Knæet er det største led i den menneskelige krop, hvor de komplekse strukturer af under- og overbenene mødes. Knæet består af tre knogler, lårbenet, skinnebenet og knæskallen, som er omgivet af en række blødt væv, herunder brusk, sener og ledbånd, og fungerer som et hængsel, så du kan gå, hoppe, sidde på hug eller sidde. Som følge heraf anses knæet dog for at være et af de led, der er mest tilbøjelige til at lide skade. En knæskade er den fremherskende årsag til knæ smerte.

En knæskade kan opstå som et resultat af en direkte påvirkning fra en glide-og-fald-ulykke eller bilulykke, overbelastningsskade fra sportsskader eller endda på grund af underliggende tilstande, såsom gigt. Knæsmerter er et almindeligt symptom, som rammer mennesker i alle aldre. Det kan også starte pludseligt eller udvikle sig gradvist over tid, begyndende som et mildt eller moderat ubehag og derefter langsomt forværres som tiden skrider frem. Desuden kan overvægt øge risikoen for knæproblemer. Formålet med den følgende artikel er at diskutere evalueringen af ​​patienter med knæsmerter og demonstrere deres differentialdiagnose.

Abstrakt

Knæsmerter er en almindelig klage med mange mulige årsager. En bevidsthed om visse mønstre kan hjælpe familielægen med at identificere den underliggende årsag mere effektivt. Teenagepiger og unge kvinder er mere tilbøjelige til at have patellasporingsproblemer såsom patellar subluksation og patellofemoralt smertesyndrom, hvorimod teenagedrenge og unge mænd er mere tilbøjelige til at have knæekstensormekanismeproblemer såsom tibial apophysitis (Osgood-Schlatter læsion) og patella tendonitis . Henviste smerter som følge af hofteledspatologi, såsom skredet kapital femoral epifyse, kan også forårsage knæsmerter. Aktive patienter er mere tilbøjelige til at have akutte ligamentøse forstuvninger og overbelastningsskader såsom pes anserine bursitis og medial plica syndrom. Traumer kan resultere i akut ligamentøs ruptur eller fraktur, hvilket fører til akut hævelse af knæled og hæmartrose. Septisk arthritis kan udvikle sig hos patienter i alle aldre, men krystal-induceret inflammatorisk artropati er mere sandsynlig hos voksne. Slidgigt i knæleddet er almindelig hos ældre voksne. (Am Fam Physician 2003;68:917-22. Copyright� 2003 American Academy of Family Physicians.)

Introduktion

Det kan være svært at bestemme den underliggende årsag til knæsmerter, til dels på grund af den omfattende differentialdiagnose. Som diskuteret i del I af denne todelte artikel1, bør familielægen være bekendt med knæets anatomi og almindelige skadesmekanismer, og en detaljeret historie og fokuseret fysisk undersøgelse kan indsnævre mulige årsager. Patientens alder og det anatomiske sted for smerten er to faktorer, der kan være vigtige for at opnå en nøjagtig diagnose (tabel 1 og 2). �

�

�

Børn og unge

Børn og unge, der viser sig med knæsmerter, har sandsynligvis en af ​​tre almindelige tilstande: patellar subluksation, tibial apophysitis eller patellar senebetændelse. Yderligere diagnoser, der skal overvejes hos børn, omfatter skredet femoral epifyse og septisk arthritis.

Patella subluksation

Patellar subluksation er den mest sandsynlige diagnose hos en teenagepige, der viser sig med vige-episoder i knæet.2 Denne skade opstår oftere hos piger og unge kvinder på grund af en øget quadriceps-vinkel (Q-vinkel), normalt større end 15 grader.

Patellapågriben fremkaldes ved at subluksere knæskallen lateralt, og en mild effusion er normalt til stede. Moderat til svær hævelse af knæet kan indikere hæmartrose, hvilket tyder på patelladislokation med osteochondral fraktur og blødning.

Tibial Apophysitis

En teenagedreng, som viser sig med forreste knæsmerter lokaliseret til tibial tuberositet, har sandsynligvis tibial apophysitis eller Osgood-Schlatter læsion3,4 (Figur 1).5 Den typiske patient er en 13- eller 14-årig dreng (eller en 10- eller 11-årig pige), som for nylig har gennemgået en vækstspurt.

Patienten med tibial apophysitis rapporterer generelt voksning og aftagende knæsmerter i en periode på måneder. Smerten forværres ved at sidde på hug, gå op eller ned af trapper eller kraftige sammentrækninger af quadriceps-musklen. Denne overforbrugs-apofysitis forværres af hop og hækkeløb, fordi gentagne hårde landinger lægger overdreven belastning på indsættelsen af ​​patellasenen.

