Brainstem og reglen af ​​4 | El Paso, TX.

Reglen om 4 i hjernestamme: en forenklet metode til at forstå hjernestammens anatomi og hjernestammen vaskulær
syndromer for ikke-neurologen.

4-reglen og hjernestammen

4-reglen er en simpel metode udviklet til at hjælpe �studerende i neurologi� med at huske hjernestammens anatomi og dermed kendetegnene ved de forskellige hjernestamme-vaskulære syndromer. Som medicinstuderende bliver vi undervist i detaljeret anatomi af hjernestammen, der indeholder et forvirrende antal strukturer med mærkværdige navne såsom superior colliculi, inferior oliven, forskellige kranienervekerner og median longitudinal fasciculus. I virkeligheden, når vi laver en neurologisk undersøgelse, tester vi kun for nogle få af disse strukturer. 4-reglen anerkender dette og beskriver kun de dele af hjernestammen, som vi rent faktisk undersøger, når vi laver en neurologisk undersøgelse. Blodforsyningen af ​​hjernestammen er sådan, at der er paramediane grene og lange perifere grene (den anteriore inferior cerebellar arterie (AICA), den posteriore inferior cerebellar arterie (PICA) og den superior cerebellar arterie (SCA). Okklusion af de paramedian grene resulterer i ved mediale (eller paramedian) hjernestammesyndromer og okklusion af de perifere grene resulterer i laterale hjernestammesyndromer Lejlighedsvis ses laterale hjernestammesyndromer ved unilateral vertebral okklusion. Dette papir beskriver en simpel teknik til at hjælpe med forståelsen af ​​hjernestammens vaskulære syndromer.

Ethvert forsøg på at forenkle tingene risikerer at forstyrre dem, der kan lide detaljer, og jeg undskylder på forhånd over for anatomerne blandt os, men i mere end 15 år har dette enkle koncept hjulpet adskillige studerende og beboere med at forstå, ofte for første gang, hjernestammen anatomi og de dermed forbundne kliniske syndromer.

I reglen om 4 er der 4 regler:

1. Der er 4 strukturer i �midterlinjen� begynder med M.
2. Der er 4 strukturer til side begynder med S.
3. Der er 4 kranienerver i medulla, 4 i pons og 4 over pons (2 i mellemhjernen).
4. De 4 motoriske kerner, der er i midterlinjen, er dem, der deler sig ligeligt i 12 bortset fra 1 og 2, det vil sige 3, 4, 6 og 12 (5, 7, 9 og 11 er i den laterale hjernestamme).

Hvis du kan huske disse regler og ved, hvordan du undersøger nervesystemet, især kranienerver, så vil du nemt kunne diagnosticere hjernestammen vaskulære syndromer.

Figur 1 viser et tværsnit af hjernestammen, i dette tilfælde i niveau med medulla, men konceptet med 4 laterale og 4 mediale strukturer gælder også for pons, kun de 4 mediale strukturer relaterer til midbrain vaskulære syndromer.

De 4 mediale strukturer og det tilknyttede underskud er:

1. Motorvej (eller kortikospinalkanal): kontra lateral svaghed i arm og ben.
2. Medial Lemniscus: kontra lateralt tab af vibrationer og proprioception i arm og ben.
3. Medial longitudinal fasciculus: ipsilateral internukleær oftalmoplegi (svigt i adduktion af det ipsilaterale øje mod næsen og nystagmus i det modsatte øje, som det ser ud til siden).
4. Motorkerne og nerve: ipsilateralt tab af kranienerven, der er påvirket (3, 4, 6 eller 12).

De 4 laterale strukturer og det tilhørende underskud er:

1. Spinocerebellare baner: ipsilateral ataksi af arm og ben.
2. Spinothalamic pathway: kontra lateral ændring af smerte og temperatur, der påvirker armen, benet og sjældent bagagerummet.
3. Sensory nucleus af 5.: ipsilateral ændring af smerte og temperatur i ansigtet i fordelingen af ​​5. kranienerve (denne kerne er en lang lodret struktur, der strækker sig i det laterale aspekt af pons ned i medulla).
4. Sympatisk vej: ipsilateralt Horners syndrom, det vil sige partiel ptosis og en lille pupil (miosis)

Disse veje passerer gennem hele hjernestammens længde og kan sammenlignes med �meridianer af længdegrad�, hvorimod de forskellige kranienerver kan betragtes som paralleller af breddegrad�. Hvis du fastslår, hvor længdegradsmeridianerne og breddegrads-parallellerne skærer hinanden, har du etableret læsionsstedet.

