere almindeligt hos mænd over 35 år med en prævalens på 4.8 %, og mens dette tal hos kvinder er omkring 2.5 %. På grund af dets høje udbredelse betragtes det som et verdensomspændende problem, da det også er forbundet med betydeligt handicap.

Risikofaktorer

I de fleste tilfælde opstår en diskusprolaps på grund af den naturlige ældningsproces i den intervertebrale disk. På grund af diskusdegenerationen bliver mængden af ​​vand, der tidligere sås i den intervertebrale disk, tørret ud, hvilket fører til, at disken krymper med indsnævring af det intervertebrale rum. Disse ændringer ses markant ved degenerativ diskussygdom. Ud over disse gradvise ændringer som følge af normalt slid, kan andre faktorer også bidrage til at øge risikoen for intervertebral diskusprolaps.

Overvægt kan øge belastningen på rygsøjlen og øge risikoen for herniation. Et stillesiddende liv kan også øge risikoen, og derfor anbefales en aktiv livsstil for at forhindre denne tilstand. Forkert holdning med langvarig stående, siddende og især kørsel kan sætte en belastning på de mellemvirvelskiver på grund af den ekstra vibration fra køretøjsmotoren, der fører til mikrotrauma og revner i disken. De erhverv, der kræver konstant bøjning, vridning, trækning og løftning, kan lægge en belastning på ryggen. Forkert vægtløftningsteknik er en af ​​de vigtigste årsager.

Når rygmuskler bruges til at løfte tunge genstande i stedet for at løfte med benene og vride mens man løfter, kan det gøre lændeskiverne mere sårbare over for herniation. Derfor bør patienter altid rådes til at løfte vægte med benene og ikke ryggen. Rygning er blevet antaget at øge diskusprolaps ved at reducere blodtilførslen til den intervertebrale disk, hvilket fører til degenerative ændringer af disken.

Selvom ovenstående faktorer ofte antages at være årsagerne til skiveprolaps, har nogle studier vist, at forskellen i risiko er meget lille, når denne specifikke population blev sammenlignet med kontrolgrupperne i den normale befolkning.

Der er blevet foretaget adskillige typer af forskning vedrørende genetisk disposition og intervertebral disk herniation. Nogle af generne, der er impliceret i denne sygdom, inkluderer vitamin D-receptor (VDR), som er et gen, der koder for polypeptiderne af vigtigt kollagen kaldet kollagen IX (COL9A2).

Et andet gen kaldet det humane aggrecan-gen (AGC) er også impliceret, da det koder for proteoglycaner, som er det vigtigste strukturelle protein, der findes i brusk. Det understøtter den biokemiske og mekaniske funktion af bruskvævet, og når dette gen er defekt, kan det predisponere et individ til intervertebral skiveprolaps.

Bortset fra disse er der mange andre gener, der forskes i på grund af sammenhængen mellem diskusprolaps, såsom matrix metalloproteinase (MMP) brusk-mellemlagsprotein, thrombospondin (THBS2), kollagen 11A1, kulhydrat sulfotransferase og asporin (ASPN). De kan også betragtes som potentielle genmarkører for lumbal disc-sygdom.

Patogenese af ischias og discernæring

Iskiassmerterne stammer fra den ekstruderede nucleus pulposus, der inducerer forskellige fænomener. Det kan direkte komprimere nerverødderne, der fører til iskæmi eller uden det, mekanisk stimulere nerveenderne i den ydre del af den fibrøse ring og frigive inflammatoriske stoffer, der tyder på dens multifaktorielle oprindelse. Når diskusprolapsen forårsager mekanisk kompression af nerverødderne, bliver nervemembranen sensibiliseret over for smerter og andre stimuli på grund af iskæmi. Det har vist sig, at i sensibiliserede og kompromitterede nerverødder er tærsklen for neuronal sensibilisering omkring halvdelen af ​​den for en normal og ikke-kompromitteret nerverod.

Den inflammatoriske celleinfiltration er forskellig i ekstruderede skiver og ikke-ekstruderede skiver. Normalt, i ikke-ekstruderede skiver, er betændelsen mindre. Den ekstruderede diskusprolaps får det bagerste langsgående ledbånd til at briste, hvilket udsætter den hernierede del for epiduralrummets vaskulære leje. Det antages, at inflammatoriske celler stammer fra disse blodkar placeret i den yderste del af den intervertebrale disk.

Disse celler kan hjælpe med at udskille stoffer, der forårsager betændelse og irritation af nerverødderne, der forårsager ischiasmerter. Derfor er ekstruderede herniations mere tilbøjelige til at forårsage smerter og klinisk svækkelse end dem, der er indeholdt. I indesluttede herniations er den mekaniske virkning dominerende, medens den inflammatoriske virkning er den dominerende i de ukonfinerede eller de ekstruderede skiver.

Klinisk discernæring og hvad man skal kigge efter i historien

Symptomerne på diskusprolaps kan variere meget afhængigt af smertens placering, typen af ​​prolaps og den enkelte. Derfor bør historien fokusere på analysen af ​​hovedklagen blandt de mange andre symptomer.

Hovedklagen kan være nakkesmerter ved cervikal diskusprolaps, og der kan være henviste smerter i arme, skuldre, nakke, hoved, ansigt og endda lænden. Det er dog oftest omtalt som den interskapulære region. Udstrålingen af ​​smerte kan opstå afhængigt af niveauet ved hernieringen, der finder sted. Når nerverødderne i livmoderhalsregionen påvirkes og komprimeres, kan der ske sanse- og motoriske ændringer med ændringer i reflekserne.

