Evaluering af patienter, der præsenterer med knæsmerter: Del I. Historie, fysisk undersøgelse, radiografer og laboratorietester

knæet smerter er et almindeligt sundhedsproblem blandt både atleter og befolkningen generelt. Selvom symptomer på knæsmerter kan være invaliderende og frustrerende, er knæsmerter ofte et helbredsproblem, der kan behandles. Knæet er en kompleks struktur, der består af tre knogler: den nederste del af lårbenet, den øvre del af skinnebenet og knæskallen.

Kraftige bløde væv, såsom sener og ledbånd i knæet samt brusk under knæskallen og mellem knoglerne, holder disse strukturer sammen for at stabilisere og støtte knæet. Imidlertid kan en række forskellige skader og/eller tilstande i sidste ende føre til knæsmerter. Formålet med artiklen nedenfor er at evaluere patienter med knæsmerter.

Abstrakt

Familielæger støder ofte på patienter med knæsmerter. Præcis diagnose kræver viden om knæets anatomi, almindelige smertemønstre ved knæskader og træk ved hyppigt forekommende årsager til knæsmerter samt specifikke fysiske undersøgelsesfærdigheder. Anamnesen bør omfatte karakteristika af patientens smerte, mekaniske symptomer (låsning, knaldende, viger), ledeffusion (timing, mængde, tilbagefald) og skadesmekanisme. Den fysiske undersøgelse bør omfatte omhyggelig inspektion af knæet, palpation for punktømhed, vurdering af ledeffusion, bevægelsestest, evaluering af ledbånd for skade eller slaphed og vurdering af meniskerne. Røntgenbilleder bør tages af patienter med isoleret patella ømhed eller ømhed i hovedet af fibula, manglende evne til at bære vægt eller bøje knæet til 90 grader eller alder over 55 år. (Am Fam Physician 2003; 68:907-12. Copyright� 2003 American Academy of Family Physicians.)

Introduktion

Knæsmerter tegner sig for cirka en tredjedel af muskel- og skeletproblemer, der ses i den primære sundhedspleje. Denne klage er mest udbredt hos fysisk aktive patienter, hvor så mange som 54 procent af atleterne har en vis grad af knæsmerter hvert år.1 Knæsmerter kan være en kilde til betydeligt handicap, hvilket begrænser evnen til at arbejde eller udføre dagligdagsaktiviteter. .

Knæet er en kompleks struktur (figur 1),2 og dets evaluering kan udgøre en udfordring for familielægen. Differentialdiagnosen af ​​knæsmerter er omfattende, men kan indsnævres med en detaljeret anamnese, en fokuseret fysisk undersøgelse og, når indiceret, selektiv brug af passende billeddannelse og laboratorieundersøgelser. Del I af denne todelte artikel giver en systematisk tilgang til evaluering af knæet, og del II3 diskuterer differentialdiagnosen af ​​knæsmerter.

Historie

Smertekarakteristika

Patientens beskrivelse af knæsmerter er nyttig til at fokusere differentialdiagnosen.4 Det er vigtigt at klarlægge smertens karakteristika, herunder dens opståen (hurtig eller snigende), placering (forreste, mediale, laterale eller bageste knæ), varighed, sværhedsgrad og kvalitet (f.eks. sløv, skarp, øm). Forværrende og lindrende faktorer skal også identificeres. Hvis knæsmerter er forårsaget af en akut skade, skal lægen vide, om patienten var i stand til at fortsætte aktiviteten eller bære vægt efter skaden eller var tvunget til at ophøre med aktiviteterne med det samme.

Mekaniske symptomer

Patienten bør spørges om mekaniske symptomer, såsom låsning, knæfald eller vige efter knæet. En historie med låseepisoder tyder på en menisk rift. En fornemmelse af at poppe på tidspunktet for skaden tyder på en ligamentøs skade, sandsynligvis fuldstændig ruptur af et ligament (tredjegradsrivning). Episoder med at give efter er i overensstemmelse med en vis grad af ustabilitet i knæet og kan indikere patella subluksation eller ligamentøs ruptur.

effusion

Tidspunktet og mængden af ​​led effusion er vigtige ledetråde til diagnosen. Hurtig indtræden (inden for to timer) efter en stor, anspændt effusion tyder på ruptur af det forreste korsbånd eller fraktur af tibial plateauet med resulterende hæmartrose, hvorimod langsommere indtræden (24 til 36 timer) af en mild til moderat effusion er i overensstemmelse med menisk skade eller ligamentøs forstuvning. Tilbagevendende knæeffusion efter aktivitet er i overensstemmelse med meniskskade.

