Psoriasis abstrakt
Psoriasis er en almindelig T-celle-medieret immunsygdom karakteriseret ved afgrænsede, røde, fortykkede plaques med en overliggende sølv-hvid skæl. Det forekommer over hele verden, selvom forekomsten er lavere i varmere, solrigere klimaer. Den primære årsag til psoriasis er ukendt. Under en aktiv sygdomstilstand er en underliggende inflammatorisk mekanisme ofte involveret. Mange konventionelle behandlinger fokuserer på at undertrykke symptomer forbundet med psoriasis og har betydelige bivirkninger. Denne artikel gennemgår flere af de undersøgte naturlige tilgange til psoriasisbehandling, mens den adresserer dens underliggende årsag. (Altern Med Rev 2007;12(4):319-330)
Introduktion
Nylige genetiske og immunologiske fremskridt har i høj grad øget forståelsen af patogenesen af psoriasis som en kronisk, immunmedieret inflammatorisk lidelse. Den primære immundefekt i psoriasis ser ud til at være en stigning i cellesignalering via kemokiner og cytokiner, der virker på opreguleret genekspression og forårsager hyperproliferation af keratinocytter. En ny forståelse af denne komplekse sygdom har katalyseret udviklingen af målrettede biologiske behandlinger. Disse revolutionerende terapier er dog ikke uden potentiel risiko. En gennemgang af alternative naturlige terapier giver nogle muligheder for at øge sikkerheden og effektiviteten i behandlingen af psoriasis. Psoriasis � Patofysiologi, konventionel og alternative behandlingsmetoder Michael Traub, ND, og Keri Marshall MS, ND
Epidemiologi
Forekomsten af psoriasis varierer meget afhængigt af etnicitet. Psoriasis forekommer hyppigst hos kaukasiere, med en anslået forekomst på 60 tilfælde pr. 100,000/år i denne befolkning. Dens udbredelse i USA er 2-4 procent, selvom den er sjælden eller fraværende i indianere og visse afroamerikanske befolkninger. Mens det er almindeligt i Japan, er det meget mindre almindeligt i Kina, med en anslået forekomst på 0.3 procent. Prævalensen i den generelle befolkning i Nordeuropa og Skandinavien er 1.5-3 procent. Kvinder og mænd er lige påvirket af denne tilstand. Observationen af, at breddegrad påvirker udbredelsen, er højst sandsynligt relateret til den gavnlige effekt af sollys på sygdommen.1 Selvom psoriasis kan forekomme i alle aldre, er gennemsnitsalderen for debut for kronisk plakpsoriasis estimeret til 33 år, med 75 procent af tilfældene påbegyndt. før 46.2 år. Debutalderen ser ud til at være lidt tidligere hos kvinder end mænd. Longitudinelle undersøgelser tyder på, at spontan remission kan forekomme hos omkring en tredjedel af patienter med psoriasis.3
Patofysiologi
Indtil for nylig blev psoriasis betragtet som en lidelse i epidermale keratinocytter; dog er det nu primært anerkendt som en immunmedieret lidelse. For korrekt at forstå den immundysfunktion, der er til stede i psoriasis, er det bydende nødvendigt at forstå hudens normale immunrespons. Hud er et primært lymfoid organ med et effektivt immunologisk overvågningssystem udstyret med antigenpræsenterende celler, cytokinsyntetiserende keratinocytter, epidermotrope T-celler, dermale kapillære endotelceller, drænende knuder, mastceller, vævsmakrofager, granulocytter, fibroblaster og ikke-Langerhans-celler. Huden har også lymfeknuder og cirkulerende T-lymfocytter. Sammen kommunikerer disse celler ved hjælp af cytokinudskillelse og reagerer i overensstemmelse hermed via stimulering af bakterier, kemisk, ultraviolet (UV) lys og andre irriterende faktorer. Det primære cytokin, der frigives som reaktion på antigenpræsentation, er tumornekrosefaktor-alfa (TNF-a). Generelt er dette en kontrolleret proces, medmindre fornærmelsen af huden er forlænget, i hvilket tilfælde ubalanceret cytokinproduktion fører til en patologisk tilstand såsom psoriasis.
Debatten fortsætter, om psoriasis er en autoimmun lidelse eller en T-hjælper 1 (Th1) immun dysfunktion. T-celleaktivering, TNF-a og dendritiske celler er patogene faktorer, der stimuleres som reaktion på en udløsende faktor, såsom en fysisk skade, inflammation, bakterier, virus eller tilbagetrækning af kortikosteroidmedicin. Til at begynde med stimulerer umodne dendritiske celler i epidermis T-celler fra lymfeknuder som reaktion på endnu uidentificeret antigenstimulering. Det lymfocytiske infiltrat i psoriasis er overvejende CD4- og CD8-T-celler. Adhæsionsmolekyler, der fremmer leukocytadhærens, kommer i høj grad til udtryk i psoriatiske læsioner.4 Efter at T-celler har modtaget primær stimulering og aktivering, sker der en resulterende syntese af mRNA for interleukin-2 (IL-2), hvilket resulterer i en efterfølgende stigning i IL-2-receptorer. Psoriasis betragtes som en Th1-dominant sygdom på grund af stigningen i cytokiner i Th1-vejen � interferon gamma (IFN-?), IL-2 og interleukin 12 (IL-12) � fundet i psoriatiske plaques.
