Diagnostiske billedfremgangsmåder til pædiatriske klager | El Paso, TX.

• Dette er en kort gennemgang af nogle af de væsentlige pædiatriske klager, man støder på i klinisk praksis.
• Akutte traumer inklusive akut hovedtraume
• Ikke-utilsigtet traume hos børn (mishandlet barn)
• Muskuloskeletale plager (juvenil idiopatisk arthritis, skoliose,
• Almindelige pædiatriske neoplasmer (CNS og andre)
• Infektion
• Metabolisk sygdom

Akut pædiatrisk traume:

• FOOSH skader (f.eks. faldt ned fra abestangen)
• Supracondylar Fx, albue. Altid d/t utilsigtet traume. <10 år
• Ekstraartikulær Fx
• Gartland-klassifikationsgrader klassificerer minimalt forskudte subtile skader behandlet med simpel immobilisering versus posterior albueluksation behandlet operativt
• En potentiel risiko for iskæmisk kompromittering, hvis behandlingen forsinkes (Volkmann kontraktur)
• Den radiologiske undersøgelse er afgørende: Sejlskilt og bageste fedtpudeskilt med anterior humeruslinje kunne ikke skære midt/2/3 af Capitellum.

Ufuldstændig pædiatrisk Fx:

• De fleste i <10 år Greenstick, Torus, Plastic aka Bue deformitet
• Heler typisk godt, behandles konservativt med immobilisering
• Plastisk deformitet, hvis >20 grader kræver lukket reduktion
• Ping pong kraniebrud kan udvikle sig efter traumer, fødslen med pincet og komplikationer af fødselstraumer. Skal muligvis vurderes af den pædiatriske neurokirurg.n

• Salter-Harris typer af fysiske vækstpladeskader
• Type 1-slip. f.eks. Slipped Capital Femoral Epiphysis. Typisk ikke noteret knoglebrud
• Type 2-M/C med god prognose
• Type 3- intraartikulær, medfører således risiko for for tidligt slidgigt og kan kræve operativ behandling, da den er ustabil
• Type 4- Fx gennem alle regioner om fysikken. Ugunstig prognose og lemmerforkortelse
• Type 5 - ofte ingen tegn på egentlige knoglebrud. Dårlig prognose d/t knusningsskade og vaskulær skade med afkortning af lemmer
• Billedvurdering er afgørende

Ikke-utilsigtet skade (NAI) hos børn

• Der er forskellige former for børnemishandling. Fysisk misbrug kan variere fra hudskader til forskellige MSK/systemiske skader, der påvirker knogler og blødt væv. Billeddannelse er afgørende og kan identificere tydelige tegn, der advarer læger og informerer børnebeskyttelsestjenester og retshåndhævende myndigheder om fysisk misbrug.
• Hos et spædbarn: �shaken baby syndrome� kan vise sig med CNS-tegn d/t rivning af umoden brovene og subduralt hæmatom, som kan være fatalt. Nethindeblødning ofte et fingerpeg. Hoved-CT er afgørende.
• MSK Radiologiske Røde Flag:
• 1) større knogle Fx hos et ikke-ambulerende meget lille barn (0-12 mdr.)
• 2) Posteriore ribben Fx: naturligt aldrig forekomme d/t ulykker. Mest sandsynlige mekanismer: at gribe og klemme et barn eller direkte hit.
• 3) Flere frakturer med forskellige kronologiske helingshastigheder, dvs. knoglehårdhed, der indikerer gentagne fysiske traumer
• 4) Metafyseal corner Fx aka Bucket handle Fx, ofte patognomonisk for NAI hos børn. Opstår, når den berørte ekstremitet holdes og vrides voldsomt.
• 5) Spiralbrud af lange knogler hos et lille barn er et andet eksempel på NAI.
• Andre vigtige spor af NAI. Inkonsekvent historik leveret af værger/plejere. Ingen tegn på medfødte/metaboliske knogleabnormiteter som Osteogenesis Imperfecta eller rakitis/osteomalaci osv.
• NB Når børns værger angiver en historie, der rapporterer fald og ulykker i huset, er det vigtigt at vide, at de fleste ulykker/fald i huset tilsyneladende meget sjældent eller usandsynligt resulterer i større knoglebrud.
• Rapportering af børnemishandling i Illinois:
• www2.illinois.gov/dcfs/safekids/reporting/pages/index.aspx