Ved fysisk undersøgelse er tibial tuberositet øm og hævet og kan føles varm. Knæsmerterne gengives med den modstandsdygtige aktive ekstension eller passive hyperfleksion af knæet. Der er ingen effusion til stede. Røntgenbilleder er normalt negative; sjældent viser de avulsion af apofysen ved tibial tuberositet. Lægen må dog ikke forveksle det normale udseende af tibial apophysis med et avulsionsbrud. �

�

�

�

Patellar Tendonitis

Jumpers knæ (irritation og betændelse i knæskallensen) forekommer oftest hos teenagedrenge, især under en vækstspurt2 (Figur 1).5 Patienten rapporterer vage forreste knæsmerter, der har varet ved i flere måneder og forværres efter aktiviteter såsom gang. ned af trapper eller løb.

Ved fysisk undersøgelse er patellasenen øm, og smerten gengives ved modstand i knæet. Der er normalt ingen effusion. Røntgenbilleder er ikke angivet.

Skredet Capital Femoral Epiphysis

En række patologiske tilstande resulterer i henvisning af smerte til knæet. F.eks. skal muligheden for skredet kapital femoral epifyse overvejes hos børn og teenagere, der viser sig med knæsmerter.6 Patienten med denne tilstand rapporterer normalt dårligt lokaliserede knæsmerter og ingen historie med knætraumer.

Den typiske patient med skredet kapital femoral epifyse er overvægtig og sidder på undersøgelsesbordet med den berørte hofte let bøjet og udvendigt roteret. Knæundersøgelsen er normal, men hoftesmerter fremkaldes ved passiv indre rotation eller forlængelse af den berørte hofte.

Røntgenbilleder viser typisk forskydning af epifysen i lårbenshovedet. Negative røntgenbilleder udelukker dog ikke diagnosen hos patienter med typiske kliniske fund. Computertomografisk (CT) scanning er indiceret hos disse patienter.

Osteochondritis Dissecans

Osteochondritis dissecans er en intraartikulær osteochondrose af ukendt ætiologi, der er karakteriseret ved degeneration og recalcification af ledbrusk og underliggende knogle. I knæet er den mediale lårbenskondyl oftest påvirket.7

Patienten rapporterer vage, dårligt lokaliserede knæsmerter samt morgenstivhed eller tilbagevendende effusion. Hvis en løs krop er til stede, kan der også rapporteres mekaniske symptomer på låsning eller fastholdelse af knæleddet. Ved fysisk undersøgelse kan patienten vise quadricepsatrofi eller ømhed langs den involverede chondrale overflade. Der kan være en mild udstrømning af led.7

Røntgenbilleder af almindelig film kan vise den osteochondrale læsion eller en løs krop i knæleddet. Hvis der er mistanke om osteochondritis dissecans, omfatter anbefalede røntgenbilleder anteroposterior, posteroanterior tunnel, lateral og købmandssyn. Osteochondrale læsioner ved det laterale aspekt af den mediale lårbenskondyl kan kun være synlige på den posteroanteriore tunnelvisning. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er meget følsom til at opdage disse abnormiteter og er indiceret til patienter med mistanke om osteochondral læsion.7 �

�

En knæskade forårsaget af sportsskader, bilulykker eller en underliggende tilstand, blandt andre årsager, kan påvirke brusk, sener og ledbånd, som danner selve knæleddet. Placeringen af ​​knæsmerter kan variere afhængigt af den involverede struktur, også symptomerne kan variere. Hele knæet kan blive smertefuldt og hævet som følge af betændelse eller infektion, hvorimod en revet menisk eller fraktur kan forårsage symptomer i det berørte område. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Voksne

Overforbrugssyndromer

Forreste knæsmerter. Patienter med patellofemoralt smertesyndrom (chondromalacia patellae) har typisk en vag historie med milde til moderate forreste knæsmerter, som normalt opstår efter længere perioder med at sidde (det såkaldte "teatertegn").8 Patellofemoralt smertesyndrom er en almindelig årsag til forreste knæsmerter hos kvinder.

Ved fysisk undersøgelse kan en let effusion være til stede sammen med patellar crepitus på bevægelsesområdet. Patientens smerte kan reproduceres ved at lægge direkte tryk på den forreste del af knæskallen. Knæskallens ømhed kan fremkaldes ved at subluksere knæskallen medialt eller lateralt og palpere knæskallens superior og inferior facetter. Røntgenbilleder er normalt ikke indiceret.