Den øgede IL-2 fra aktiverede T-celler og IL-12 fra Langerhans-celler regulerer i sidste ende gener, der koder for transskriptionen af cytokiner såsom IFN-a, TNF-a og IL-2, der er ansvarlige for differentiering, modning og proliferation af T-celler til hukommelseseffektorceller. I sidste ende migrerer T-celler til huden, hvor de samler sig omkring dermale blodkar. Disse er de første i en række af immunologiske ændringer, der resulterer i dannelsen af akutte psoriasislæsioner. Fordi det ovenfor beskrevne immunrespons er et noget normalt respons på antigenstimulering, er det stadig uklart, hvorfor den T-celleaktivering, der opstår, efterfulgt af efterfølgende migrering af leukocytter ind i epidermis og dermis, skaber accelereret cellulær proliferation. Opreguleret genregulering kan være en årsagsfaktor. Vaskulær endotelvækstfaktor (VEGF) og interleukin-8 frigivet fra keratinocytter kan bidrage til den vaskularisering, der ses ved psoriasis.5
Dendritiske celler ser ud til at være involveret i patogenesen af psoriasis. En type involveret dendritiske celle er Langerhans-cellerne, den yderste vagtpost i immunsystemet, der genkender og fanger antigener, migrerer til lokale lymfeknuder og præsenterer dem for T-celler. Aktiveringen af T-lymfocytter frigiver pro-inflammatoriske cytokiner såsom TNF-? som fører til keratinocytproliferation. Denne hyperproliferative respons nedsætter epidermal transittid (den omtrentlige tid det tager for normal modning af hudceller) fra 28 dage til 2-4 dage og frembringer de typiske erytematøse skællende plaques af psoriasis. Denne forståelse af patogene mekanismer har ført til udvikling og terapeutisk anvendelse af TNF-? blokerende midler.
Omkring 30 procent af personer med psoriasis har en familiehistorie med sygdommen i en første- eller andengradsslægtning. Mindst ni kromosomale følsomhedsloci er blevet belyst (PSORS1-9). HLA-Cw6 er en væsentlig determinant for fænotypisk ekspression. En sammenhæng med PSORS er fundet med funktionelle polymorfier i modificerende gener, der medierer inflammation (f.eks. TNF-?) og vaskulær vækst (f.eks. VEGF).6
Det er kendt, at psoriasis udvikler sig hos knoglemarvstransplanterede modtagere fra donorer med psoriasis, forsvinder hos modtagere fra donorer uden psoriasis, og at immunsuppressive lægemidler er effektive til at reducere psoriasis.7,8 I betragtning af den genetiske disposition for denne sygdom, hvad kan man gøre for at reducere det genetiske udtryk udover at ty til immunsuppressive terapier? En naturopatisk tilgang består af kostændringer,�terapeutisk faste, omega-3 tilskud, aktuel naturmedicin, urtemedicin og stresshåndtering.
Pizzorno og Murray foreslår, at ovennævnte "uidentificerede antigener" er resultatet af ufuldstændig proteinfordøjelse, øget tarmpermeabilitet og fødevareallergier; tarm toksæmi (endotoksiner); nedsat leverafgiftning; galdesyremangel; alkoholforbrug; overdreven forbrug af animalsk fedt; næringsstofmangel (vitamin A og E, zink og selen); og stress.9 Selvom disse hypoteser er plausible, er de ikke blevet tilstrækkeligt testet.
Co-morbiditeter
Psoriasis er forbundet med flere komorbiditeter, herunder nedsat livskvalitet, depression, øget kardiovaskulær risiko, type 2 diabetes mellitus, metabolisk syndrom, cancer, Crohns sygdom og psoriasisgigt. Det er stadig uklart, om kræftformer, især hudkræft og lymfomer, er relateret til psoriasis eller dens behandling. Fototerapi og immunsuppressiv terapi kan f.eks. øge risikoen for ikke-melanom hudkræft.10
Af særlig bekymring er den observerede sammenhæng mellem psoriasis og hjertekarsygdomme. Beviser tyder på, at psoriasis er en uafhængig risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme.11 Dyslipidæmi, koronar forkalkning, øget højsensitivt C-reaktivt protein (CRP), nedsat folat og hyperhomocysteinæmi findes med signifikant højere frekvens hos psoriasispatienter.12 Inflammation er det almindelige tema. underliggende begge tilstande, karakteriseret ved tilstedeværelsen af pro-inflammatoriske cytokiner og endotelaktivering.
De inflammatoriske processer, der ligger til grund for psoriasis, tyder også på muligheden for omega-3-fedtsyre-, folat- og vitamin B12-mangel, som også ofte findes ved hjerte-kar-sygdomme.13 Højt homocystein og nedsat folatniveau korrelerer med Psoriasis Area and Severity Index (PASI). En hurtig hudcelleomsætningshastighed ved psoriasis kan resultere i øget folatudnyttelse og efterfølgende mangel.14 Forfatteren til en undersøgelse konkluderer: �Kosttilskud af folinsyre, B6 og B12 forekommer rimeligt hos psoriasispatienter, især dem med forhøjet homocystein, lav folat og yderligere kardiovaskulære risikofaktorer.�15
Psoriasisgigt er en klinisk tilstand, der forekommer hos 25 procent af personer, der er ramt af psoriasis.16 Hos cirka 10 procent af denne befolkning går gigtsymptomerne forud for hudlæsioner. Psoriasisgigt viser sig ofte som seronegativ inflammatorisk arthritis, med en klassisk præsentation bestående af oligoarthritis, distal interfalangeal ledpåvirkning, dactylitis (betændelse i cifre) og calcaneal inflammation.