MSK Imaging Approach in Pediatrics

• Juvenil Idiopatisk Arthritis (JIA)- betragtes som M/C som kronisk barndomssygdom. Klinisk Dx: ledsmerter/hævelse i 6 uger eller længere hos et barn <16 år Forskellige former findes: Tidlig Dx er afgørende for at forhindre forsinkede komplikationer
• Mest kendte former for JIA:
• 1) Pauciartikulær sygdom (40%) - m/c-form af JIA. Piger er i større risiko. Viser sig som gigt i <4 led: knæ, ankler, håndled. Elbow. Denne type viser høj sammenhæng med øjenpåvirkning som iridocyclitis (25%), der potentielt kan føre til blindhed. Labs: RF-ve, ANA positiv.
• 2) Polyartikulær sygdom (25%): RF-ve. Piger er i større risiko. Påvirker små og store led påvirker ofte cervikal rygsøjle
• 3) Systemisk form for JIA (20%): viser sig ofte med akut systemisk manifestation som spidsfeber, artralgier, myalgier, lymfadeno[pati, hepatosplenomegali, polyserositis (pericardial/pleural effusion). Vigtigt Dx har karakteristiske evanescerende laksepink udslæt på ekstremiteter og krop. Den systemiske form har en tydelig mangel på okulær involvering. Led skoen typisk ingen erosioner sammenlignet med andre typer. Leddestruktion ses således typisk ikke

Billedbehandling i JIA

• Ledeffusion knogleovervækst kvadrering af patella brusk/knogleerosion overlejret DJD
• Fingre og lange knogler tidlig fysisk lukning/forkortelse af lemmer
• Rad DDx knæ/ankel: Hæmofil artropati Rx: DMARD.
• Komplikationer kan forekomme ledødelæggelse, væksthæmning/forkortelse af lemmer, blindhed, systemiske komplikationer, handicap.

Mest almindelige pædiatriske maligne knoglesvulster

• Osteosarkom (OSA) og Ewings sarkom (ES) er 1. og 2. M/C primære maligne knogleneoplasmer i barndommen (peak ved 10-20 yo) Klinisk: knoglesmerter, ændring i aktivitet, tidlig metastasering, især pulmonal mets kan forekomme. Dårlig prognose
• Ewings kan vise sig med knoglesmerter, feber og forhøjet ESR/CRP-lignende infektion. Tidlig Dx med billeddannelse og iscenesættelse er afgørende.
• Billeddannelse af OSA & ES: røntgen, efterfulgt af MR, bryst-CT, PET/CT. På røntgenbilleder: OSA kan påvirke enhver knogle, men er mest til stede som aggressive knogledannende neoplasmer omkring knæet (50 % tilfælde), især som osteoid, der danner en aggressiv læsion i metafysen med spekuleret/soludbrudt periostitis & Codman-trekant. Markeret bløddelsinvasion.
• ES kan forekomme i skaftet og vise meget tidlig spredning af blødt væv. MR er afgørende for at afsløre omfanget af knogle- og ST-invasion, MR krævet til kirurgisk planlægning
• OSA & ES Rx: En kombination af kirurgi, stråling, kemo. Bjergning af lemmer udføres i nogle tilfælde. Dårlig prognose, hvis det opdages sent.

• Billeddannelse af Ewings sarkom
• Gennemtrængende knogledistraktion
• Tidlig og omfattende bløddelsinvasion
• Aggressiv periosteal reaktion med lamineret (løghud) respons
• Saucerisation af kortikal knogle (orange pil)
• En læsion er typisk diafysær med en vis metafyseal forlængelse
• Kendt som rundcellet tumor sammen med myelomatose og lymfom

Almindelige maligniteter i barndommen

• Neuroblastom (NBL) M/C malignitet i spædbørn. Stammer fra neurale kamceller aka PNET-tumorer (f.eks. sympatiske ganglier). De fleste forekommer hos børn <24 måneder. Nogle viser god prognose, men >50 % af tilfældene viser fremskreden sygdom. 70-80 % i alderen 18 måneder eller ældre har fremskreden metastase. NBL kan udvikle sig i binyremarven, sympatiske ganglier og andre steder. Præsenterer som en abdominal masse, opkastning. >50 % viser sig med knoglesmerter d/t metastase. Klinisk: fysisk undersøgelse, laboratorier, billeddannelse: røntgenbilleder af thorax og abd, CT abdomen og brystet er afgørende for Dx. MR kan hjælpe. NBL kan metastasere til kraniet og infiltrere suturer med en karakteristisk præsentation som patologisk sutural diastase.
• Akut lymfoblastisk leukæmi er barndommens m/c malignitet. Patologi: leukæmicelleinfiltration af knoglemarv, der fører til knoglesmerter og erstatning af andre normale marvceller med anæmi, trombocytopeni, neutropeni og associerede komplikationer. Leukæmiske celler kan infiltrere andre steder, herunder CNS, milt, knogler og andre regioner. Dx: CBC, serum lactat dehydrogenase niveauer, knoglemarv aspiration biopsi er nøglen. Billeddannelse kan hjælpe, men ikke afgørende for diagnosen. Ved røntgen kan leukæisk infiltration af knoglen typisk optræde som radiolucente bånd langs den fysiske vækstplade. Rx: kemoterapi og behandling af komplikationer