Figur 2 viser det ventrale aspekt af hjernestammen.

De 4 kraniale nerver i medulla er:

9 Glossopharyngeal: ipsilateralt tab af svælgfornemmelse.
10 Vagus: ipsilateral palatal svaghed.
11 Spinal tilbehør: ipsilateral svaghed i trapezius og sternocleidomastoideus muskler.
12 Hypoglossal: ipsilateral svaghed i tungen.

Den 12. kranienerve er den motoriske nerve i midtlinjen af ​​medulla. Selvom 9., 10. og 11. kranienerver har motoriske komponenter, deler de sig ikke ligeligt i 12 (ved brug af vores regel) og er således ikke de mediale motoriske nerver.

De 4 kraniale nerver i Pons er:

5 Trigeminus: ipsilateral ændring af smerte, temperatur og let berøring i ansigtet tilbage så langt som til de forreste to tredjedele af hovedbunden og skåner kæbens vinkel.
6 Abducent: ipsilateral svaghed ved abduktion (lateral bevægelse) af øjet.
7 Ansigtsbehandling: ipsilateral ansigtssvaghed.
8 Auditiv: ipsilateral døvhed.

Den 6. kranienerve er den motoriske nerve i pons.

Den 7. er en motorisk nerve, men den bærer også smagsbaner, og ved at bruge reglen om 4 deler den sig ikke ligeligt i til 12, og det er derfor ikke en motorisk nerve, der er i midterlinjen. Den vestibulære del af 8. nerve er ikke inkluderet for at holde konceptet enkelt og for at undgå forvirring. Kvalme og opkastning og svimmelhed er ofte mere almindelige ved involvering af de vestibulære forbindelser i den laterale medulla.

De 4 kraniale nerver over Pons er:

4 Lugt: ikke i mellemhjernen.
5 Optik: ikke i mellemhjernen.
6 Oculomotorisk: svækket adduktion, supraduktion og infraduktion af det ipsilaterale øje med eller uden en dilateret pupil. Øjet er vendt ud og lidt nedad.
7 Trochlear: øjet ude af stand til at se ned, når øjet kigger ind mod næsen.

3. og 4. kranienerve er de motoriske nerver i mellemhjernen.

Et medialt hjernestammesyndrom vil således bestå af 4 M�s og den relevante motoriske kranienerve, og et lateralt hjernestammesyndrom vil bestå af 4 S�s , enten kranienerven 9-11, hvis den er i medulla, eller den 5., 7. og 8. kranienerve, hvis den er i pons.

MEDIALE (PARAMEDISKE) HJERNESTØMSSYNDROMER

Lad os antage, at den patient, du undersøger, har et hjernestammeslagtilfælde. Hvis du finder tegn på øvre motorneuron i armen og benet på den ene side, ved du, at patienten har et medialt hjernestammesyndrom, fordi de motoriske veje er paramediane og krydser i niveau med foramen magnum (decussation af pyramiderne). Inddragelsen af ​​den motoriske vej er �meridianen af ​​længdegrad�. Indtil videre kan læsionen være hvor som helst i det mediale aspekt af hjernestammen, selvom hvis ansigtet også er påvirket, skal det være over mid pons, niveauet hvor den 7. nervekerne er.

Den motoriske kranienerve �breddegradens paralleller� angiver, om læsionen er i medulla (12.), pons (6.) eller midthjernen (3.). Husk, at kranienerveparese vil være ipsilateralt til siden af ​​læsionen, og hemiparesen vil være kontralateral. Hvis den mediale lemniscus også er påvirket, vil du finde et kontralateralt tab af vibration og proprioception i armen og benet (den samme side påvirket af hemiparesen), da de bageste søjler også krydser på eller lige over niveauet af foramen magnum. Median longitudinal fasciculus (MLF) er normalt ikke påvirket, når der er en hemiparese, da MLF er længere tilbage i hjernestammen.