Medial knæsmerter. En hyppigt overset diagnose er medial plica syndrom. Plicaen, en redundans af leddet synovium medialt, kan blive betændt ved gentagne overanvendelser.4,9 Patienten viser sig med akut indtræden af ​​mediale knæsmerter efter en markant stigning i sædvanlige aktiviteter. Ved fysisk undersøgelse er en øm, mobil nodularitet til stede ved det mediale aspekt af knæet, lige foran ledlinjen. Der er ingen ledeffusion, og resten af ​​knæundersøgelsen er normal. Røntgenbilleder er ikke angivet.

Pes anserine bursitis er en anden mulig årsag til mediale knæsmerter. Den tendinøse indsættelse af sartorius-, gracilis- og semitendinosus-musklerne ved det anteromediale aspekt af den proximale tibia danner pes anserine bursa.9 Bursaen kan blive betændt som følge af overforbrug eller en direkte kontusion. Pes�anserin bursitis kan let forveksles med en medial kollateral ligamentforstuvning eller, mindre almindeligt, slidgigt i det mediale rum i knæet. �

�

�

Patienten med pes anserine bursitis rapporterer smerter ved det mediale aspekt af knæet. Denne smerte kan forværres af gentagen fleksion og ekstension. Ved fysisk undersøgelse er ømhed til stede ved det mediale aspekt af knæet, lige bagud og distalt for den mediale ledlinje. Der er ingen knæledsudstrømning, men der kan være let hævelse ved indsættelse af de mediale hamstringsmuskler. Valgus-stresstest i liggende stilling eller modstand i knæbøjning i liggende stilling kan reproducere smerten. Røntgenbilleder er normalt ikke indiceret.

Lateral knæsmerter. Overdreven friktion mellem det iliotibiale bånd og den laterale lårbenskondyl kan føre til iliotibial båndsenebetændelse.9 Dette overbelastningssyndrom forekommer almindeligvis hos løbere og cyklister, selvom det kan udvikle sig hos enhver person efter aktivitet, der involverer gentagen knæfleksion. Stramheden af ​​det iliotibiale bånd, overdreven fodpronation, genu varum og tibial torsion er disponerende faktorer.

Patienten med iliotibial båndsenebetændelse rapporterer smerter ved det laterale aspekt af knæleddet. Smerten forværres af aktivitet, især at løbe ned ad bakke og gå på trapper. Ved fysisk undersøgelse er ømhed til stede ved den laterale epikondyl af lårbenet, ca. 3 cm proksimalt i forhold til ledlinjen. Hævelse af blødt væv og crepitus kan også være til stede, men der er ingen ledeffusion. Røntgenbilleder er ikke angivet.

Nobles test bruges til at reproducere smerten ved iliotibial båndsenebetændelse. Med patienten i liggende stilling placerer lægen en tommelfinger over den laterale femorale epikondyl, mens patienten gentagne gange bøjer og strækker knæet. Smertesymptomer er normalt mest fremtrædende med knæet ved 30 graders fleksion.

Popliteus senebetændelse er en anden mulig årsag til laterale knæsmerter. Denne tilstand er dog ret sjælden.10

Trauma

Forreste korsbåndsforstuvning. Skader på det forreste korsbånd opstår normalt på grund af ikke-kontakt decelerationskræfter, som når en løber planter en fod og skarpt drejer i den modsatte retning. Resulterende valgus-belastning på knæet fører til forskydning af skinnebenet og forstuvning eller ruptur af ligamentet.11 Patienten rapporterer sædvanligvis at høre eller mærke et �pop� på tidspunktet for skaden og skal stoppe med aktivitet eller konkurrence øjeblikkeligt. Hævelse af knæet inden for to timer efter skaden indikerer ruptur af ledbåndet og deraf følgende hæmartrose.

Ved fysisk undersøgelse har patienten en moderat til svær ledeffusion, der begrænser bevægelsesområdet. Den forreste skuffetest kan være positiv, men kan være negativ på grund af hæmartrose og bevogtning af hamstringsmusklerne. Lachman-testen bør være positiv og er mere pålidelig end den forreste skuffetest (se teksten og figur 3 i del I af artiklen1).

Røntgenbilleder er indiceret for at påvise mulig tibial spine avulsion fraktur. MR af knæet er indiceret som en del af en prækirurgisk evaluering.