• Medulloblastom: M/C ondartet CNS neoplasma hos børn
• Flertallet udvikler sig før 10-årige
• M/C-placering: cerebellum og posterior fossa
• Histologisk repræsenterer en PNET-type tumor ikke et gliom, som man oprindeligt troede
• MBL, såvel som Ependymoma og CNS-lymfom, kan føre til dropmetastase via CSF og repræsenterer desuden en unik, der i modsætning til andre CNS-tumorer viser metastatisk spredning uden for CNS, m/c til knoglen
• 50 % af MBL kan være fuldt resekterbart
• Hvis Dx og behandling begynder før metastasering, er 5-års overlevelse 80 %
• Billeddannelse er afgørende: CT-scanning kan bruges, men den foretrukne billeddannende modalitet er MR, der desuden vil give en mere overlegen evaluering af hele neuraksen for metastaser.
• MBL optræder typisk som heterogen hypo-, iso- og hyperintens læsion på T1-, T2- og FLAIR-scanninger (øverste billeder), hvis man sammenligner med omgivende hjernevæv. Komprimerer ofte 4. ventrikel med obstruktiv hydrocephalus. Tumoren viser typisk kontrastforøgelse på T1+C gad (nederste venstre billede). Dropmetastase fra MBL med T1+C-forstærkende læsion i ledningen

Vigtige pædiatriske infektioner

• Hos nyfødte/spædbarn <1 måned: feber >100.4 (38C) kan indikere bakteriel og en vis virusinfektion. Strep B, Listeria, E. Coli kan føre til sepsis, meningitis. Fremgangsmåde: røntgen af ​​thorax, lumbalpunktur med dyrkning, blodkultur, CBC, urinanalyse.
• Hos små børn kan Hemophilus influenza type B (HIB) føre til Epiglottitis, en sjælden, men alvorlig komplikation. Den nuværende vaccine hjælper med at reducere antallet af tilfælde af epiglottitis og andre HIB-relaterede sygdomme.
• Parainfluenza eller RSV virus kan føre til Croup eller akut Laryngotracheobronkitis.
• Epiglottitis og Croup er Dx klinisk, men AP og lateral bløddelshals røntgenstråler er meget hjælpsomme
• Epiglottitis viser sig med et karakteristisk tommelfingertegn, der stemmer overens med fortykket epiglottis d/t epiglottisk ødem. Dette kan være en livstruende nødsituation, der kompromitterer luftvejene (øverst til venstre)
• Kryds kan vise et tårntegn eller vinflasketegn med udspilet hypopharynx som akut forsnævring af subglottiske luftveje på AP og lateral hals røntgen af ​​blødt væv (øverst til højre)
• Respiratorisk Syncytia Virus (RSV) og influenza kan føre til viral lungebetændelse potentielt med livstruende komplikationer hos immunkompromitterede, meget unge og børn med følgesygdomme. CXR er afgørende (midt til venstre)
• Streptokok pharyngitis med GABHS-infektion kan føre til nogle akutte eller forsinkede komplikationer (f.eks. gigtfeber)
• Peritonsillær byld (over midten til højre) kan udvikle sig i nogle tilfælde og være kompliceret ved at sprede sig langs bløddelsplaner i nakken, hvilket potentielt kan føre til spredning til sublinguale/submandibulære rum (Ludwig Angina), når luftvejene skal kontrolleres d/t ødem i tungen
• Udvikling af en retropharyngeal byld kan potentielt føre til spredning af infektionen gennem frit kommunikerende nakkefascier, hvilket resulterer i nekrotiserende mediastinitis, Lemmier syndrom og invasion af carotis-rum (alle er potentielt livstruende komplikationer)
• Griesel syndrom - (ovenfor nederst til venstre) sjælden komplikation af regionale tonsillar/pharyngeale orale infektioner, der kan spredes til prævertebralt rum, hvilket fører til slaphed og ustabilitet i C1-2 ledbåndene
• Andre vigtige infektioner hos børn er typisk bakteriel (pneumokok) lungebetændelse, urinvejsinfektion og akut pyelonefritis (især hos piger) og meningokok meningitis

• Pædiatrisk metabolisk sygdom
• Rakitis: betragtes som osteomalaci hos skelet umodne. Zone med foreløbig forkalkning af epifysevækstpladen er særligt påvirket
• Klinisk viser sig med væksthæmning, ekstremitetsbøjning, rachitisk rosenkrans, duekiste, forsænkede ribben, forstørrede og hævede håndled og ankler, kraniumdeformitet
• Patologi: D-vitamin og calciumabnormitet er m/c-årsagen. Manglende soleksponering, især. mørkhudet individ, restriktiv beklædning til lyseksponering, langvarig eksklusiv amning, veganisme, malabsorptionssyndromer i tarmen, nyreskade og andre
• Billeddannelse: flosset metafyse alias malerpenselmetafyse med udblænding, udvidelse af vækstpladen, bulbous costochondral junction som en rachitisk rosenkrans, ekstremitetsbøjning
• Rx: behandle underliggende årsager, korrigere ernæringsmæssige underskud osv.

Referencer

• www.radiopaedia.org
• reference.medscape.com