Nødradiologiens rolle i spinal trauma

Spinaltraume består af rygsøjlebrud, eller spinal frakturerog rygmarvsskader. Cirka 12,000 tilfælde af rygstraumer rapporteres hvert år i USA. Mens de mest udbredte årsager til rygmarvsskader og rygsøjlebrud er bilulykker og fald, kan rygmarvstraumer også tilskrives overfald, sportsskader og arbejdsrelaterede ulykker. Diagnose af spinal traume omfatter billeddannelse og vurdering af nervefunktion, såsom refleks, motorik og sansning. Den følgende artikel diskuterer nødradiologiens rolle i spinaltraume. Kiropraktisk pleje kan hjælpe med at give diagnostiske evalueringer for rygmarvstraumer.

Abstrakt

Rygmarvstraumer er meget hyppige skader med forskellig sværhedsgrad og prognose, der varierer fra asymptomatisk tilstand til midlertidig neurologisk dysfunktion, fokal underskud eller fatal hændelse. De vigtigste årsager til rygmarvstraumer er høj- og lavenergifald, trafikulykker, sport og stump påvirkning. Radiologen har et stort ansvar for at fastslå tilstedeværelsen eller fraværet af læsioner, at definere karakteristika, at vurdere den prognostiske indflydelse og derfor behandling. Billeddannelse spiller en vigtig rolle i håndteringen af ​​rygmarvstraumer. Formålet med denne artikel var at beskrive: forekomst og type af vertebral fraktur; billeddiagnostisk indikation og retningslinjer for livmoderhalstraumer; billeddiagnostisk indikation og retningslinjer for thoracolumbar traume; multidetektor CT-indikation for traume-rygsøjlen; MR-indikation og protokol for traume-rygsøjlen.

Introduktion

Rygsøjlens traumer vejer tungt på budgettet for social og økonomisk udvikling af vores samfund. I USA anslås 15-40 tilfælde pr. million befolkninger med 12,000 tilfælde af paraplegi hvert år, 4000 dødsfald før indlæggelse og 1000 dødsfald under hospitalsindlæggelse. Den unge voksne befolkning er den hyppigst involverede i trafikulykker, efterfulgt af dem derhjemme og på arbejdspladsen, med en forekomst af fald fra høje og sportsskader.1

Billeddannelse spiller en vigtig rolle i håndteringen af ​​rygmarvstraumer. Hurtig og korrekt håndtering af patienter med traume, fra diagnose til terapi, kan betyde reduktion af de neurologiske skader af vital betydning for patientens fremtid. Radiologer har et stort ansvar for at fastslå tilstedeværelsen eller fraværet af læsioner, definere karakteristika, vurdere den prognostiske indflydelse og derfor behandling.

Formålet med denne artikel var at beskrive:

• forekomst og type af vertebral fraktur
• billeddiagnostisk indikation og retningslinjer for cervikal traume
• billeddiagnostisk indikation og retningslinjer for thoracolumbar traume
• multidetektor CT (MDCT) mønster for traumerygsøjlen
• MR-mønster for traume-rygsøjlen.

Rygmarvstraumer, herunder rygsøjlebrud og rygmarvsskader, repræsenterer omkring 3 procent til 6 procent af alle skeletskader. Diagnostiske vurderinger er grundlæggende i forhold til den komplekse diagnose af rygmarvstraumer. Mens almindelig røntgen er den indledende diagnostiske modalitet, der bruges til rygsøjlebrud og/eller rygmarvsskader, kan CT-scanninger og MR også hjælpe med diagnosen. Som et kiropraktisk plejekontor kan vi tilbyde diagnostiske vurderinger, såsom røntgenbilleder, for at hjælpe med at bestemme den bedste behandling.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Håndtering af vertebrale frakturer og billeddiagnostik indikation og evaluering

Begrundelsen for billeddannelse ved spinaltraume er:

• At diagnosticere den traumatiske abnormitet og karakterisere typen af ​​skade.
• For at vurdere sværhedsgraden, potentiel spinal ustabilitet eller beskadiget stabilitet med eller uden neurologisk læsion forbundet, for at undgå neurologisk forværring med medicinsk juridisk problem.
• At evaluere tilstanden af ​​rygmarven og omgivende strukturer (MR er guldstandardteknikken).