Meninger er modstridende, om hudlidelsen og gigten repræsenterer en forskellig manifestation af den samme sygdom. Genetiske beviser, immunologiske undersøgelser og behandlingsresponsvariabilitet tyder på, at de kan være to forskellige tilstande, måske med lignende underliggende inflammation og immunuregelmæssighed.17,18
Selvom palmoplantar pustulose (PP) ofte beskrives som en undertype af psoriasis, tyder forskellige demografiske og genetiske analyser på en anden ætiologi end psoriasis. På udseendet har PP gulbrune sterile pustler, der vises på håndflader og såler. Kun 25 procent af de ramte rapporterer om kronisk plakpsoriasis. PP forekommer hyppigere hos kvinder (9:1/kvinde:mand) og 95 procent af de berørte mennesker har en aktuel eller tidligere historie med rygning. Som følge heraf kan PP betragtes som en co-morbid tilstand snarere end en særskilt form for psoriasis.19
Diagnostiske kriterier
Psoriasis er klassificeret i flere undertyper, hvor den kroniske plak (psoriasis vulgaris) udgør cirka 90 procent af tilfældene. Skarpt afgrænsede erytematøse sølvskinnende plaques forekommer oftest på ekstensoroverfladen af albuer, knæ, hovedbund, sakral og lyskeregioner. Andre involverede områder omfatter ører, glans penis, perianal region og steder med gentagne traumer. Et aktivt inflammatorisk tilfælde af psoriasis kan demonstrere Koebner-fænomenet, hvor der dannes nye læsioner på et traume- eller tryksted.
I fremtiden vil kronisk plaque-psoriasis muligvis bestå af flere relaterede tilstande med forskellige fænotypiske og genotypiske karakteristika, hvilket giver en forklaring på dets variable respons på terapi, især med biologiske midler.
Invers psoriasis forekommer i intertriginøse steder og hudfolder og er rød, skinnende og normalt uden afskalning. Sebopsoriasis, som ofte forveksles med seborrheisk dermatitis, er karakteriseret ved fedtede skæl�i øjenbryn, nasolabiale folder og postaurikulære og præsternale områder.
Akut guttat psoriasis forekommer hos børn, unge og unge voksne cirka to uger efter en akut beta-hæmolytisk streptokokinfektion, såsom tonsillitis eller pharyngitis, eller en virusinfektion. Det viser sig som et erytematøst, papulært udbrud med læsioner mindre end 1 cm i diameter på stammen og ekstremiteterne. Akut guttat psoriasis er normalt selvbegrænsende og forsvinder inden for 3-4 måneder. En undersøgelse viste, at kun en tredjedel af personer med guttat psoriasis udvikler klassisk plaque psoriasis.20
Pustuløs psoriasis (von Zumbusch) er også et akut psoriasisudbrud. Patienten præsenterer sig med feber og små, monomorfe, smertefulde, sterile pustler, ofte fremkaldt af en interkurrent infektion eller pludselig seponering af systemiske eller superpotente topiske steroider. Det kan være lokaliseret til håndflader og såler (palmar-plantar psoriasis), eller det kan være generaliseret og potentielt livstruende.
Erytrodermisk psoriasis, også livstruende, involverer hele kropsoverfladen og kan resultere i hypotermi, hypoalbuminæmi, anæmi, infektion og hjertesvigt med højt output.
Psoriasis neglesygdom forekommer hos cirka 50 procent af psoriasispatienterne og manifesterer sig oftest som pitting. Andre negleforandringer kan omfatte onykolyse, misfarvning, fortykkelse og dystrofi.
Risikofaktorer
Udvikling af psoriasis involverer interaktion af flere genetiske risikofaktorer med miljøfaktorer, såsom beta-hæmolytisk streptokokinfektion, HIV, stress og medicin (f.eks. betablokkere og lithium). Som tidligere nævnt kan folat- og vitamin B12-mangel også disponere. Derudover er der bevis for, at alkoholisme, cigaretrygning, fedme, type 2-diabetes mellitus og metabolisk syndrom øger risikoen for at udvikle psoriasis.
Med undtagelse af VEGF er der ikke fundet biomarkører som pålidelige forudsigere for psoriasisaktivitet. CRP, opløselige adhæsionsmolekyler og opløselige cytokinreceptorer er blevet undersøgt, men korrelerer ikke med sværhedsgraden.21
Konventionel behandling
Konventionel behandling af psoriasis er baseret på sværhedsgraden. Mild og begrænset psoriasisbehandling omfatter topikale kortikosteroider, tjære, anthralin, calcipotrien (en vitamin D3-analog), tazaroten (et retinoid) og fototerapi. Læger kan stille realistiske forventninger til terapien, hvilket giver patienten kontrol over sygdommen uden forventning om fuldstændig helbredelse. Psoriasis i hovedbunden reagerer normalt på salicylsyreshampooer.