Smerten, der opstår på grund af nerverodskompression, kaldes radikulær smerte, og den kan beskrives som dyb, øm, brændende, mat, øm og elektrisk afhængig af, om der primært er motorisk dysfunktion eller sensorisk dysfunktion. I den øvre ekstremitet kan den radikulære smerte følge et dermatomalt eller myotomalt mønster. Radikulopati ledsager normalt ikke nakkesmerter. Der kan være både ensidige og bilaterale symptomer. Disse symptomer kan forværres af aktiviteter, der øger trykket inde i de intervertebrale skiver, såsom Valsalva-manøvren og løft.

Kørsel kan også forværre smerter på grund af diskusprolaps på grund af stress på grund af vibrationer. Nogle undersøgelser har vist, at stødbelastning og stress fra vibrationer kan forårsage en mekanisk kraft til at forværre små prolapser, men bøjet holdning havde ingen indflydelse. Tilsvarende kan aktiviteter, der reducerer det intradiskale tryk, reducere symptomerne såsom at ligge ned.

Hovedklagen ved diskusprolaps i lænden er lændesmerter. Andre associerede symptomer kan være smerter i låret, balderne og den anogenitale region, som kan udstråle til fod og tå. Den primære nerve, der er påvirket i denne region, er iskiasnerven, der forårsager iskias og dens associerede symptomer såsom intense smerter i balderne, smerter i benene, muskelsvaghed, følelsesløshed, svækkelse af følelsen, varme og brændende eller prikkende fornemmelse i benene, dysfunktion af gang. , svækkelse af reflekser, ødem, dysæstesi eller paræstesi i underekstremiteterne. Iskias kan dog være forårsaget af andre årsager end herniation såsom tumorer, infektion eller ustabilitet, som skal udelukkes, før man når frem til en diagnose.

Den herniatede skive kan også komprimere på lårbensnerven og kan give anledning til symptomer såsom følelsesløshed, prikkende fornemmelse i det ene eller begge ben og en brændende fornemmelse i benene og hofterne. Normalt er nerverødderne, der er påvirket af herniation i lændeområdet, dem, der forlader under intervertebralskiven. Det menes, at niveauet af nerverotirritationen bestemmer fordelingen af ​​smerter i benene. Ved herniations ved det tredje og fjerde lændehvirvelniveauer kan smerten udstråle til det forreste lår eller lysken. Ved radikulopati på niveau med den femte lændehvirvel kan smerten forekomme i det laterale og forreste lårområde. I herniations på niveau med det første sakrum kan smerten forekomme i bunden af ​​foden og læggen. Der kan også være følelsesløshed og prikkende fornemmelse, der forekommer i det samme distributionsområde. Svagheden i musklerne kan muligvis ikke genkendes, hvis smerten er meget alvorlig.

Når man skifter position, er patienten ofte lettet for smerter. At opretholde en rygsøjleposition med de hævede ben kan forbedre smerten. Kort smertelindring kan bringes ved at gå korte gåture, mens lange gåture, stå i længere perioder og sidde i længere perioder, såsom i kørsel, kan forværre smerten.

Det laterale skiveudbrud ses i foraminale og ekstraforaminale herniationer, og de har forskellige kliniske træk end dem ved medial skiveudbrud ses i subartikulære og centrale herniationer. De laterale intervertebrale skiveudbrud kan sammenlignet med mediale herniationer mere direkte irritere og mekanisk komprimere nerverødderne, der kommer ud, og dorsale rodganglioner placeret inde i den indsnævrede rygmarvskanal.

Derfor ses lateral herniation hyppigere i ældre alder med mere radikulær smerte og neurologiske mangler. Der er også mere udstrålende bensmerter og intervertebrale skiveudbrud i flere niveauer i de laterale grupper sammenlignet med mediale skiveudbrud.

Diskusprolapsen i thoraxregionen præsenterer muligvis slet ikke rygsmerter. I stedet er der overvejende symptomer på grund af henviste smerter i thorax på grund af irritation af nerver. Der kan også være overvejende smerter i kroppen, der bevæger sig til benene, prikkende fornemmelse og følelsesløshed i et eller begge ben, muskelsvaghed og spasticitet i et eller begge ben på grund af overdrevne reflekser.

Klinikeren bør holde øje med atypiske præsentationer, da der kan være andre differentialdiagnoser. Begyndelsen af ​​symptomer bør forespørges for at afgøre, om sygdommen er akut, subakut eller kronisk. Tidligere sygehistorie skal forhøres i detaljer for at udelukke røde flag-symptomer såsom smerter, der opstår om natten uden aktivitet, som kan ses ved bækkenvenekompression, og ikke-mekaniske smerter, som kan ses ved tumorer eller infektioner.

Hvis der er et progressivt neurologisk underskud, med tarm- og blæreinddragelse er der, betragtes det som en neurologisk nødsituation og undersøges omgående, fordi der kan forekomme cauda equine-syndrom, som, hvis ubehandlet, kan føre til permanent neurologisk underskud.

Det er vigtigt at få en detaljeret historie, herunder patientens besættelse, da nogle aktiviteter i jobbet kan forværre patientens symptomer. Patienten bør vurderes med hensyn til, hvilke aktiviteter han kan og ikke kan.