Klinisk evaluering, der involverer forskellige specialer – akutmedicin, traumekirurgi, ortopædi, neurokirurgi og radiologi eller neuroradiologi – og traumeinformation er det vigtigste nøglepunkt for at afgøre, hvornår og hvilken type billeddannelsesteknik der er indiceret.2

Et almindeligt spørgsmål hos patienter med rygstraumer er: er der stadig en rolle for almindelig film røntgen sammenlignet med CT?

For at afklare, hvornår og hvad der er mere passende for spinal traume, blev der offentliggjort forskellige retningslinjer, der skelner mellem cervikal og thoracolumbar niveau.

Cervikal spinal traume: Standard røntgen og multidetektor CT-indikation

Med hensyn til cervikal niveau er der fortsat uenighed om den mest effektive og effektive metode mellem cervikal standard røntgen med tre filmprojektioner (anteroposterior og lateral udsigt plus åben mund odontoid visning) og MDCT.

Røntgen er generelt forbeholdt patienter, der mistænkes for skade på halshvirvelsøjlen, og patienter med skader i thorax- og lumbalområder, hvor mistanken om skade er lav. På trods af fraværet af et randomiseret kontrolleret forsøg og takket være den høje kvalitet og ydeevne af MDCT og dets efterbehandling (multiplanar rekonstruktion og tredimensionel volumengengivelse), overlegenheden af ​​cervikal CT (CCT) sammenlignet med cervikal standard røntgen. til påvisning af klinisk signifikant cervikal rygsøjleskade er godt demonstreret.

For at reducere patientens strålingseksponering er det vigtigt at bestemme og udvælge patienter, der har brug for billeddiagnostik, og dem, der ikke, gennem den kliniske evaluering og sandsynligheden for cervikal rygsøjleskade, kun bruger MDCT til den relevante patient, da det er mere omkostningskrævende - effektiv screening.3

Først og fremmest er det nødvendigt at skelne typen af ​​traume:

• mindre traumer (stabil patient, mentalt opmærksom, ikke påvirket af alkohol eller andre stoffer, og som ikke har nogen historie eller fysiske fund, der tyder på en nakkeskade)
• større og alvorlige traumer (multitraume, ustabil patient med en simpel midlertidig neurologisk dysfunktion, med fokal neurologisk deficit eller med en historie eller skadesmekanisme, der er tilstrækkelig til at have overskredet det fysiologiske bevægelsesområde).

For det andet er det vigtigt at fastslå, om der er traumerisikofaktorer, såsom:

• vold ved traumer: højenergi fald (høj risiko) eller lavenergi fald (lav risiko)
• patientens alder: <5 år gammel, >65 år gammel�
• associerede læsioner: hoved, bryst, mave (multitraume) osv.
• kliniske tegn: Glasgow Coma Scale (GCS), neurologisk deficit, vertebral deformation.

Ved at kombinere disse elementer kan patienter opdeles i lav
risiko� og �høj risiko� for cervikal skade.

Den første gruppe består af patienter, der er vågne (GCS 15), opmærksomme, samarbejdsvillige og ikke berusede uden nogen forstyrrende skade.