Medial Collateral Ligament Forstuvning. Skader på det mediale kollaterale ligament er ret almindeligt og er normalt resultatet af akut traume. Patienten rapporterer et fejltrin eller en kollision, der giver valgus belastning på knæet, efterfulgt af den øjeblikkelige indtræden af ​​smerte og hævelse ved det mediale aspekt af knæet.11

Ved fysisk undersøgelse har patienten med medial kollateral ligamentskade punktømhed ved den mediale ledlinje. Valgus stresstest af knæet bøjet til 30 grader reproducerer smerten (se tekst og figur 4 i del I af denne artikel1). Et klart defineret endepunkt ved valgus-stresstest indikerer en grad 1- eller grad 2 forstuvning, hvorimod fuldstændig medial ustabilitet indikerer fuld ruptur af ledbåndet (grad 3 forstuvning).

Lateral Collateral Ligament Forstuvning. Beskadigelse af det laterale kollaterale ligament er meget mindre almindeligt end skaden af ​​det mediale kollaterale ligament. Lateral kollateral ligamentforstuvning skyldes sædvanligvis varus-stress i knæet, som det sker, når en løber planter en fod og derefter vender sig mod det ipsilaterale knæ.2 Patienten rapporterer akut indsættende laterale knæsmerter, der kræver øjeblikkelig ophør af aktivitet.

Ved fysisk undersøgelse er der punktømhed ved den laterale ledlinje. Ustabilitet eller smerte opstår med varus stresstest af knæet bøjet til 30 grader (se tekst og figur 4 i del I af denne artikel1). Røntgenbilleder er normalt ikke indiceret.

Menisk tåre. Menisken kan blive revet akut med en pludselig vridningsskade i knæet, som det kan opstå, når en løber pludselig ændrer retning.11,12 Meniskoverrivning kan også forekomme i forbindelse med en langvarig degenerativ proces, især hos en patient med et forreste kors. ledbåndsdefekt knæ. Patienten rapporterer sædvanligvis tilbagevendende knæsmerter og episoder med indgreb eller låsning af knæleddet, især ved hugsiddende eller vridning af knæet.

Ved fysisk undersøgelse er der normalt en mild effusion, og der er ømhed ved den mediale eller laterale ledlinje. Atrofi af vastus medialis obliquus-delen af ​​quadriceps-musklen kan også være mærkbar. McMurray-testen kan være positiv (se figur 5 i del I af denne artikel1), men en negativ test eliminerer ikke muligheden for en meniskrift.

Almindelige film røntgenbilleder er normalt negative og er sjældent indicerede. MR er den foretrukne røntgentest, fordi den viser de mest signifikante meniskskader.

Infektion

Infektion i knæleddet kan forekomme hos patienter i alle aldre, men er mere almindelig hos dem, hvis immunsystem er blevet svækket af kræft, diabetes mellitus, alkoholisme, erhvervet immundefektsyndrom eller kortikosteroidbehandling. Patienten med septisk arthritis rapporterer pludseligt opstået smerte og hævelse af knæet uden forudgående traumer.13

Ved fysisk undersøgelse er knæet varmt, hævet og udsøgt ømt. Selv let bevægelse af knæleddet forårsager intens smerte.

Arthrocentese afslører grumset ledvæske. Analyse af væsken giver et antal hvide blodlegemer (WBC) højere end 50,000 pr. mm3 (50 ? 109 pr. L), med mere end 75 procent (0.75) polymorfonukleære celler, et forhøjet proteinindhold (større end 3 g pr. dL [30) g pr. L]), og en lav glukosekoncentration (mere end 50 procent lavere end serumglukosekoncentrationen).14 Gramfarvning af væsken kan vise den forårsagende organisme. Almindelige patogener omfatter Staphylococcus aureus, Streptococcus arter, Haemophilus influenza og Neisseria gonorrhoeae.

Hæmatologiske undersøgelser viser en forhøjet WBC, et øget antal umodne polymorfonukleære celler (dvs. et venstreskift) og en forhøjet erytrocytsedimentationshastighed (sædvanligvis større end 50 mm i timen).

Ældre voksne

Slidgigt

Slidgigt i knæleddet er et almindeligt problem efter 60 års alderen. Patienten præsenterer sig med knæsmerter, der forværres af vægtbærende aktiviteter og lindres ved hvile.15 Patienten har ingen systemiske symptomer, men vågner normalt med morgenstivhed, der forsvinder noget med aktivitet. Ud over kronisk ledstivhed og smerte kan patienten rapportere episoder med akut synovitis.

Resultaterne ved fysisk undersøgelse omfatter nedsat bevægelighed, crepitus, en mild ledeffusion og palpable osteofytiske forandringer i knæleddet.