MLF kan blive påvirket isoleret �et lakunært infarkt� og dette resulterer i en ipsilateral internuclear oftalmoplegi med svigt af adduktion (bevægelse mod næsen) af det ipsilaterale øje og ledende øjenystagmus ved at se sideværts til den modsatte side af læsionen i det kontra laterale øje. Hvis patienten havde involvering af venstre MLF, ville øjenbevægelserne være normale, når de blev bedt om at se til venstre, men ved at kigge til højre ville venstre øje ikke gå forbi midtlinjen, mens der ville være nystagmus i højre øje, som det så ud til højre.

Figur 3 viser de kliniske træk ved de mediale hjernestammesyndromer.

LATERALE HJERNESTRØMSSYNDROMER

Endnu en gang antager vi, at den patient, du ser, har et hjernestammeproblem, højst sandsynligt en vaskulær læsion. Det 4 S�s eller �meridianer af længdegrad� vil indikere, at du har at gøre med et lateralt hjernestammeproblem og kranienerver eller �breddegradsparalleller� vil indikere, om problemet er i den laterale medulla eller laterale pons.

Et lateralt hjernestammeinfarkt vil resultere i ipsilateral ataksi af arm og ben som følge af involvering af Spinocerebellare baner, kontralateral ændring af smerte og temperaturfornemmelse som følge af involvering af Spinothalamic pathway, ipsilateralt tab af smerte og temperaturfornemmelse, der påvirker ansigtet inden for fordelingen af Ssensorisk kerne af trigeminusnerven (let berøring kan også blive påvirket med involvering af spinothalamiske bane og/eller sensorisk kerne i trigeminusnerven). Et ipsilateralt Horners syndrom med partiel ptosis og en lille pupil (miosis) skyldes involvering af Sympatisk vej. Krafttonen og reflekserne skulle alle være normale. Indtil videre er alt, hvad vi har gjort, at lokalisere problemet til det laterale aspekt af hjernestammen; ved at tilføje de relevante 3 kranienerver i medulla eller pons kan vi lokalisere læsionen til denne region af hjernen.

De nederste 4 kranienerver er i medulla og 12. nerve er i midterlinjen, således at 9., 10. og 11. nerve vil være i det laterale aspekt af medulla. Når disse påvirkes, er resultatet dysartri og dysfagi med en ipsilateral svækkelse af gagrefleksen og ganen vil trække op til den modsatte side; lejlighedsvis kan der være svaghed i den ipsilaterale trapezius og/eller sternocleidomastoideus muskel. Dette er det laterale medullære syndrom, der normalt skyldes okklusion af de ipsilaterale vertebrale eller posteriore inferior cerebellare arterier.

De 4 kranienerver i pons er: 5., 6., 7. og 8.. Den 6. nerve er den motoriske nerve i midterlinjen, den 5., 7. og 8. er i det laterale aspekt af pons, og når disse er påvirket vil der være ipsilateral svaghed i ansigtet, svaghed i den ipsilaterale tyggemus og pterygoidmuskler (muskler der åbner sig) og luk munden) og lejlighedsvis ipsilateral døvhed. En tumor såsom et akustisk neurom i cerebello-pontinvinklen vil resultere i ipsilateral døvhed, ansigtssvaghed og svækkelse af ansigtssansen; der kan også være ipsilateral lemmerataksi, hvis den komprimerer den ipsilaterale lillehjernen eller hjernestammen. Den sympatiske vej er normalt for dyb til at blive påvirket.

Hvis der er tegn på både et lateralt og et medialt (paramediant) hjernestammesyndrom, så skal man overveje et basilararterieproblem, evt. okklusion.

Sammenfattende, hvis man kan huske, at der er 4 baner i midterlinjen, der begynder med bogstavet M, 4 baner i det laterale aspekt af hjernestammen, der begynder med bogstavet S, er de nederste 4 kranienerver i medulla, de midterste 4 kraniale nerver i pons og de første 4 kranienerver over pons med 3. og 4. i mellemhjernen, og at de 4 motoriske nerver som er i midterlinjen er de 4 der deler sig jævnt i 12 bortset fra 1 og 2, altså 3 , 4, 6 og 12, så vil det være muligt at diagnosticere hjernestamme-vaskulære syndromer med stor nøjagtighed.

P. GATES

The Geelong Hospital, Barwon Health, Geelong, Victoria, Australien

REFERENCER

1 Kapitel 7. Neurologi. I: Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH, eds. Gray's Anatomy, 37. udg. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989; 860�1243.