Den anden gruppe består af bevidstløse, sederede, berusede eller ikke-samarbejdsvillige patienter eller dem med en distraherende skade eller en ændret mental tilstand (GCS ,15) med en 5 % chance for cervikale rygsøjleskader.3,4

CCT har en bredere indikation end røntgen for patienter med meget høj risiko for cervikal rygsøjleskade (større traume eller multitraume). Ingen beviser tyder på CCT i stedet for røntgen for en patient, der har lav risiko for cervikal rygsøjleskade.5

I 2000 etablerede National Emergency X-Radiography Utilization (NEXUS) undersøgelse, der analyserede 34,069 patienter, lavrisikokriterier for at identificere patienter med en lav sandsynlighed for cervikal rygsøjleskade, som derfor ikke behøvede nogen cervikal rygsøjle. For at opfylde NEXUS-kriterierne skal en patient have følgende betingelser:

1. ingen ømhed ved den bageste midterlinje af halshvirvelsøjlen
2. intet fokalt neurologisk underskud
3. normalt årvågenhedsniveau
4. ingen tegn på forgiftning
5. ingen klinisk tilsyneladende smertefuld skade, der kan distrahere patienten fra smerten ved en cervikal rygsøjleskade.6

Hvis alle disse roller er til stede, behøver patienten ikke at gennemgå røntgen, fordi han har en lav mulighed for at få en cervikal rygsøjleskade med en sensitivitet på 99 % og en specificitet på 12.9 %7.

I 2001 udviklede den canadiske C-spine rule (CCSR) undersøgelse en anden beslutningsregel ved hjælp af risikofaktoren for traumet: tre højrisikokriterier (alder $ 65 år, farlig mekanisme og paræstesier i ekstremiteter), fem lavrisikokriterier (simpel påkørsel af motorkøretøj bagfra, siddende stilling på skadestuen, ambulant til enhver tid, forsinket indtræden af ​​nakkesmerter og fravær af ømhed i cervikal rygsøjle i midterlinjen) og patientens evne til aktivt at rotere sin nakke for at bestemme behovet til røntgen af ​​cervikal rygsøjle. I praksis, hvis en af ​​disse risikofaktorer er til stede, skal patienten gennemgå billeddiagnostisk evaluering. På den anden side, hvis risikofaktorerne ikke er til stede, er brugen af ​​NEXUS-kriterierne plus en funktionel evaluering af den cervikale rygsøjle nødvendig (venstre og højre cervikal rygsøjlerotation .45�); hvis denne funktionelle evaluering er mulig, er billeddannelse unødvendig. Hvis en ufuldstændig cervikal bevægelse er til stede, skal patienten kontrolleres med billeddiagnostik. Resultaterne viste, at kriterierne havde en sensitivitet på op til 100 % og en specificitet på op til 42.5 %8.

Ved at anvende disse kriterier, før billeddannelse af cervikal rygsøjle, rapporterer forfatterne et fald på omkring 23.9 % i antallet af negative CCT og anvender et mere liberalt NEXUS-kriterie, herunder tilstedeværelse eller fravær af smerte, begrænset bevægelsesområde eller posterolateral ømhed i halshvirvelsøjlen, de rapporterer om et fald på op til 20.2 % i antallet af negative undersøgelser.2

Hvis disse kliniske kriterier ikke kan anvendes, skal CCT udføres.

Større og alvorlige traumer anmoder om en direkte CCT-screening, især fordi der kan være associerede læsioner i henhold til højrisikokriterierne udviklet af Blackmore og Hanson for at identificere patienter med traumer med høj risiko for c-rygsøjleskade, som ville have gavn af CT-scanning som den primære radiologiske undersøgelse9 Figur 1.

Thoracolumbar spinal traume: Standard røntgen og multidetektor CT-indikation

For thoracolumbar niveau er MDCT en bedre undersøgelse til at afbilde rygsøjlebrud end konventionel røntgen. Det har bredere indikation i diagnosticering af patienter med thoracolumbar traume til knogleevaluering. Det er hurtigere end røntgenstråler, mere følsomt, takket være multiplanar omformateret eller volumen-renderende rekonstruktion, der detekterer små kortikal fraktur, og den sagittale justering kan evalueres med en bred segmentevaluering.10

Den kan erstatte konventionel røntgen og kan udføres alene hos patienter, der har pådraget sig alvorlige traumer.10

Faktisk kan thoracolumbale rygmarvsskader detekteres under visceralt organ-målrettet CT-protokol for stump traumatisk skade.