Smalbåndet UVB er mindre effektivt, men sikrere end psoralen plus ultraviolet A (PUVA), som medfører en øget risiko for hudkræft. Soleksponering er en anden form for fototerapi. UV-eksponering reducerer antigenpræsentation og påvirker cellesignalering, hvilket fremmer udviklingen af T-hjælper 2 (Th2) immunresponser. Antigen-præsenterende Langerhans-celler er nedsat i både antal og funktion.22
En topisk kombination af calcipotrien og betamethason (Taclonex�) har vist større effekt ved svær psoriasis end monoterapi med begge alene.23
Patientcompliance skal tages i betragtning, når der udvikles en behandlingsplan. Brugen af mindre rodet topisk opløsning og skumpræparater af topiske kortikosteroider og calcipotrien (sammenlignet med salver og cremer) kan forbedre compliance.
Systemisk behandling af svær psoriasis involverer sædvanligvis brugen af orale retinoider, methotrexat, cyclosporin og biologiske midler, der kan påvirke andre kropssystemer betydeligt.
Det orale retinoid acitretin er teratogent og omdannes til etretinat ved samtidig alkoholindtagelse. Etretinat har en længere halveringstid og er mere teratogent end acitretin. Kvindelige patienter skal bruge to former for prævention og må ikke blive gravide i mindst tre år efter behandlingen. På grund af mulig interaktion med orale præventionsmidler bør perikon (Hypericum perfoliatum) undgås. Andre bivirkninger omfatter mukokutane virkninger, forhøjede triglycerider, alopeci og hepatitis. Behandling med acitretin kræver hyppig overvågning af blodtal, omfattende metaboliske profiler og urinanalyse. Strategier til at reducere acitretin-toksicitet omfatter intermitterende brug, reduktion af vedligeholdelsesdosis til hver anden dag eller hver tredje dag, kombinationsbehandling med PUVA eller topisk calcipotrien, fedtfattig kost, aerob træning, fiskeolietilskud og som nævnt ovenfor alkoholundgåelse.
Methotrexat (MTX) er det mest almindeligt anvendte systemiske middel mod psoriasis, og fordi det har været tilgængeligt i 35 år, er de fleste hudlæger komfortable med dets brug. Methotrexat hæmmer dihydrofolatreduktase (hvilket resulterer i en mangel på aktiv folinsyre) og inducerer adenosin A1, en potent anti-inflammatorisk agonist. Dets virkningsmekanisme kan være endnu mere kompleks, hvilket fremgår af det faktum, at koffein hæmmer MTXs antiinflammatoriske virkninger ved leddegigt, men ikke ved psoriasis eller psoriasisgigt.24 De mest almindelige alvorlige bivirkninger af MTX er myelosuppression og leverfibrose. Mens myelosuppression ikke forekommer ofte, rapporterer patienter, der bruger MTX, ofte symptomer på hovedpine, træthed og kvalme. Folattilskud reducerer forekomsten af megaloblastisk anæmi, hepatotoksicitet og gastrointestinal intolerance. Selvom folinsyre og folinsyre ser ud til at være lige effektive, er folinsyre mere omkostningseffektive.25 Et nyligt dobbeltblindt studie af 22 psoriasispatienter, der var stabile på langtidsbehandling med MTX, afslørede imidlertid, at folinsyre reducerede MTXs effektivitet til at kontrollere psoriasis . Patienterne blev tilfældigt tildelt til at modtage 5 mg/dag folinsyre eller placebo i 12 uger. Den gennemsnitlige PASI steg (forværredes) i folinsyregruppen fra 6.4 ved baseline til 10.8 efter 12 uger. I placebogruppen faldt den gennemsnitlige PASI fra 9.8 ved baseline til 9.2 efter 12 uger (p<0.05 for forskellen i ændringen mellem grupperne).26
Cyclosporin, et potent og giftigt lægemiddel, overvejes nogle gange i tilfælde, der ikke kontrolleres med acitretin, PUVA eller MTX, men er kontraindiceret hos patienter med unormal nyrefunktion, dårligt kontrolleret hypertension, leverdysfunktion eller immunsuppression. Langvarig brug resulterer uundgåeligt i nyreskade. Blodtryks- og kreatininovervågning er afgørende.
Biologiske midler blokerer T-celleaktivering og TNF-a. Alefacept (Amevive�) interfererer med T-celleaktivering og reducerer cirkulerende CD 45 RO+ T-celler. Dette lægemiddel er et fusionsprotein af Fc-receptoren af humant IgG1 og LFA3, en co-stimulerende ligand, som interagerer med CD2 på overfladen af T-celler. CD4-celler skal overvåges ugentligt under behandling med dette middel.
Efalizumab (Raptiva�) er et humaniseret antistof mod CD11, der interfererer med handel med T-celler til betændt væv og forhindrer T-celleaktivering. Selvom det er hurtigt effektivt, kan rebound forekomme.
TNF-? blokkere nedregulerer proinflammatorisk genekspression og reverserer den psoriatiske fænotype. Etanercept (Enbrel�) er et fusionsprotein rettet mod opløseligt TNF-?. Infliximab (Remicade�) er et mus/humant kimært monoklonalt antistof mod opløseligt og cellebundet TNF-?, mens adalimumab (Humira�) er et humant monoklonalt antistof mod TNF-?. Disse TNF-? inhibitorer administreres ved injektion og er blevet forbundet med induktion af forskellige autoimmune fænomener. Ligesom TNF-? sig selv, TNF-? hæmmere kan have både proinflammatoriske og antiinflammatoriske aktiviteter. Bare fordi et bestemt middel blokerer TNF-?, gavner det ikke nødvendigvis psoriasis. Hvis en patient er genetisk disponeret for at overproducere TNF-?, er blokering af det muligvis ikke tilstrækkelig til at give fordele.27 Mulige risici ved TNF-? blokkere omfatter reaktivering af latent tuberkulose, hepatotoksicitet, lymfom og kongestiv hjertesvigt.