Differential Diagnose

• Degenerativ disk sygdom
• Mekanisk smerte
• Myofascial smerte, der fører til sensoriske forstyrrelser og lokal eller henvist smerte
• hæmatom
• Cyste, der fører til lejlighedsvis motorisk underskud og sensoriske forstyrrelser
• Spondylose eller spondylolisthesis
• Discitis eller osteomyelitis
• Malignitet, neurinom eller masselæsion, der forårsager atrofi i lårmusklene, glutei
• Spinal stenose ses hovedsageligt i lændeområdet med milde lændesmerter, motoriske underskud og smerter i det ene eller begge ben.
• En epidural byld kan forårsage symptomer, der ligner radikulære smerter, der involverer spinal diskusprolaps
• Aortaaneurisme, der kan forårsage lændesmerter og smerter i benene på grund af kompression, kan også sprænge og føre til hæmoragisk chok.
• Hodgkins lymfom i fremskredne stadier kan føre til pladsoptagende læsioner i rygsøjlen, hvilket fører til symptomer som for intervertebral diskusprolaps
• Tumorer
• Bekkenendometriose
• Facethypertrofi
• Lænde nerve rod schwannoma
• Herpes zoster-infektion resulterer i betændelse sammen med de iskias eller lumbosacrale nerverødder

Undersøgelse i diskernæring

Komplet fysisk undersøgelse er nødvendig for at diagnosticere intervertebral disk herniation og udelukke andre vigtige differentielle diagnoser. Bevægelsesområdet skal testes, men kan have en dårlig korrelation med skiveprolaps, da det hovedsageligt reduceres hos ældre patienter med en degenerativ sygdom og på grund af ledssygdom.

En komplet neurologisk undersøgelse er ofte nødvendig. Dette bør teste muskelsvaghed og sensorisk svaghed. For at opdage muskelsvaghed i småtåmuskler kan patienten blive bedt om at gå på tæer. Muskelstyrken kan også testes ved at sammenligne styrken med klinikerens. Der kan være dermatomalt sensorisk tab, hvilket tyder på den respektive nerverodsinvolvering. Reflekserne kan være overdrevne eller nogle gange måske endda fraværende.

Der er mange neurologiske undersøgelsesmanøvrer beskrevet i forhold til intervertebral diskusprolaps såsom Braggart-tegnet, flip the sign, Lasegue rebound-tegn, Lasegue differential-tegn, Mendel Bechterew-tegn, Deyerle-tegn begge ben eller Milgram-test, og well leg eller Fajersztajin-test. Men alle disse er baseret på at teste iskiasnervens rodspænding ved at bruge de samme principper i den lige benhævningstest. Disse tests bruges til specifikke situationer for at opdage subtile forskelle.

Næsten næsten alle af dem afhænger af smerten, der stråler ned gennem benet, og hvis det forekommer over knæet antages det at være på grund af en neuronal kompressionslæsion, og hvis smerten går under knæet, betragtes det som skyldes komprimeringen af den iskias nerve rod. Ved påvisning af herniation af lændehvirvler anses den mest følsomme test for at være udstrålende smerter, der forekommer ned på benet på grund af provokation.

I den lige benløftningstest, også kaldet Lasegues tegn, bliver patienten på ryggen og holder benene lige. Klinikeren løfter derefter benene ved at bøje hoften, mens han holder knæet lige. Vinklen, hvor patienten føler smerte, der går ned af benet under knæet, noteres. Hos et normalt sundt individ kan patienten bøje hoften til 80-90? uden at have smerter eller besvær.

Men hvis vinklen kun er 30 -70? grader, tyder det på lumbal intervertebral diskusprolaps ved L4 til S1 nerverodsniveauerne. Hvis vinklen af ​​hoftefleksion uden smerte er mindre end 30 grader, indikerer det normalt nogle andre årsager såsom tumor i glutealregionen, gluteal abscess, spondylolistese, diskekstrudering og fremspring, malingerende patient og akut betændelse i dura mater. Hvis smerter med hoftefleksion opstår ved mere end 70 grader, kan det skyldes stramhed i musklerne, såsom gluteus maximus og hamstrings, stramhed af hofteleddets kapsel eller patologi af sacroiliac- eller hofteled.

Den omvendte test med lige benhævning eller hofteforlængelsetest kan bruges til at teste højere lumbale læsioner ved at strække nerverødderne af femoralisnerven, hvilket svarer til testen med lige benløftning. I den cervikale rygsøjle udføres Spurling-testen for at påvise stenose af foramina og er ikke specifik for cervikal intervertebral diskusprolaps eller spændinger i nerverødderne. Kemp-testen er den analoge test i lænden til at påvise foraminal stenose. Komplikationer på grund af diskusprolaps omfatter omhyggelig undersøgelse af hofteregionen, digital rektal undersøgelse og urogenital undersøgelse er nødvendig.

Undersøgelse af Disc Herniation

Til diagnosticering af intervertebral diskusprolaps kan diagnostiske tests såsom magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), computertomografi (CT), myelografi og almindelig radiografi anvendes enten alene eller i kombination med andre billeddannende modaliteter. Objektiv påvisning af diskusprolaps er vigtig, fordi først efter et sådant fund overvejes det kirurgiske indgreb overhovedet. Serum biokemiske tests såsom prostata-specifikt antigen (PSA) niveau, alkalisk phosphatiseringsværdi, erythrocytsedimentationshastighed (ESR), urinanalyse for Bence Jones-protein, serumglukoseniveau og serumproteinelektroforese kan også være nødvendige under specifikke omstændigheder styret af historien .