Takket være multidetektorteknologi er billeder rekonstrueret ved hjælp af en blød algoritme og et bredt synsfelt, der dækker hele maven ved hjælp af en visceralt organmålrettet protokol med 1.5 mm kollimation tilstrækkelige til evaluering af rygsøjlefrakturer hos patienter med traume, i betragtning af at multiplanar omformaterede billeder leveres uden at udføre en ny CT-undersøgelse og uden at øge stråledosis11 Figur 2.

Med MDCT er der ingen information om rygmarvsstatus eller ligamentlæsion eller akut epiduralt hæmatom; den kan kun evaluere knoglestatus. Rygmarvsskade er kun mistænkt af kliniske data.

CCT anbefales strengt til patienter, der er ramt af stumpe cerebrovaskulære skader. Begge læsioner kan være strengt korrelerede og generelt; kontrastmiddeladministration for at udelukke hæmoragisk hjernelæsion og cervikal fraktur er ikke nødvendig.10

Magnetisk resonansbilleddannelse, eller MR, er en medicinsk diagnostisk vurderingsteknik, der bruges i radiologi til at skabe billeder af den menneskelige krops anatomi og fysiologiske processer. Ved siden af ​​røntgen og CT-scanninger kan MR-scanning være nyttig ved diagnosticering af rygmarvstraumer, herunder rygsøjlebrud og rygmarvsskader. Magnetisk resonansbilleddannelse er muligvis ikke nødvendig i alle tilfælde af spinaltraume. Det kunne dog give detaljerede oplysninger om de andre bløde væv i rygsøjlen.�

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Spinal traume og MR

Selvom MDCT er den første billeddiagnostiske modalitet hos en patient med traume, er MR afgørende for den bløde vurdering af ledbånd, muskel- eller rygmarvsskade, rygmarv, diskus, ledbånd og neurale elementer, især ved brug af T2-vægtede sekvenser med fedtundertrykkelse eller T2 kort tau inversion recovery (STIR) sekvens.12 MR bruges også til at klassificere burstfraktur, indhentning af information om status for det posteriore ligamentøse kompleks, en kritisk determinant for kirurgisk indikation, selvom diagnosen af ​​ligamentskader forbliver kompleks, og dens grad er også undervurderet ved brug af højfelt MRI.13

Ved behandling af patienter med polytrauma er MDCT-helkropsscanning nødvendig i en nødsituation, og indikation af MR-helsøjlen er sekundær i forhold til patientens kliniske status: rygmarvskompressionssyndrom Figur 3�5�MRI-protokoller anbefalet til patienter ramt af rygmarvsskade og traumer er følgende:13,14

• Sagittal T1-vægtet, T2-vægtet og STIR-sekvens for knoglemarv og rygmarvsskade eller rygmarvskompressionsevaluering på grund af epiduralt hæmatom eller traumatisk diskusprolaps
• Sagittal gradient ekko T2* sekvens til evaluering af blødninger i rygmarven eller ind i det epidurale�subdurale rum
• Sagittal diffusionsvægtet billeddannelse nyttig ved evaluering af rygmarvsskade, differentiering af cytotoksisk fra vasogent ødem og hjælper med at påvise intramedullær blødning. Det kan hjælpe med at evaluere graden af ​​komprimeret rygmarv.
• Aksial T1 vægtet og T2 vægtet sekvens for den rigtige lokalisering af skaden. For nylig, for patienter ramt af akut stumpt traume og cervikal rygmarvsskade, har den aksiale T2-vægtede sekvens vist sig at være vigtig for traumeforudsigende udfald. På aksial T2-vægtet billeddannelse kan fem mønstre af intramedullær rygmarvssignalændring skelnes ved skadens epicenter. Ordinalværdier, der spænder fra 0 til 4, kan tildeles til disse mønstre som hjerne- og spinalskadecenter-score, som omfattede spektret af sværhedsgraden af ​​rygmarvsskade, der korrelerer med neurologiske symptomer og MRI aksial T2-vægtet billeddannelse. Denne score forbedres i forhold til nuværende MRI-baserede prognostiske beskrivelser for rygmarvsskade ved at afspejle funktionelt og anatomisk signifikante mønstre af intramedullær T2-signalabnormitet i det aksiale plan.15

MR har også en vigtig rolle i tilfælde af uoverensstemmelse mellem klinisk status og CT-billeddannelse. I fravær af vertebral fraktur kan patienter lide af rygsmerter, der er resistente over for medicinsk terapi på grund af traumatisk knoglemarvsødem, der kun kan påvises ved hjælp af STIR-sekvensen på MRI figur 6.