Når der er mistanke om slidgigt, omfatter anbefalede røntgenbilleder vægtbærende anteroposteriore og posteroanteriore tunnelvisninger, såvel som ikke-vægtbærende Merchants og laterale visninger. Røntgenbilleder viser indsnævring af led-rum, subkondral knoglesklerose, cystiske forandringer og hypertrofisk osteofytdannelse.

Krystal-induceret inflammatorisk artropati

Akut betændelse, smerte og hævelse i fravær af traumer tyder på muligheden for en krystal-induceret inflammatorisk artropati såsom gigt eller pseudogout.16,17 Gigt påvirker almindeligvis knæet. I denne artropati udfælder natriumuratkrystaller i knæleddet og forårsager en intens inflammatorisk reaktion. Ved pseudogout er calciumpyrophosphatkrystaller de forårsagende stoffer.

Ved fysisk undersøgelse er knæleddet erytematøst, varmt, ømt og hævet. Selv et minimalt bevægelsesområde er udsøgt smertefuldt.

Arthrocentese afslører klar eller let uklar synovialvæske. Analyse af væsken giver et WBC-tal på 2,000 til 75,000 pr. mm3 (2 til 75 ? 109 pr. L), et højt proteinindhold (større end 32 g pr. dL [320 g pr. L]) og en glukosekoncentration, der er ca. 75 procent af serumglukosekoncentrationen.14 Polariseret lysmikroskopi af ledvæsken viser negativt dobbeltbrydende stave hos patienten med gigt og positivt dobbeltbrydende rhomboider hos patienten med pseudogout.

Popliteal Cyst

Den popliteale cyste (Bakers cyste) er den mest almindelige synoviale cyste i knæet. Det stammer fra det posteromediale aspekt af knæleddet på niveau med den gastrocnemio-semimembranøse bursa. Patienten rapporterer snigende begyndelse af milde til moderate smerter i knæets popliteale område.

Ved fysisk undersøgelse er følbar fylde tilstede ved det mediale aspekt af poplitealområdet, ved eller tæt på oprindelsen af ​​det mediale hoved af gastrocnemius-muskelen. McMurray-testen kan være positiv, hvis den mediale menisk er skadet. Den endelige diagnose af en popliteal cyste kan stilles med artrografi, ultralyd, CT-scanning eller, mindre almindeligt, MR.

Forfatterne angiver, at de ikke har nogen interessekonflikter. Finansieringskilder: ingen rapporteret.

Som konklusion, selvom knæet er det største led i den menneskelige krop, hvor strukturerne i underekstremiteterne mødes, herunder lårbenet, skinnebenet, knæskallen og mange andre bløde væv, kan knæet let lide skade eller skade og resultere i knæsmerter. Knæsmerter er en af ​​de mest almindelige klager blandt den generelle befolkning, men det forekommer ofte hos atleter. Sportsskader, glide-og-fald-ulykker og bilulykker, blandt andre årsager, kan føre til knæsmerter.

Som beskrevet i artiklen ovenfor er diagnose afgørende for at bestemme den bedste behandlingsmetode for hver type knæskade i henhold til deres underliggende årsag. Mens placeringen og sværhedsgraden af ​​knæskaden kan variere afhængigt af årsagen til sundhedsproblemet, er knæsmerter det mest almindelige symptom. Behandlingsmuligheder, såsom kiropraktisk pleje og fysioterapi, kan hjælpe med at behandle knæsmerter. Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik og rygsøjlesundhedsproblemer. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på�915-850-0900 .

Curateret af Dr. Alex Jimenez

�

�

Yderligere emne diskussion: Relieving knæsmerter uden kirurgi

�

Knæsmerter er et velkendt symptom, der kan opstå på grund af en række knæskader og / eller tilstande, herunder sportsskader. Knæet er et af de mest komplekse led i menneskekroppen, da det er sammensat af skæret mellem fire knogler, fire ledbånd, forskellige sener, to menisci og brusk. Ifølge det amerikanske Academy of Family Physicians er de mest almindelige årsager til knæsmerter patellar subluxation, patellar tendinitis eller jumperens knæ og Osgood-Schlatter sygdom. Selv om knæsmerter sandsynligvis forekommer hos mennesker over 60 år, kan knæsmerter også forekomme hos børn og unge. Knæsmerter kan behandles hjemme efter RICE-metoderne, men alvorlige knæskader kan kræve øjeblikkelig lægehjælp, herunder kiropraktisk pleje.

�

�

�

EKSTRA EKSTRA | VIGTIGT EMNE: El Paso, TX Kiropraktor anbefales