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MR anses for at være den bedste billeddannelsesmodalitet hos patienter med historie og fysiske undersøgelsesresultater, der tyder på herniation af lænde-skiver i forbindelse med radikulopati i henhold til retningslinjerne for det nordamerikanske Spinal Society i 2014. Anatomien af ​​den herniated nucleus pulposus og dens tilknyttede forhold med blødt væv i det tilstødende områder kan afgrænses udsøgt af MR i cervikale, thoracale og lumbosacrale områder. Ud over annulusens begrænsninger kan den herniatede kerne ses som et fokalt, asymmetrisk skivemateriale fremspring på MR.

På sagittal T2-vægtede billeder ses den bageste annulus normalt som et område med høj signalintensitet på grund af radial ringformet rivning, der er forbundet med skiveudbrud, skønt den herniatede kerne i sig selv er hypointense. Forholdet mellem den herniatede kerne og degenererede facetter med nerverødderne, der kommer ud gennem den neurale foramina, er godt afgrænset på sagittale billeder af MR. Frie fragmenter af den intervertebrale disk kan også skelnes fra MR-billeder.

Der kan være associerede tegn på intervertebral diskusprolaps på MR, såsom radiale rifter på annulus fibrosus, hvilket også er et tegn på degenerativ diskussygdom. Der kan være andre sigende tegn såsom tab af skivehøjde, svulmende annulus og ændringer i endepladerne. Atypiske tegn kan også ses med MR, såsom unormale diskplaceringer og læsioner placeret helt uden for det intervertebrale diskrum.

MR kan detektere abnormiteter i de intervertebrale diske bedre end andre modaliteter, selvom dens knoglebilleddannelse er lidt mindre ringere. Der er dog begrænsninger med MR hos patienter med metalimplantatudstyr såsom pacemakere, fordi det elektromagnetiske felt kan føre til unormal funktion af pacemakerne. Hos patienter med klaustrofobi kan det blive et problem at gå til den smalle kanal for at blive scannet af MR-maskinen. Selvom nogle enheder indeholder åben MRI, har den mindre magnetisk kraft og afgrænser derfor billeddannelse af mindre overlegen kvalitet.

Dette er også et problem hos børn og ængstelige patienter, der gennemgår MR, fordi god billedkvalitet afhænger af, at patienten holder sig stille. De kan kræve sedation. Kontrasten, der bruges i MR, som er gadolinium, kan inducere nefrogen systemisk fibrose hos patienter, som havde en allerede eksisterende nyresygdom. MR er også generelt undgået under graviditet, især i de første 12 uger, selvom det ikke er klinisk bevist, at det er farligt for fosteret. MR er ikke særlig nyttig, når en tumor indeholder calcium og til at skelne ødemvæske fra tumorvæv.

Computertomografi (CT)

CT-scanning betragtes også som en anden god metode til at vurdere spinal diskusprolaps, når MR ikke er tilgængelig. Det anbefales også som en førstelinjeundersøgelse til ustabile patienter med svær blødning. CT-scanning er overlegen i forhold til myelografi, men når de to kombineres, er den begge overlegen. CT-scanninger kan vise forkalkning mere tydeligt og nogle gange endda gas på billeder. For at opnå en overlegen billeddannelseskvalitet bør billeddannelsen fokuseres på patologistedet, og tynde snit tages for bedre at bestemme omfanget af hernieringen.

En CT-scanning er imidlertid vanskelig at bruge hos patienter, der allerede har gennemgået laminektomikirurgiske procedurer, fordi tilstedeværelsen af ​​arvæv og fibrose gør identifikationen af ​​strukturerne vanskelig, selvom knogleforandringer og deformitet i nerveskeden er nyttige til at stille en diagnose.

De herniatede intervertebrale diske i cervikalskiven kan identificeres ved at studere den ikke-kinesiske proces. Det projiceres normalt posteriort og lateralt til de intervertebrale skiver og overordnet til de vertebrale legemer. Den ikke-kinesiske proces gennemgår sklerose og hypertrofi, når der er en unormal sammenhæng mellem den ikke-kinesiske proces og tilstødende strukturer, som det ses ved degenerativ skivesygdom, indsnævring af intervertebral diskplads og generel slid.

Myelopati kan opstå, når rygmarvskanalen er påvirket på grund af diskussygdom. På samme måde, når neurale foramina er involveret, opstår radikulopati. Selv små diskusprolapser og fremspring kan forårsage stød i duralsækken, fordi det cervikale epidurale rum er indsnævret naturligt. De intervertebrale diske har en dæmpning en lille smule større end den sæk, der er karakteriseret ved CT-scanningen.

I thoraxregionen kan en CT-scanning let diagnosticere en intervertebral diskusprolaps på grund af det faktum, at der findes en øget mængde calcium i thoraxskiverne. Sideløbende til duralsækken kan diskusprolapsmaterialet ses på CT som en klart defineret masse, der er omgivet af epiduralt fedt. Når der er mangel på epiduralt fedt, fremstår disken som en højere svækket masse sammenlignet med det omgivende.

radiografi

Almindelig røntgen er ikke nødvendig for at diagnosticere herniation af de intervertebrale diske, fordi almindelige røntgenbilleder ikke kan opdage disken og derfor bruges til at udelukke andre tilstande såsom tumorer, infektioner og frakturer.

Ved myelografi kan der være deformitet eller forskydning af den ekstradurale kontrastfyldte tekalsæk, der ses ved diskusprolaps. Der kan også være træk i den berørte nerve såsom ødem, elevation, deviation og amputation af nerveroden set på myelografibilledet.

diskografi

I denne billeddannelsesmodalitet indsprøjtes kontrastmediet i disken for at vurdere diskmorfologien. Hvis der opstår smerter efter injektion, der ligner den diskogene smerte, antyder det, at disken er kilden til smerten. Når en CT-scanning også udføres umiddelbart efter diskografi, er det nyttigt at differentiere anatomi og patologiske ændringer. Da det imidlertid er en invasiv procedure, er det kun indikeret under særlige omstændigheder, når MR og CT ikke har afsløret etiologien for rygsmerter. Det har adskillige bivirkninger såsom hovedpine, meningitis, skader på disken, discitis, intratekal blødning og øget smerte.