Skadesmekanisme

Patienten bør udspørges om specifikke detaljer om skaden. Det er vigtigt at vide, om patienten fik et direkte slag i knæet, om foden blev plantet på skadetidspunktet, om patienten bremsede eller stoppede pludseligt, om patienten landede fra et hop, hvis der var en vridning. komponent til skaden, og hvis hyperekstension opstod.

Et direkte slag mod knæet kan forårsage alvorlig skade. Den forreste kraft påført den proksimale skinneben med knæet i fleksion (f.eks. når knæet rammer instrumentbrættet i en bilulykke) kan forårsage skade på det bageste korsbånd. Det mediale kollaterale ligament er oftest skadet som følge af direkte lateral kraft til knæet (f.eks. klipning i fodbold); denne kraft skaber en valgus belastning på knæleddet og kan resultere i ruptur af det mediale kollaterale ligament. Omvendt kan et medialt slag, der skaber en varusbelastning, skade det laterale kollaterale ligament.

Ikke-kontaktkræfter er også en vigtig årsag til knæskade. Hurtige stop og skarpe snit eller drejninger skaber betydelige decelerationskræfter, der kan forstuve eller briste det forreste korsbånd. Hyperekstension kan resultere i skader på det forreste korsbånd eller det bagerste korsbånd. Pludselige vridende eller drejende bevægelser skaber forskydningskræfter, der kan skade menisken. En kombination af kræfter kan forekomme samtidigt, hvilket forårsager skade på flere strukturer.

Medicinsk historie

En historie med knæskade eller operation er vigtig. Patienten skal spørges om tidligere forsøg på at behandle knæsmerter, herunder brug af medicin, støttende anordninger og fysioterapi. Lægen bør også spørge, om patienten har en historie med gigt, pseudogout, leddegigt eller andre degenerative ledsygdomme.

Knæsmerter er et almindeligt sundhedsproblem, som kan være forårsaget af sportsskader, bilulykkesskader eller af et underliggende sundhedsproblem, såsom gigt. De mest almindelige symptomer på knæskade omfatter smerte og ubehag, hævelse, betændelse og stivhed. Fordi behandling af knæsmerter varierer afhængigt af årsagen, er det vigtigt for den enkelte at modtage korrekt diagnose for deres symptomer. Kiropraktisk pleje er en sikker og effektiv, alternativ behandlingstilgang, som blandt andet kan hjælpe med at behandle knæsmerter.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Fysisk undersøgelse

Inspektion og palpation

Lægen begynder med at sammenligne det smertefulde knæ med det asymptomatiske knæ og inspicere det skadede knæ for erytem, ​​hævelse, blå mærker og misfarvning. Muskulaturen skal være symmetrisk bilateralt. Især vastus medialis obliquus i quadriceps bør evalueres for at bestemme, om den virker normal eller viser tegn på atrofi.

Knæet palperes derefter og tjekkes for smerte, varme og effusion. Punktømhed bør søges, især ved patella, tibial tuberkel, patellasenen, quadriceps sene, anterolateral og anteromedial ledlinje, medial ledlinje og lateral ledlinje. Bevægelse af patientens knæ gennem en kort bevægelsesbue hjælper med at identificere ledlinjerne. Bevægelsesområde bør vurderes ved at strække og bøje knæet så langt som muligt (normalt bevægelsesområde: ekstension, nul grader; fleksion, 135 grader).5

Patellofemoral vurdering

En evaluering for effusion bør udføres med patienten på ryggen og det skadede knæ i forlængelse. Den suprapatellære pose skal malkes for at afgøre, om der er en effusion.

Patellofemoral sporing vurderes ved at observere knæskallen for jævn bevægelse, mens patienten trækker quadriceps-musklen sammen. Tilstedeværelsen af ​​crepitus skal bemærkes under palpation af knæskallen.

Quadriceps-vinklen (Q-vinklen) bestemmes ved at trække en linje fra den anteriore superior iliacale spine gennem midten af ​​knæskallen og en anden linje fra midten af ​​knæskallen gennem den tibiale tuberositet (Figur 2).6 AQ-vinkel større end 15 grader er en disponerende faktor for patella subluksation (dvs. hvis Q-vinklen øges, kan kraftig sammentrækning af quadriceps-musklen få patella til at subluksere lateralt).

