Behandling af iskias: Ikke-kirurgiske og kirurgiske terapier

Overvej følgende, ischias er et medicinsk udtryk, der bruges til at beskrive en samlet gruppe af symptomer, der skyldes irritation eller kompression af ischiasnerven, generelt på grund af en skade eller forværret tilstand. Iskias er almindeligvis karakteriseret ved udstrålende smerter langs iskiasnerven, som løber ned ad et eller begge ben fra lænden. Følgende case-vignet diskuterer Mr. Winstons medicinske tilstand, en 50-årig buschauffør, der rapporterede at have kroniske smerter i lænden og benene forbundet med iskias i løbet af en 4-ugers periode. Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH, Zoher Ghogawala, MD, og ​​James N. Weinstein, DO, giver en omfattende analyse af de forskellige behandlingsmuligheder, der er tilgængelige til behandling af iskias, herunder at gennemgå lændeskivens kirurgi og modtage ikke-kirurgisk terapi.

 

På en personlig note, som praktiserende læge i kiropraktik, kan det være en personlig og vanskelig beslutning at vælge den korrekte behandlingspleje til enhver form for skade eller tilstand. Hvis omstændighederne er gunstige, kan patienten bestemme, hvad der er den bedste behandlingsform for deres type medicinske problem. Mens ikke-kirurgiske terapier, såsom kiropraktisk behandling, ofte kan bruges til at forbedre symptomer på iskias, kan mere alvorlige tilfælde af iskias kræve kirurgiske indgreb for at behandle kilden til problemet. I de fleste tilfælde bør ikke-kirurgiske behandlinger overvejes først, før man vender sig til kirurgiske behandlinger for iskias.

 

Etui Vignette

 

En mand med iskias, der overvejer en lændediskoperation

 

Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH

 

Mr. Winston, en 50-årig buschauffør, præsenterede for dit kontor med en 4-ugers historie med smerter i venstre ben og lænd. Han beskrev en kombination af svære skarpe og kedelige smerter, der opstod i hans venstre balde og udstrålede det dorsolaterale aspekt af hans venstre lår, samt vag smerte over den nedre lændehvirvel. Ved undersøgelsen forårsagede passiv løft af venstre ben fra bordet til 45 grader stærke smerter, der simulerede hans hovedsymptom, og smerterne var så kraftige, at man ikke kunne løfte hans ben yderligere. Der var ingen svaghed i ben eller fod. Hans kropsmasseindeks (vægten i kilogram divideret med kvadratet af højden i meter) var 35, og han havde mild kronisk obstruktiv lungesygdom som følge af at han røg en pakke cigaretter hver dag i 22 år. Mr. Winston havde taget orlov fra sit arbejde på grund af sine symptomer. Du ordinerede 150 mg pregabalin om dagen, som gradvist blev øget til 600 mg dagligt, fordi symptomerne ikke var aftaget.

 

Nu, 10 uger efter den første debut af hans symptomer, vender han tilbage til en evaluering. Medicinen har givet minimal lindring af hans iskiassmerter. Han er nødt til at vende tilbage til arbejdet og er bekymret for hans evne til at udføre sine opgaver på sit job. Han gennemgår magnetisk resonansbilleddannelse, som viser en diskusprolaps på venstre side ved L4�L5-roden. Du diskuterer muligheder for de næste trin i håndteringen af ​​sin iskias. Han er usikker på invasive procedurer såsom lændeskiver, men føler sig begrænset af sine symptomer på smerte.

 

Behandlingsmuligheder

 

Hvilket af følgende vil du anbefale til Mr. Winston?

 

1. Gennemgå en operation i lænden.
2. Modtag ikke-kirurgisk behandling.

 

For at hjælpe med din beslutningstagning forsvares hver af disse tilgange i et kort essay af en ekspert på området. Hvilken mulighed ville du vælge i betragtning af din viden om patienten og eksperternes pointer?

 

Mulighed 1: Gennemgå en lændediskoperation
Mulighed 2: Modtag ikke-kirurgisk terapi

 

1. Gennemgå en lændediskoperation

 

Zoher Ghogawala, MD

 

Mr. Winstons tilfælde repræsenterer et almindeligt scenarie i håndteringen af ​​symptomatisk lumbal diskusprolaps. I dette særlige tilfælde er patientens symptomer og den fysiske undersøgelse i overensstemmelse med nerverodskompression og betændelse direkte fra en L4�L5 diskusprolaps på venstre side. Patienten har ikke svaghed, men har vedvarende smerter og har været ude af stand til at arbejde de sidste 10 uger på trods af at han har fået pregabalin. To spørgsmål dukker op: For det første giver lumbal diskkirurgi (mikrodiskektomi) resultater, der er bedre end dem med fortsat ikke-operativ terapi hos patienter med mere end 6 ugers symptomer; og for det andet, forbedrer lumbal mikrodiskektomi sandsynligheden for at vende tilbage til arbejdet hos patienter med disse symptomer?