Ved rygmarvsskade uden radiologiske abnormiteter (SCI-WORA) er MR den eneste billeddannende modalitet, der kan detektere intramedullære eller ekstramedullære patologier eller vise fravær af neuroimaging abnormiteter.16 SCIWORA refererer til rygmarvsskader, typisk lokaliseret i den cervikale region, i fravær af identificerbar knogle- eller ledbåndsskade på fuldstændige, teknisk passende, almindelige røntgenbilleder eller CT. SCIWORA bør mistænkes hos patienter udsat for stumpe traumer, som rapporterer tidlige eller forbigående symptomer på neurologisk deficit, eller som har eksisterende fund ved indledende vurdering.17

Vertebral frakturtype og klassificering

Begrundelsen for billeddannelse er at skelne typen af ​​hvirvelbrud i to grupper:

� vertebral kompressionsfraktur som vertebral kropsfraktur
komprimere den forreste cortex, skåne den midterste bageste
kolonner forbundet eller ej med kyfose
� burst fraktur som findelt fraktur af hvirvellegemet
strækker sig gennem både superior og inferior endeplader med kyfose eller posterior forskydning af knoglen ind i kanalen. og at skelne, hvilken type behandling patienten har brug for; ved billeddannelse er det muligt at klassificere frakturer i stabile eller ustabile frakturer, hvilket giver indikation til konservativ eller kirurgisk terapi.

Ved hjælp af MDCT og MR er der takket være morfologi og skadesfordeling blevet brugt forskellige klassifikationssystemer til at identificere de skader, der kræver kirurgisk indgreb, idet der skelnes mellem stabile og ustabile frakturer og kirurgiske og ikke-kirurgiske frakturer.1

Denis foreslog �tre-søjlekonceptet�, der opdelte rygmarvssegmentet i tre dele: forreste, midterste og bageste søjler. Den forreste søjle omfatter det forreste langsgående ligament og den forreste halvdel af hvirvellegemet; den midterste søjle omfatter den bageste halvdel af hvirvellegemet og det bagerste langsgående ledbånd; og den bageste søjle omfatter pediklerne, facetleddene og supraspinøse ledbånd. Hver kolonne har forskellige bidrag til stabilitet, og deres skader kan påvirke stabiliteten forskelligt. Generelt, hvis to eller flere af disse søjler er beskadiget, bliver rygsøjlen ustabil.18

Magerl inddelte den vertebrale kompressionsfraktur (VCF) i tre hovedkategorier efter traumekraft: (a) kompressionsskade, (b) distraktionsskade og (c) rotationsskade. Type A har konservativ eller ikke-kirurgisk mini-invasiv behandlingsindikation.19

Thoracolumbar skadesklassifikation og alvorlighedsscore (TLICS) systemet tildeler numeriske værdier til hver skade baseret på kategorierne af morfologi af skade, integritet af det bagerste ledbånd og neurologisk involvering. Stabile skadesmønstre (TLICS,4) kan behandles ikke-operativt med støtteimmobilisering. Ustabile skadesmønstre (TLICS.4) kan behandles operativt med principperne om deformitetskorrektion, neurologisk dekompression om nødvendigt og spinal stabilisering.20