Derefter udføres en patellapågribelsestest. Med fingrene placeret ved det mediale aspekt af knæskallen forsøger lægen at subluksere knæskallen lateralt. Hvis denne manøvre reproducerer patientens smerte eller en vigelig fornemmelse, er patella subluksation den sandsynlige årsag til patientens symptomer.7 Både de superior og inferior patella facetter bør palperes, med patella sublukseret først medialt og derefter lateralt .

Kors ligamenter

Forreste korsbånd. Til den forreste skuffetest indtager patienten en liggende stilling med det skadede knæ bøjet til 90 grader. Lægen fikserer patientens fod i en let ekstern rotation (ved at sidde på foden) og placerer derefter tommelfingre ved skinnebenets tuberkel og fingrene ved den posteriore læg. Med patientens baglårsmuskler afslappet trækker lægen anteriort og vurderer forreste forskydning af skinnebenet (forreste skuffetegn).

Lachman-testen er et andet middel til at vurdere integriteten af ​​det forreste korsbånd (Figur 3).7 Testen udføres med patienten i liggende stilling og det skadede knæ bøjet til 30 grader. Lægen stabiliserer det distale lårben med den ene hånd, tager fat i den proksimale skinneben i den anden hånd og forsøger derefter at subluksere skinnebenet anteriort. Mangel på et klart slutpunkt indikerer en positiv Lachman-test.

Bageste korsbånd. Til den bageste skuffetest indtager patienten en liggende stilling med knæ bøjet til 90 grader. Mens han står ved siden af ​​undersøgelsesbordet, ser lægen efter posterior forskydning af skinnebenet (bageste faldtegn).7,8 Dernæst fikserer lægen patientens fod i neutral rotation (ved at sidde på foden), stillinger tommelfingre ved skinnebenets tuberkel, og placerer fingre ved den bagerste læg. Lægen skubber derefter bagud og vurderer for posterior forskydning af skinnebenet.

Collateral ligaments

Medial Collateral Ligament. Valgus-stresstesten udføres med patientens ben let abduceret. Lægen placerer den ene hånd ved det laterale aspekt af knæleddet og den anden hånd ved det mediale aspekt af den distale tibia. Dernæst påføres valgus stress på knæet ved både nul grader (fuld ekstension) og 30 graders fleksion (figur 4)7. Med knæet på nul grader (dvs. i fuld ekstension), bør det bagerste korsbånd og artikulationen af ​​lårbenskondylerne med tibialplateauet stabilisere knæet; med knæet ved 30 grader af fleksion, påføring af valgus stress vurderer slapheden eller integriteten af ​​det mediale kollaterale ligament.

Lateral Collateral Ligament. For at udføre varus-stresstesten placerer lægen den ene hånd ved det mediale aspekt af patientens knæ og den anden hånd ved det laterale aspekt af den distale fibula. Dernæst påføres varus-belastning på knæet, først ved fuld ekstension (dvs. nul grader), derefter med knæet bøjet til 30 grader (figur 4).7 Et fast endepunkt indikerer, at det kollaterale ledbånd er intakt, hvorimod et blødt ledbånd. eller fraværende slutpunkt indikerer fuldstændig ruptur (tredjegradsrivning) af ledbåndet.

Menisci

Patienter med skade på meniskerne viser normalt ømhed ved ledlinjen. McMurray-testen udføres med patienten liggende på ryggen9 (Figur 5). Testen er blevet beskrevet forskelligt i litteraturen, men forfatteren foreslår følgende teknik.

Lægen tager fat i patientens hæl med den ene hånd og knæet med den anden hånd. Lægens tommelfinger er ved den laterale ledlinje, og fingrene er ved den mediale ledlinje. Lægen bøjer derefter patientens knæ maksimalt. For at teste den laterale menisk roteres skinnebenet internt, og knæet forlænges fra maksimal fleksion til omkring 90 grader; tilføjet kompression til den laterale menisk kan frembringes ved at påføre valgus stress hen over knæleddet, mens knæet forlænges. For at teste den mediale menisk roteres skinnebenet eksternt, og knæet forlænges fra maksimal fleksion til omkring 90 grader; tilføjet kompression til den mediale menisk kan frembringes ved at placere varus stress på tværs af knæleddet, mens knæet er grader af fleksion. En positiv test frembringer et dunk eller et klik eller forårsager smerte i en reproducerbar del af bevægelsesområdet.