Udfordringer, der forbliver med biologiske lægemidler til psoriasis, omfatter: (1) forståelse af den dominerende mekanisme i psoriasis og psoriasisgigt; (2) forståelse af forskellige patientresponser på terapi; (3) forudsigelse af klinisk respons før eller tidligt i behandlingen; (4) udvikling af orale, inhalerede og topiske formuleringer; og (5) at bestemme, om behandling ændrer langsigtet resultat.
Fumarsyre er den primære psoriasisbehandling i Tyskland. Det reducerer T-celleafhængige cytokiner, men er ikke så effektivt som andre konventionelle behandlinger og indebærer en høj risiko for toksicitet og gastrointestinal intolerance.
Tilvejebringelse af rotations- og kombinationsterapier øger effektiviteten og mindsker behandlingens toksicitet. Fremtiden kan bringe stamcelleterapi og gen-baserede terapier, herunder antisense-behandlinger, der direkte hæmmer psoriasis-specifikke gener. Imidlertid nødvendiggør de negative virkninger og toksiciteten af konventionelle psoriasisbehandlinger sikrere og effektive naturlige behandlinger, der kan bruges som alternativer eller på en integrerende måde.
Naturlige behandlinger mod psoriasis
Kost
En evidensbaseret tilgang tyder på, at psoriasis, i det væsentlige en inflammatorisk lidelse, bør drage fordel af en anti-inflammatorisk diæt, identifikation, eliminering og/eller rotation af allergifremkaldende fødevarer og terapeutisk faste.28-30 Selvom der ikke er offentliggjorte data om fødevareallergiundgåelse , viser mange psoriasispatienter øget følsomhed over for gluten, og deres psoriasissymptomer forbedres på en glutenfri diæt.31 Måling af antistoffer mod vævstransglutaminase og gliadin kan hjælpe med at identificere denne undergruppe. Beviser tyder også på at opretholde en sund vægt gavner psoriasispatienter, da psoriasis korrelerer positivt med øget kropsmasseindeks.32
Balancen mellem proinflammatoriske og anti-inflammatoriske eicosanoider er i høj grad påvirket af den type fedtsyrer, der indtages i kosten. En antiinflammatorisk kost består grundlæggende af en vægt på �gode fedtstoffer� (koldtvandsfisk, nødder, frø, olivenolie, andre olier af høj kvalitet), fuldkorn, bælgfrugter, grøntsager og frugter og undgåelse af �dårlige fedtstoffer� (mættet fedt). animalsk fedt, transfedt, stegte og forarbejdede fødevarer, olier af dårlig kvalitet) og raffinerede kulhydrater. Derudover kan en for stor mængde omega-6-fedtsyrer i kosten bidrage til en inflammatorisk respons.33 De primære kilder til kostens omega-6-olier er vegetabilske olier som majs, soja, tidsel og solsikke, mens de primære kilder af arachidonsyre er kød, æg og mejeriprodukter.
Prostaglandin E2 (PGE2) er et fremtrædende eicosanoid afledt af omega-6 fedtsyren arachidonsyre. En dominerende virkning af PGE2 som et budbringermolekyle er at øge følsomheden i smerteneuroner, øge hævelsen og trække blodkarrene sammen. Overforbrug af omega-6 olier giver overskydende substrat til syntesen af PGE2, som driver en aggressiv og vedvarende inflammatorisk reaktion. Prostaglandin E3 (PGE3) er�afledt af omega-3 fedtsyren, eicosapentaensyre (EPA). Højere niveauer af PGE3 reducerer følsomheden over for smerte, afspænder blodkarrene, øger blodgennemstrømningen og understøtter kroppens naturlige anti-inflammatoriske respons (Figur 1).
Mens både PGE2 og PGE3 er nødvendige for korrekt homeostase, bidrager de relative mængder af disse konkurrerende messenger-molekyler enten til eller mildner kroniske inflammatoriske syndromer. EPA menes at virke ved at konkurrere med arachidonsyre om bindingssteder på cyclooxygenase-2 (COX-2), hvilket producerer en mindre potent inflammatorisk mediator og reducerer derfor inflammation.34
Før den industrielle revolution var der ingen væsentlige kilder til omega-6 vegetabilske olier i kosten. De fleste kulturer indtog diæter med lavt indhold af disse olier og højt indhold af fisk eller oksekød eller bisonkød med et højt indhold af omega-3, hvilket skabte et forhold mellem omega-6:omega-3, der var cirka 3:1. Den industrielle revolution medbragte viden og værktøjer til at raffinere vegetabilske olier, hvilket resulterede i et hurtigt skift i kostvaner for de fleste vestlige kulturer. Forholdet mellem omega-6:omega-3 blev hurtigt skubbet mod det nuværende estimat på så højt som 11:1 omega-6:omega-3.35. Den menneskelige krop har ikke været i stand til genetisk at tilpasse sig dette dramatiske skift i fedtsyreforbruget.