Behandling af Herniated Disc

Behandlingen bør individualiseres i overensstemmelse med patienten vejledt gennem historie, fysisk undersøgelse og diagnostiske undersøgelsesresultater. I de fleste tilfælde forbedres patienten gradvist uden behov for yderligere indgreb på omkring 3 – 4 måneder. Derfor har patienten kun brug for konservativ terapi i denne periode. På grund af denne grund er der mange ineffektive terapier, der er opstået ved at tilskrive den naturlige opløsning af symptomer til den terapi. Derfor skal konservativ terapi være evidensbaseret.

Konservativ terapi

Da herniation af disken har et godartet forløb, er formålet med behandlingen at stimulere gendannelsen af ​​neurologisk funktion, reducere smerter og lette tidligt vende tilbage til arbejde og aktiviteter i det daglige liv. De mest fordele ved den konservative behandling er for yngre patienter med hernias, som er sekvesteret, og hos patienter med milde neurologiske mangler på grund af små disk-hernias.

Sengeleje har længe været betragtet som en behandlingsmulighed ved diskusprolaps. Det har dog vist sig, at sengeleje ikke har nogen effekt ud over de første 1 eller 2 dage. Sengelejet betragtes som kontraproduktivt efter dette tidsrum.

For at mindske smerten kan orale ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler som ibuprofen og naproxen anvendes. Dette kan lindre smerten ved at reducere betændelse forbundet med den betændte nerve. Analgetika såsom acetaminophen kan også bruges, selvom de mangler den anti-inflammatoriske effekt, der ses ved NSAID'er. Doserne og lægemidlerne skal være passende til alderen og sværhedsgraden af ​​smerten hos patienten. Hvis smerten ikke kontrolleres af den aktuelle medicin, skal klinikeren gå et trin op på WHO's analgetikastige. Imidlertid kan langvarig brug af NSAID'er og smertestillende midler føre til mavesår, lever- og nyreproblemer.

For at reducere betændelsen kan andre alternative metoder, såsom påføring af is i den indledende periode og derefter skifte til brug af varme, geler og gnidninger hjælpe med smerter såvel som muskelspasmer. Orale muskelafslappende midler kan også bruges til at lindre muskelspasmer. Nogle af lægemidlerne inkluderer methocarbamol, carisoprodol og cyclobenzaprin.

De virker imidlertid centralt og forårsager døsighed og sedation hos patienter, og det virker ikke direkte for at reducere muskelspasmer. Et kort forløb af orale steroider, såsom prednisolon i en periode på 5 dage i et afsmalnende regime, kan gives for at reducere hævelse og betændelse i nerverne. Det kan give øjeblikkelig smertelindring inden for et tidsrum på 24 timer.

Når smerterne ikke forsvinder tilstrækkeligt med maksimale effektive doser, kan patienten overvejes at give steroidinjektioner i epiduralrummet. Den vigtigste indikation for steroidinjektion i det periradikulære rum er diskuskompression, der forårsager radikulær smerte, der er resistent over for konventionel medicinsk behandling. En omhyggelig evaluering med CT- eller MR-scanning er påkrævet for omhyggeligt at udelukke ekstra diskusårsager til smerte. Kontraindikationerne for denne terapi omfatter patienter med diabetes, graviditet og mavesår. Epiduralpunktur er kontraindiceret hos patienter med koagulationsforstyrrelser, og derfor anvendes den foraminale tilgang med omhu, hvis det er nødvendigt.

Denne procedure udføres under vejledning af fluoroskopi og involverer injektion af steroider og et smertestillende middel i det epidurale rum ved siden af ​​den berørte intervertebrale skive for at reducere hævelse og betændelse i nerverne direkte i poliklinisk ramme. Så meget som 50% af patienterne oplever lindring efter injektionen, skønt den er midlertidig, og de har muligvis brug for gentagne injektioner med 2 ugentlige intervaller for at opnå de bedste resultater. Hvis denne behandlingsmodalitet bliver vellykket, kan der gives op til 3 epidurale steroide injektioner pr. År.

Fysioterapi kan hjælpe patienten nemt at vende tilbage til sit tidligere liv, selvom det ikke forbedrer diskusprolapsen. Fysioterapeuten kan instruere patienten i, hvordan man opretholder den korrekte kropsholdning, gang- og løfteteknikker afhængigt af patientens arbejdsevne, mobilitet og fleksibilitet.

Strækøvelser kan forbedre rygsøjlens fleksibilitet, mens styrkeøvelser kan øge styrken af ​​rygmusklerne. De aktiviteter, der kan forværre tilstanden af ​​diskusprolaps, instrueres i at undgås. Fysioterapi gør overgangen fra intervertebral diskusprolaps til en aktiv livsstil glat. Træningsregimerne kan opretholdes hele livet for at forbedre det generelle velvære.

Den mest effektive konservative behandlingsmulighed, der er evidensbaseret, er observation og epidural steroidinjektion til lindring af smerter på kort sigt. Men hvis patienterne ønsker det, kan de bruge holistiske behandlinger efter eget valg med akupunktur, akupressur, kosttilskud og biofeedback, selvom de ikke er evidensbaseret. Der er heller ingen beviser for at retfærdiggøre brugen af ​​trans-elektrisk nervestimulering (TENS) som en smertelindringsmetode.