Fordi de fleste patienter med knæsmerter har bløddelsskader, er almindelig film røntgenbilleder generelt ikke indiceret. Ottawa-knæreglerne er en nyttig guide til bestilling af røntgenbilleder af knæet10,11.

Hvis røntgenbilleder er påkrævet, er tre visninger normalt tilstrækkelige: anteroposterior visning, lateral visning og købmands visning (for patellofemoralleddet).7,12 Teenagepatienter, der rapporterer kroniske knæsmerter og tilbagevendende knæeffusion, kræver et hak eller tunnelvisning ( posteroanterior visning med knæet bøjet til 40 til 50 grader). Dette synspunkt er nødvendigt for at påvise radiolucenser i lårbenskondylerne (oftest den mediale femorale kondyl), som indikerer tilstedeværelsen af ​​osteochondritis dissecans.13

Røntgenbilleder bør inspiceres nøje for tegn på fraktur, især involverer knæskallen, tibial plateau, tibial spines, proximal fibula og femorale kondyler. Ved mistanke om slidgigt bør der tages stående vægtbærende røntgenbilleder.

Laboratoriestudier

Tilstedeværelsen af ​​varme, udsøgt ømhed, smertefuld effusion og markant smerte med selv en lille række af bevægelser i knæleddet er i overensstemmelse med septisk arthritis eller akut inflammatorisk artropati. Ud over at opnå en fuldstændig blodtælling med differentiel og en erytrocytsedimentationshastighed (ESR), bør der udføres artrocentese. Ledvæsken skal sendes til et laboratorium for celletælling med differential-, glukose- og proteinmålinger, bakteriekultur og følsomhed samt polariseret lysmikroskopi for krystaller.

Fordi et spændt, smertefuldt, hævet knæ kan give et uklart klinisk billede, kan det være nødvendigt med arthrocentese for at skelne simpel effusion fra hæmarthrose eller okkult osteochondral fraktur.4 En simpel ledeffusion producerer klar, stråfarvet transudativ væske, som ved en knæforstuvning eller kronisk menisk skade. Hæmartrose er forårsaget af en rift i det forreste korsbånd, en fraktur eller, mindre almindeligt, en akut rift i den ydre del af menisken. En osteochondral fraktur forårsager hæmarthrose, med fedtkugler noteret i aspiratet.

Reumatoid arthritis kan involvere knæleddet. Derfor er serum ESR og reumatoid faktor testning indiceret hos udvalgte patienter.

Forfatterne angiver, at de ikke har nogen interessekonflikter. Finansieringskilder: ingen rapporteret.

Afslutningsvis er knæsmerter et almindeligt sundhedsproblem, som opstår på grund af en række forskellige skader og/eller tilstande, såsom sportsskader, bilulykker og gigt blandt andre problemer. Behandling af knæsmerter afhænger i høj grad af kilden til symptomerne. Derfor er det vigtigt for den enkelte at søge øjeblikkelig lægehjælp for at få en diagnose.

Kiropraktisk pleje er en alternativ behandlingsmulighed, som fokuserer på behandling af en række forskellige skader og/eller tilstande forbundet med bevægeapparatet og nervesystemet. Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik og rygsøjlesundhedsproblemer. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på�915-850-0900 .

Kurateret af Dr. Alex Jimenez

Yderligere emne diskussion: Relieving knæsmerter uden kirurgi

Knæsmerter er et velkendt symptom, der kan opstå på grund af en række knæskader og / eller tilstande, herunder sportsskader. Knæet er et af de mest komplekse led i menneskekroppen, da det er sammensat af skæret mellem fire knogler, fire ledbånd, forskellige sener, to menisci og brusk. Ifølge det amerikanske Academy of Family Physicians er de mest almindelige årsager til knæsmerter patellar subluxation, patellar tendinitis eller jumperens knæ og Osgood-Schlatter sygdom. Selv om knæsmerter sandsynligvis forekommer hos mennesker over 60 år, kan knæsmerter også forekomme hos børn og unge. Knæsmerter kan behandles hjemme efter RICE-metoderne, men alvorlige knæskader kan kræve øjeblikkelig lægehjælp, herunder kiropraktisk pleje.

 

EKSTRA EKSTRA | VIGTIGT EMNE: El Paso, TX Kiropraktor anbefales