Mange moderne kulturer indtager rigelige mængder vegetabilske olier, for det meste i forarbejdede fødevarer. For eksempel er produktionen af sojaolie til fødevareforbrug steget 1,000 gange mellem 1909 og 1999.36 Derudover bliver husdyr, fjerkræ og opdrættede fisk fodret med majsmel og sojabaseret foder, hvilket øger omega-6-indholdet i kødet og fisken. Når husdyr opdrættes på græs, orme eller anden naturlig kost, er vævene naturligt højere i omega-3 fedtsyrer.37
Oksekødsindustrien udråber �marmorering� i færdige oksekødsprodukter, hvilket skyldes majs- og sojafoderet. Majs- og sojafodret kvæg har et højere indhold af omega-6 fedtsyrer sammenlignet med græsfodret kvæg. Mens græsfodret kvæg kan indeholde op til 4 procent omega-3 fedtsyrer, indeholder majsfodret kvæg typisk 0.5 procent omega-3 fedtsyrer.37
Den amerikanske standarddiæt leverer et gennemsnitligt omega-6:omega-3-forhold på cirka 11:1. En vegetarisk-baseret kost kan sætte en person i fare for�at spise store mængder vegetabilske olier og sojaprodukter og lave mængder fisk, som kan tippe balancen mod en pro-inflammatorisk tilstand. Reduktion af vegetabilske olier i kosten og øgning af omega-3 fedtstofferne EPA og docosahexaensyre (DHA) ved at indtage fed fisk såsom torsk, laks, makrel og sardiner kan gavne personer, der oplever kroniske betændelsestilstande.33
Adskillige krydderurter, herunder gurkemeje, rød peber, nelliker, ingefær, spidskommen, anis, fennikel, basilikum, rosmarin, hvidløg og granatæble, kan blokere nuklear faktor-kappaB (NF?B) aktivering af inflammatoriske cytokiner.38
Kosttiltag, der modificerer fedtsyreindtaget, kan påvirke eicosanoid-profilen på en sådan måde, at inflammatoriske processer såsom arachidonsyreproduktion og T-celleaktivering dæmpes, mens cytokiner såsom interleukin-4 (det primære cytokin, der er ansvarligt for at stimulere en Th2-immunrespons ) er opreguleret.34
Kosttilskud
Essentielle fedtsyrer
Essentielle fedtsyrer (EFA'er) påvirker psoriasis patofysiologi på tre måder: For det første påvirker EFA'er cellemembranernes kinetik; for det andet påvirker EFA'er dermal og epidermal blodgennemstrømning via forbedret endotelfunktion; og for det tredje virker EFA'er som et immunmodulerende middel gennem deres indvirkning på eicosanoider. EFA'er bruges som grundlæggende substrater i udviklingen af fosfolipid-bilaget i stort set alle celler i den menneskelige krop, inklusive dermis og epidermis. De skaber strukturel integritet, der regulerer fluiditet, hvilket påvirker celletransport, messenger-binding og cellekommunikation. Omega-3 fedtsyrer kan virke både direkte og indirekte på endotelfunktionen ved at reducere mononukleære cellecytokiner såsom IL-1 og TNF?, 39 reducere dannelsen af kemo-tiltrækkende proteinblodplade-afledt vækstfaktor (PDGF), hvilket øger biotilgængeligheden af nitrogenoxid. og reducere ekspression af adhæsionsmolekyler. Den kumulative effekt, der modulerer disse bioaktive mediatorer, er at forhindre vaskularisering eller vækst af nye blodkar i den psoriatiske plaque, samtidig med at den tillader forbedret perfusion af dermalt væv.
Komponenter af både naturlig og erhvervet immunitet, herunder produktionen af centrale immunmodulatorer, kan blive påvirket af omega-3 og -6 fedtsyreindtag, som diskuteret ovenfor. Immunmodulerende virkninger af omega-3-fedtsyrer omfatter suppression af lymfoproliferation, CD4+-celler, antigenpræsentation, adhæsionsmolekylepræsentation, Th1- og Th2-responser og pro-inflammatorisk cytokinproduktion.34
Adskillige undersøgelser har vist fordelen ved intravenøs eller oral tilskud af fiskeolie til psoriasis.40-42 I en undersøgelse af Mayser et al førte intravenøse infusioner af omega-3 fedtsyrer til en stigning i det antiinflammatoriske leukotrien B5 (LTB5). inden for 4-7 dage efter behandlingsstart, sammenlignet med kontrolpatienter.43 I dette forsøg fik patienterne enten et omega-3- eller omega-6-præparat to gange dagligt i 10 dage. Ingen bivirkninger blev noteret.
EPA konkurrerer med arachidonsyre (AA) om 5-lipoxygenase og producerer LTB5, som kun er en tiendedel så potent som den inflammatoriske mediator leukotrien B4 (LTB4). Niveauer af LTB4 har vist sig at være forhøjede i psoriatiske plaques og demonstrerer kemotaktiske egenskaber, der er nødvendige for infiltration af leukocyt- og keratinocytproliferation.43
Zibohs oversigtsartikel om omega-3 og psoriasis refererer til seks undersøgelser udført med oralt fiskeolietilskud med blandede resultater. Desværre kan originale referencer ikke findes. To undersøgelser var dobbeltblindede og placebokontrollerede med 1.8 g EPA og DHA i løbet af otte uger og 12 uger. Den otte uger lange undersøgelse viste fordele ved kløe, skældannelse og erytem, mens undersøgelsen på 12 uger ikke viste nogen fordel.44
Der blev udført tre åbne undersøgelser, der gav 10-18 g EPA og DHA dagligt i otte uger. Alle undersøgelser viste forbedring, med to undersøgelser, der viste mild til moderat, og en undersøgelse viste moderat til fremragende forbedring i skældannelse, kløe og læsionstykkelse. En åben undersøgelse kombineret med en fedtfattig diæt viste en signifikant reduktion af psoriasissymptomer.44,45
Adskillige undersøgelser har undersøgt brugen af topisk fiskeolie ved forskellige EPA-koncentrationer. Nogle undersøgelser rapporterede fordele, herunder en reduktion i plaktykkelse og afskalning.46,47 I en undersøgelse foretaget af Puglia et al. blev fiskeolieekstrakter og ketoprofen påført topisk til�psoriasislæsioner, med en observeret reduktion af erytem.48 Den væsentligste ulempe ved topisk fiskeoliepåføring er compliance på grund af lugten.