Hvis der ikke er nogen forbedring af smerten efter et par måneder, kan kirurgi overvejes, og patienten skal vælges omhyggeligt for det bedst mulige resultat.

Kirurgisk terapi

Formålet med kirurgisk terapi er at dekomprimere nerverødderne og lindre spændingen. Der er adskillige indikationer for kirurgisk behandling, som er som følger.

Absolutte indikationer inkluderer cauda equina-syndrom eller signifikant parese. Andre relative indikationer inkluderer motoriske underskud, der er større end grad 3, ischias, der ikke reagerer på mindst seks måneders konservativ behandling, ischias i mere end seks uger, eller nervesmerter på grund af foraminal knoglestenose.

Der har været mange diskussioner i løbet af de sidste par år om, hvorvidt man skal behandle herniation af intervertebral disc sygdom med langvarig konservativ behandling eller tidlig kirurgisk behandling. Der er foretaget meget forskning i denne henseende, og de fleste af dem viser, at det endelige kliniske resultat efter 2 år er det samme, selvom opsvinget er hurtigere med tidlig operation. Derfor antydes det, at tidlig operation kan være passende, da det gør det muligt for patienten at vende tilbage til arbejde tidligt og derved er økonomisk gennemførlig.

Nogle kirurger kan stadig bruge traditionel discektomi, selvom mange bruger minimalt invasive kirurgiske teknikker i de senere år. Mikrodiscektomi anses for at være halvvejs mellem de to ender. Der er to kirurgiske tilgange, der bliver brugt. Minimalt invasiv kirurgi og perkutane procedurer er dem, der bliver brugt på grund af deres relative fordel. Der er ikke plads til den traditionelle kirurgiske procedure kendt som en laminektomi.

Der er dog nogle undersøgelser, der tyder på, at mikrodiskektomi er mere gunstig på grund af dets både kortsigtede og langsigtede fordele. På kort sigt er der nedsat operationslængde, nedsat blødning, lindring af symptomer og nedsat komplikationsrate. Denne teknik har været effektiv selv efter 10 års opfølgning og er derfor den mest foretrukne teknik selv nu. De undersøgelser, der er blevet udført for at sammenligne den minimalt invasive teknik og mikrodiskektomi, har resulteret i forskellige resultater. Nogle har undladt at påvise en signifikant forskel, mens en randomiseret kontrolundersøgelse var i stand til at bestemme, at mikrodiskektomi var mere gunstig.

Ved mikrodiskektomi laves kun et lille snit hjulpet af et operationsmikroskop, og den del af det hernierede intervertebrale diskfragment, som rammer nerven, fjernes ved hemilaminektomi. En del af knoglen fjernes også for at lette adgangen til nerveroden og den intervertebrale disk. Indlæggelsens varighed er minimal med kun en overnatning og observation, fordi patienten kan udskrives med minimal ømhed og fuldstændig lindring af symptomerne.

Nogle ustabile patienter kan dog have behov for mere langvarig indlæggelse, og nogle gange kan de have brug for fusion og artroplastik. Det anslås, at omkring 80 – 85 % af de patienter, der gennemgår mikrodiskektomi, kommer sig med succes, og mange af dem er i stand til at vende tilbage til deres normale arbejde på omkring 6 uger.

Der er en diskussion om, hvorvidt man skal fjerne en stor del af diskusfragmentet og hærde diskusrummet eller kun at fjerne det hernierede fragment med minimal invasion af det intervertebrale diskrum. Mange undersøgelser har antydet, at den aggressive fjernelse af store bidder af disken kan føre til mere smerte, end når der anvendes konservativ terapi med 28 % mod 11.5 %. Det kan føre til degenerativ diskussygdom på lang sigt. Men med konservativ terapi er der en større risiko for tilbagefald på omkring 7 % ved diskusprolaps. Dette kan kræve yderligere kirurgi, såsom arthrodese og arthroplasty, der skal udføres i fremtiden, hvilket kan føre til betydelige problemer og økonomisk byrde.

I den minimalt invasive operation laver kirurgen normalt et lille snit i ryggen for at sætte dilatatorerne med stigende diameter for at forstørre tunnelen, indtil den når hvirvlen. Denne teknik forårsager mindre traumer for musklerne, end når det ses ved traditionel mikrodiskektomi. Kun en lille del af disken fjernes for at blotlægge nerveroden og den intervertebrale diskus. Så kan kirurgen fjerne diskusprolapsen ved brug af et endoskop eller et mikroskop.

Disse minimalt invasive kirurgiske teknikker har en større fordel ved lavere infektioner på operationsstedet og kortere hospitalsophold. Disken dekomprimeres centralt enten kemisk eller enzymatisk ved brug af chymopapain, laser eller plasma (ioniseret gas) ablation og fordampning. Det kan også dekomprimeres mekanisk ved at bruge perkutan lateral dekompression eller ved at aspirere og sutte med en barbermaskine såsom et nukleosom. Chemopapin viste sig at have bivirkninger og blev til sidst trukket tilbage. De fleste af ovenstående teknikker har vist sig at være mindre effektive end placebo. Direktet segmentektomi er den, der har vist noget lovende i at være effektiv svarende til mikrodiskektomi.

I livmoderhalsryggen behandles de hernierede intervertebrale skiver anteriort. Dette skyldes, at herniationen forekommer anteriort, og manipulationen af ​​cervikalsnoren tolereres ikke af patienten. Diskudbrud, der skyldes foraminal stenose, og som er begrænset til foramen, er de eneste tilfælde, hvor der tænkes på en bageste tilgang.