Aebi-klassifikationen er baseret på tre hovedgrupper: A = isolerede forreste søjleskader ved aksial kompression, B = forstyrrelse af det posteriore ligamentkompleks ved distraktion posteriort og C = svarende til gruppe B men med rotation. Der er en stigende sværhedsgrad fra A til C, og inden for hver gruppe stiger sværhedsgraden normalt inden for undergrupperne fra 1 til 3. Alle disse patomorfologier understøttes af skadesmekanismen, som er ansvarlig for skadens omfang. Skadetypen med dens grupper og undergrupper er i stand til at foreslå behandlingsformen.21

Thoracolumbar fraktur og mini-invasiv vertebral augmentationsprocedure: Billeddiagnostik

For nylig er der udviklet forskellige mini-invasive procedurer kaldet assisteret teknik vertebroplastik (ballon kyphoplasty KP eller kyphoplasty-lignende teknikker) for at opnå smertelindring og kyfosekorrektion som alternativ behandling for ikke-kirurgisk, men symptomatisk vertebral fraktur.

Begrundelsen for disse teknikker er at kombinere den smertestillende og vertebrale konsolideringseffekt af vertebroplastik med genoprettelse af den fysiologiske højde af den kollapsede vertebrale krop, reducere den kyfotiske deformitet af vertebralkroppen, levere cement ind i den frakturerede vertebrale krop med en vertebral stabiliseringseffekt sammenlignet med konservativ terapi (sengeleje og medicinsk terapi).22

Fra interventionssynspunkt spiller billeddiagnostik en vigtig rolle for behandlingsindikation sammen med klinisk evaluering. Både MDCT og MR anbefales Figur 7 og 8.

Faktisk har MDCT fordelen ved let at diagnosticere VCF med kyfosedeformitet, mens MR med STIR-sekvens er nyttig til at evaluere knoglemarvsødem, et vigtigt tegn på rygsmerter.

Patienter ramt af vertebral fraktur uden knoglemarvsødem på STIR-sekvens er ikke indiceret til interventionel procedure.

Ifølge billeddiagnostik er Magerl A1-klassifikationsfrakturer hovedindikationen for behandling.

Behandlingen skal dog udføres inden for 2-3 uger efter traumet for at undgå sklerotisk knoglerespons: Jo yngre frakturer, jo bedre resultater og lettere behandling og vertebral augmentationseffekt. For at udelukke sklerotisk knoglereaktion anbefales CT.

Konklusion

Håndteringen af ​​spinale traumer forbliver kompleks. MDCT har en bred indikation for knogleevaluering hos patienter ramt af alvorlige traumer eller patienter med høj risiko for rygsøjleskade. MR har en væsentlig indikation i tilfælde af rygmarvsskade og fravær af knoglelæsioner. Diagnostisk vurdering af rygmarvstraumer, herunder røntgen, CT-scanninger og MR er grundlæggende for diagnosticering af rygsøjlebrud og rygmarvsskade til behandling. Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik såvel som til rygmarvsskader og -tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på�915-850-0900 .

Kurateret af Dr. Alex Jimenez

Yderligere emner: Akut rygsmerter

Rygsmerte er en af ​​de mest udbredte årsager til handicap og ubesvarede arbejdsdage over hele verden. Rygsmerter tilskrives den næst hyppigste årsag til lægekontorbesøg, der kun er større end infektioner i de øvre luftveje. Ca. 80 procent af befolkningen vil opleve rygsmerter mindst én gang i hele deres liv. Rygsøjlen er en kompleks struktur, der består af knogler, led, ledbånd og muskler, blandt andet blødt væv. På grund af dette kan kvæstelser og / eller forværrede forhold, såsom herniated diske, kan i sidste ende føre til symptomer på rygsmerter. Sportsskader eller personskader er ofte den hyppigste årsag til rygsmerter, men nogle gange kan de enkleste bevægelser have smertefulde resultater. Heldigvis kan alternative behandlingsmuligheder, såsom kiropraktisk pleje, hjælpe lindring af rygsmerter ved brug af rygtilpasninger og manuelle manipulationer, der i sidste ende forbedrer smertelindring.

 

EKSTRA VIGTIG TEMNE: Iskias Smerte Kiropraktisk Terapi