Fiskeolie har også vist sig at være gavnlig ved autoimmune ledtilstande såsom leddegigt (RA).49 Mens fiskeolietilskud ikke er blevet brugt i kliniske forsøg til behandling af psoriasisgigt, kan det være gavnligt ved behandling af denne tilstand, som har mange ligheder med RA, herunder en fælles underliggende inflammatorisk mekanisme og immun dysfunktion.
folat
Methotrexatbehandling resulterer i folatmangel. Som nævnt ovenfor reducerede folattilskud forekomsten af hepatotoksicitet og gastrointestinal intolerance hos patienter, der fik MTX for psoriasis, men kan forringe effekten af MTX.24 Ved tilskud med folinsyre eller de aktive former folinsyre eller 5-methyltetrahydrofolat er den anbefalede dosis. er 1-5 mg/dag.
Bioaktivt valleproteinisolat
XP-828L er et nyt kosttilskud lavet af et proteinekstrakt afledt af bovin valle, som for nylig har vist sig at være gavnligt ved psoriasis.50,51 Den bioaktive profil af XP-828L skyldes sandsynligvis tilstedeværelsen af vækstfaktorer, immunglobuliner, og aktive peptider fundet i dette specifikke valleekstrakt. En in vitro-undersøgelse viste, at XP-828L har immunregulerende virkninger, herunder hæmning af produktionen af Th1-cytokiner såsom IFN-g og IL-2, hvilket kan gøre det effektivt til behandling af T-hjælper 1-relaterede lidelser, såsom psoriasis. 52
Et åbent studie blev udført på 11 voksne patienter med kronisk, stabil plaque-psoriasis på to procent eller mere af det samlede kropsoverfladeareal. Undersøgelsesdeltagere modtog 5 g XP-828L to gange dagligt i 56 dage. Evalueringer ved hjælp af PASI og Physician's Global Assessment (PGA)-score blev foretaget på den indledende screeningsdag og igen på dag 1, 28 og 56. Ved afslutningen af undersøgelsen havde syv af de 11 forsøgspersoner en reduceret PASI-score, der varierede fra 9.5 procent til 81.3 procent.50 Resultaterne af en større dobbeltblind,�placebokontrolleret undersøgelse af 84 personer med mild til moderat psoriasis viste, at XP-828L (5 g/dag i 56 dage) reducerede PGA-score signifikant sammenlignet med placebo (p<0.05). Ingen negative påvirkninger blev noteret fra nogen undersøgelsesdeltagere i nogen af undersøgelserne.50,51
Vitamin D
Det er blevet fastslået, at patienter med dissemineret psoriasis har signifikant reducerede serumniveauer af den biologisk aktive form af vitamin D, 1-alpha,25-dihydroxyvitamin D3 (1-?,25(OH)2D3; calcitriol) sammenlignet med alder og køn -matchede kontroller og også sammenlignet med patienter med moderat psoriasis.53 Hvorvidt dette er en medvirkende årsag til psoriasis eller et resultat af lidelsen er ikke blevet belyst.
Keratinocytter i epidermis omdanner 7-dehydrocholesterol til vitamin D3 i nærvær af UVB. Sollys, UVB-fototerapi, oral calcitriol og topiske D-vitaminanaloger er effektiv terapi for psoriasis på grund af D-vitamins anti-proliferative og pro-differentierende virkninger på keratinocytter.54-56
Calcitriolbinding til vitamin D-receptorer (VDR) i huden modulerer ekspressionen af et stort antal gener, herunder cellecyklusregulatorer, vækstfaktorer og deres receptorer. Polymorfismer af VDR-genet er forbundet med psoriasis og kan disponere for udvikling af psoriasis og resistens over for calcipotriol-terapi, samt bidrage til leverdysfunktion hos patienter med psoriasis.57
I betragtning af D-vitamins betydning ved psoriasis, kræft, inflammatoriske sygdomme og andre tilstande, er det blevet foreslået af nogle efterforskere, at anbefalinger til solbeskyttelse og forebyggelse af hudkræft muligvis skal revurderes for at tillade tilstrækkelig D-vitaminstatus. En nylig undersøgelse viste, at rigelig soleksponering i en prøve af voksne på Hawaii ikke nødvendigvis sikrede D-vitamintilstrækkelighed, hvilket peger på behovet for D-vitamintilskud for at opnå optimale blodniveauer.58
Undersøgelser har vist, at oralt D-vitamin sikkert kan tages i daglige doser på op til 5,000 IE, hvor nogle eksperter anbefaler op til 10,000 IE dagligt for at korrigere en mangel. 59-61 Oralt og lokalt D-vitamin, sollys og UVB-fototerapi har vist betydelig effekt i behandlingen af psoriasis.56
Aktuelle behandlinger af psoriasis
Adskillige topiske behandlinger for psoriasis kan give fordele, herunder calcipotrien (Dovonex�; en syntetisk vitamin D3-analog), Berberis aquifolium creme (10 %) 62 (Psoriaflora�; Relieva�), curcumin gel (1 %), Aloe vera og en flavonoid-rig salve (Flavsalve�).