Den minimale udskæring af disken er et alternativ til den fremre cervikale rygsøjlen. Imidlertid er den intervertebrale diskstabilitet efter proceduren afhængig af den resterende disk. Nakkesmerter kan reduceres væsentligt efter proceduren på grund af fjernelse af neuronkomprimering, skønt der kan forekomme betydelig forringelse med resterende aksiale nakkesmerter. En anden indgriben til herniation af cervikale diske inkluderer anterior cervical interbody fusion. Det er mere velegnet til patienter med svær myelopati med degenerativ disc-sygdom.

Komplikationer af operationen

Selvom risikoen for operation er meget lav, kan der stadig forekomme komplikationer. Postoperativ infektion er en af ​​de mest almindelige komplikationer og har derfor brug for mere kraftige infektionsbekæmpelsesprocedurer i teatret og på afdelingen. På grund af dårlig kirurgisk teknik kan der opstå nerveskader under operationen. En dural lækage kan forekomme, når en åbning i foringen af ​​nerveroden forårsager lækage af cerebrospinalvæske, der bader nerverødderne. Foret kan repareres under operationen. Dog kan hovedpine forekomme på grund af tab af cerebrospinalvæske, men det forbedres normalt med tiden uden resterende skade. Hvis blod omkring nerverødderne koagulerer efter operationen, kan den blodprop føre til komprimering af nerveroden, der fører til radikalsmerter, som patienten tidligere har oplevet. Tilbagevendende herniation af den intervertebrale disk på grund af herniation af diskmateriale på det samme sted er en ødelæggende komplikation, der kan forekomme på lang sigt. Dette kan styres konservativt, men kirurgi kan i sidste ende være nødvendigt.

Resultaterne af kirurgien

Der er blevet udført omfattende undersøgelser vedrørende resultatet af lumbal disc herniation operation. Generelt er resultaterne fra mikrodiskektomikirurgi gode. Der er mere forbedring af smerter i benene end rygsmerter, og derfor anbefales denne operation ikke for dem, der kun har rygsmerter. Mange patienter forbedres klinisk i løbet af den første uge, men de kan forbedre de følgende måneder. Typisk forsvinder smerten i den indledende restitutionsperiode, og den efterfølges af en forbedring af benets styrke. Endelig sker forbedring af sensationen. Patienter kan dog klage over følelsesløshed, selvom der ikke er smerter. De normale aktiviteter og arbejde kan genoptages i løbet af et par uger efter operationen.

Romanterapier

Selvom konservativ terapi er den mest passende terapi til behandling af patienter, adresserer den aktuelle plejestandard ikke den underliggende patologi med herniation af de intervertebrale skiver. Der er forskellige veje, der er involveret i patogenesen, såsom inflammatoriske, immunmedierede og proteolytiske veje.

Inflammatoriske mediatorers rolle er i øjeblikket under forskning, og det har ført til udviklingen af ​​nye terapier, der er rettet mod disse inflammatoriske mediatorer, der forårsager skade på nerverødderne. Cytokinerne såsom TNF? er primært involveret i regulering af disse processer. Smertefølsomheden medieres af serotoninreceptorantagonister og a2 adrenerge receptorantagonister.

Derfor kan farmakologiske terapier, der retter sig mod disse receptorer og mediatorer, påvirke sygdomsprocessen og føre til en reduktion af symptomer. I øjeblikket er cytokinantagonister mod TNF ? og IL 1? er blevet testet. Neuronale receptorblokkere såsom sarpogrelathydrochlorid osv. er blevet testet i både dyremodeller og i kliniske undersøgelser til behandling af iskias. Cellecyklusmodifikatorer, der er målrettet mod mikroglia, der menes at starte den inflammatoriske kaskade, er blevet testet med det neurobeskyttende antibiotikum minocyclin.

Der er også for nylig undersøgt, hvordan man hæmmer NF-kB- eller proteinkinasevejen. I fremtiden vil behandlingen af ​​herniation af den intervertebrale disk blive meget mere forbedret takket være den igangværende forskning. (Haro, Hirotaka)

 

 

En udbulingsplade og / eller en herniated disk er et sundhedsmæssigt problem, der påvirker de intervertebrale diske, der findes mellem hver rygsøjle. Selvom disse kan forekomme som en naturlig del af degeneration med alderen, kan traumer eller kvæstelser samt gentagen overforbrug også forårsage en skiveudbukken eller en herniated disk. Ifølge sundhedspersonale er en skiveudbuling og / eller en hernieret disk et af de mest almindelige sundhedsmæssige problemer, der påvirker rygsøjlen. En skiveudbukken er, når de ydre fibre i annulus fibrosus forskydes fra kantene på de tilstødende rygvirvellegemer. En herniated skive er, når en del af eller hele kernen pulposus stikker ud gennem den revne eller svækkede ydre annulus fibrosus på den intervertebrale skive. Behandling af disse sundhedsspørgsmål fokuserer på at reducere symptomer. Alternative behandlingsmuligheder, såsom kiropraktisk pleje og / eller fysioterapi, kan hjælpe med at lindre symptomer. Kirurgi kan anvendes i tilfælde af svære symptomer. - Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Kurateret af Dr. Alex Jimenez DC, CCST

 

Referencer

• Anderson, Paul A. et al. Randomiserede kontrollerede forsøg med behandling af lændediskprolaps: 1983-2007. Journal Of The American Academy of Orthopedic Surgeons, bind 16, nr. 10, 2008, s. 566-573. American Academy of Orthopedic Surgeons, doi:10.5435/00124635-200810000-00002.
• Fraser I (2009) Statistik over hospitalbaseret pleje i USA. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville
• Ricci, Judith A. et al. Forværring af rygsmerter og tabte produktive tidsomkostninger hos arbejdere i USA. Spine, bind 31, nr. 26, 2006, s. 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/01.brs.0000249521.61813.aa.
• Fardon, DF, et al., Lumbar disc-nomenklatur: version 2.0: Anbefalinger fra de kombinerede task forces fra North American Spine Society, American Society of Spine Radiology og American Society of Neuroradiology. Spine J, 2014. 14(11): s. 2525-45.
• Costello RF, Beall DP. Nomenklatur og standardrapporteringsterminologi for intervertebral disk herniation. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007; 15 (2): 167-74, v-vi.
• Roberts, S. Diskmorfologi i sundhed og sygdom. Biochemical Society Transactions, bind 30, no. 5, 2002, s. A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi:10.1042/bst030a112c.
• Johnson, WEB og S. Roberts. Human intervertebral diskcellemorfologi og cytoskeletalsammensætning: En foreløbig undersøgelse af regionale variationer i sundhed og sygdom. Journal Of Anatomy, bind 203, nr. 6, 2003, s. 605-612. Wiley-Blackwell, doi:10.1046/j.1469-7580.2003.00249.x.
• Gruenhagen, Thijs. Næringsstofforsyning og intervertebral diskmetabolisme. The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), bind 88, nr. suppl_2, 2006, s. 30. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01290.
• Mercer, SR og GA Jull. Morfologi af den cervikale intervertebrale disk: implikationer for Mckenzies model af diskderangeringssyndromet. Manuel terapi, bind 1, nr. 2, 1996, s. 76-81. Elsevier BV, doi:10.1054/math.1996.0253.
• KOELLER, W et al. Biomekaniske egenskaber af menneskelige intervertebrale diske, der er udsat for aksial dynamisk kompression. Spine, bind 9, nr. 7, 1984, side 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198410000-00013.
• Lieberman, Isador H. Disc Bulge Bubble: Spine Economics 101. The Spine Journal, bind 4, no. 6, 2004, s. 609-613. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2004.09.001.
• Lappalainen, Anu K et al. Intervertebral diskussygdom hos gravhunde, der er røntgenscreenet for forkalkninger af intervertebrale diske. Acta Veterinaria Scandinavica, bind 56, nr. 1, 2014, Springer Nature, doi:10.1186/s13028-014-0089-4.
• Moazzaz, Payam et al. 80. Positionel MR: Et værdifuldt værktøj til vurdering af cervikal diskbule. The Spine Journal, bind 7, nr. 5, 2007, s. 39S. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2007.07.097.
• Lumbal Disc Sygdom: Baggrund, Procedurens Historie, Problem. Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/249113-oversigt.
• Vialle, Luis Roberto et al. LÆNDESKIVEPROP. Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 1722. PMC. Web. 1. oktober 2017.
• Herniated Nucleus Pulposus: Baggrund, Anatomi, Patofysiologi. emedicine.medscape.com/article/1263961-oversigt.
• Vialle, Luis Roberto et al. LÆNDESKIVEPROP. Revista Brasileira De Ortopedia (engelsk udgave), bind 45, nr. 1, 2010, s. 17-22. Elsevier BV, doi:10.1016/s2255-4971(15)30211-1.
• Mullen, Denis et al. Patofysiologi af diskrelateret iskias. I. Beviser, der understøtter en kemisk komponent. Joint Bone Spine, bind 73, no. 2, 2006, s. 151-158. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jbspin.2005.03.003.
• Jacobs, Wilco CH et al. Kirurgiske teknikker til iskias på grund af diskusprolaps, en systematisk gennemgang. European Spine Journal, bind 21, nr. 11, 2012, s. 2232-2251. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-012-2422-9.
• Rutkowski, B. Combined Practice of Electrical Stimulation For Lumbal Intervertebral Disc Herniation.Pain, bind 11, 1981, s. S226. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Weber, Henrik. Spine Update The Natural History Of Disc Herniation And The Influence Of Intervention.Spine, vol 19, no. 19, 1994, s. 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199410000-00022.
• Disk Herniation Imaging: Oversigt, Radiografi, Computertomography.Emedicine.Medscape.Com, 2017,
• Carvalho, Lilian Braighi et al. Hrnia De Disco Lombar: Tratamento. Acta Fisitrica, bind 20, nr. 2, 2013, s. 75-82. GN1 Genesis Network, doi:10.5935/0104-7795.20130013.
• Kerr, Dana et al. Hvad er langsigtede forudsigelser for resultater for lændediskusprolaps? En randomiseret og observationsundersøgelse. Clinical Orthopaetics And Related Research, vol. 473, no. 6, 2014, s. 1920-1930. Springer Nature, doi:10.1007/s11999-014-3803-7.
• Køb, Xavier og Afshin Gangi. Perkutan behandling af intervertebral diskusprolaps. Seminars In Interventional Radiology, vol 27, no. 02, 2010, s. 148-159. Thieme Publishing Group, doi:10.1055/s-0030-1253513.
• Haro, Hirotaka. Translationel forskning af diskusprolaps: Aktuel status for diagnose og behandling. Journal Of Orthopaedic Science, bind 19, nr. 4, 2014, s. 515-520. Elsevier BV, doi:10.1007/s00776-014-0571-x.