Curcumin gel gav 90 procent opløsning af plaques hos 50 procent af patienterne inden for 2-6 uger; resten af forsøgspersonerne viste 50 til 85 procent forbedring. Curcumin viste sig at være dobbelt så effektiv som calcipotriolcreme (som generelt tager tre måneder at udøve sin fulde effekt). Mekanismen for curcumin er som en selektiv phosphorylase kinase-hæmmer, der derved reducerer inflammation gennem hæmning af NF?B.63
Et kontrolleret forsøg med Aloe vera-ekstraktcreme (0.5 %) hos 60 patienter i 4-12 måneder viste en signifikant rensning af psoriatiske plaques (82.8 %) sammenlignet med placebo (7.7 %) (p<0.001). Derudover faldt PASI til et gennemsnit på 2.2.64
Psoriasis scalhed gavner brugen af blødgørende midler. Intercellulære lipider såsom ceramider (lipidmolekyler sammensat af fedtsyrer og sphingosin) spiller en vigtig rolle i reguleringen af hud-vandbarriere-homeostase og vandholdende kapacitet. Det har vist sig, at ceramider er nedsat i psoriasis epidermis. Nyere ceramidholdige blødgøringsmidler (f.eks. CeraVe�, Mimyx�, Aveeno Eczema Care) har vist fordele ved psoriasis og kan forbedre hudbarrierefunktionen og mindske vandtab.65
Botaniske påvirkninger
En kinesisk urteformel (Herose� Psoria Capsule) har demonstreret sikkerhed og effektivitet i behandlingen af svær plakpsoriasis.66 Herose består af rhizoma Zingiberis, radix Salviae miltiorrhizae, radix Astragali, ramulus Cinnamomi, radix Paeoniae Codonopsis og radixula, seminopsis og pilenos. Coicis. I et åbent forsøg tog 15 forsøgspersoner fire Herose-kapsler (450 mg hver) tre gange dagligt i 10 måneder. Efterforskeren evaluerede PASI og terapeutisk respons på Herose for hver patient. Formlen er beregnet til at opvarme yangen og fremme blodcirkulationen.
Livsstilsinterventioner
Livsstilsfaktorer som cigaretrygning og alkoholforbrug er forbundet med sværhedsgraden af psoriasis.67 Fysisk aktivitet og udendørsaktiviteter (at tage forholdsregler mod solskoldning) er gavnlige.68 Badning og solbadning ved Det Døde Hav i fire uger resulterede i et fald i PASI på på 81.5 procent, et fald på 78 procent i keratinocythyperplasi og næsten total eliminering af T-lymfocytter fra epidermis, med et lavt antal tilbage i dermis.69
Stresshåndtering kan gavne personer med psoriasis. Forsøgspersoner, der lyttede til et guidet meditationsbånd, mens de gennemgik fototerapi, klarede fire gange hurtigere end dem, der kun modtog fototerapi, som vurderet af to uafhængige hudlæger. Psoriasisstatus blev vurderet på tre måder: direkte inspektion af kliniksygeplejersker; direkte inspektion af læger, der er blindet for patientens undersøgelsestilstand (tape eller ingen tape); og blindet lægevurdering af fotografier af psoriasislæsioner. Fire sekventielle indikatorer for hudstatus blev overvåget under undersøgelsen: et første responspunkt, et vendepunkt, et halvvejspunkt og et clearingpunkt. Forsøgspersonerne i båndgrupperne nåede Halvvejspunktet (p= 0.013) og Clearingpunktet (p=0.033) betydeligt hurtigere end dem i tilstanden uden tape, for både UVB- og PUVA-behandlinger.70 Endelig kan psykoterapi være en væsentlig forudsætning. supplement til personer med vedvarende uløste psykologiske problemer såsom angst, depression og den psykosociale stress af denne kroniske hudsygdom.
Diskussion
Psoriasis er karakteriseret ved T-celleaktivering, der frigiver pro-inflammatoriske cytokiner såsom TNF-a, hvilket fører til keratinocytproliferation og de typiske hudlæsioner af psoriasis.
Den konventionelle tilgang til psoriasis består i at bruge topiske og/eller orale kortikosteroider, andre immunsuppressive lægemidler, orale retinoider, UV-lys og adskillige (ikke nødvendigvis nye, som tidligere har været brugt til Crohns og RA) biologiske midler. Selvom disse behandlinger kan være yderst effektive til at kontrollere sygdommen, er ingen universelt sikre og effektive, og hver af dem har en betydelig risikoprofil.
Der er nogle beviser for brugen af kostændringer og fiskeolie for at mindske inflammation i psoriasis. Mere forskning er berettiget for at afklare brugen�af disse og forskellige topiske botaniske terapier og livsstilsinterventioner for at forbedre kliniske symptomer, mindske det fænotypiske udtryk for psoriasis og give sikre og effektive behandlinger.