 

Data af højeste kvalitet om emnet kommer fra Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Resultaterne af det randomiserede, kontrollerede forsøg er vanskelige at fortolke, fordi overholdelse af den tildelte behandlingsstrategi var suboptimal. Kun halvdelen af ​​de patienter, der blev tilfældigt tildelt operationsgruppen, blev faktisk opereret inden for 3 måneder efter indskrivningen, og 30 % af patienterne, der blev tildelt ikke-operativ behandling, valgte at gå over til operationsgruppen. I denne undersøgelse havde de patienter, der blev opereret, større forbedringer i validerede patientrapporterede resultater. Behandlingseffekten af ​​mikrodiskektomi var overlegen end ikke-operativ behandling efter 3 måneder, 1 år og 2 år. I en behandlet analyse var resultaterne blandt patienter, der blev opereret, desuden overlegne i forhold til patienter, der modtog ikke-operativ terapi. Samlet set understøtter resultaterne af SPORT brugen af ​​mikrodiskektomi i dette tilfælde.

 

Resultaterne af kliniske forsøg er baseret på en sammenligning af behandlingsmuligheder i undersøgelsespopulationer og gælder muligvis for individuelle patienter. SPORT specificerede ikke, hvilken type ikke-operativ terapi der skulle anvendes. Fysioterapi blev brugt hos 73 % af patienterne, epidurale injektioner hos 50 % og medicinske terapier (f.eks. nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler) hos mere end 50 %. I tilfældet med Mr. Winston er pregabalin blevet forsøgt, men fysioterapi og epidurale glukokortikoid-injektioner er ikke blevet forsøgt. På trods af udbredt brug af fysioterapi til behandling af diskusprolaps i lænden, er beviserne, der understøtter dens effektivitet, ikke entydige, ifølge offentliggjorte retningslinjer fra North American Spine Society. På den anden side er der evidens for, at transforaminal epidural glukokortikoidinjektion giver kortvarig lindring (30 dage) hos patienter med nerverodssymptomer direkte relateret til en diskusprolaps. Samlet set er der evidens fra SPORT og fra et randomiseret forsøg fra Holland publiceret i Journal, at tidlig operation mellem 6 og 12 uger efter symptomdebut giver større lindring af bensmerter og bedre generel smertelindring end langvarig konservativ terapi.

 

Evnen til at vende tilbage til arbejde er ikke formelt undersøgt i sammenligning af operative og ikke-operative behandlinger for lumbal diskusprolaps. Registerdata fra NeuroPoint-SD-undersøgelsen viste, at mere end 80 % af de patienter, der arbejdede før diskusprolaps, vendte tilbage til arbejdet efter operationen. Evnen til at vende tilbage til arbejdet kan være afhængig af typen af ​​kald, da patienter, der er håndarbejdere, kan have brug for mere tid til at komme sig for at reducere risikoen for genfrafald.

 

Det er velkendt, at mange patienter, som har en symptomatisk diskusprolaps i lænden, vil få en spontan bedring over flere måneder. Kirurgi kan lindre symptomer hurtigere ved straks at fjerne den anstødelige diskusprolaps fra den berørte nerverod. Risiko-benefit-ligningen vil variere mellem individuelle patienter. I tilfældet med Mr. Winston kan fedme og mild lungesygdom øge risikoen for komplikationer fra kirurgi, selvom 95 % af kirurgiske patienter i SPORT ikke havde nogen operativ eller postoperativ komplikation. For Mr. Winston, en patient med smerter, der har varet i mere end 6 uger, er mikrodiskektomi en rationel mulighed, der understøttes af beviser af høj kvalitet.

 

2. Modtag ikke-kirurgisk terapi

 

James N. Weinstein, DO

 

Dette tilfælde involverer en almindelig præsentation af lændesmerter, der udstråler til balden og posterolaterale lår, som kan repræsentere enten refereret mekanisk smerte eller radikulopati. Klassisk radikulopati som følge af kompression af en nedre lumbal nerverod (L4, L5 eller S1) resulterer i smerte, der udstråler distalt til knæet og er ofte ledsaget af svaghed eller følelsesløshed i det respektive myotom eller dermatom. I dette tilfælde er smerten proksimal for knæet og er ikke forbundet med svaghed eller følelsesløshed. I SPORT resulterede kirurgi i hurtigere restitution og en større grad af forbedring end ikke-operativ behandling hos patienter med smerter, der strålede distalt til knæet og var ledsaget af neurologiske tegn eller symptomer. Men da Mr. Winston ikke ville have opfyldt inklusionskriterierne for SPORT, ville resultaterne af diskektomi i dette tilfælde være noget uforudsigelige. Han har ikke radikulopati, der udstråler under knæet, og han har ikke svaghed eller følelsesløshed; ikke-operativ behandling bør udtømmes før enhver overvejelse af en kirurgisk procedure, som i de fleste tilfælde ikke har vist sig at være effektiv hos patienter med denne type præsentation. I dette nummer af Journal rapporterer Mathieson og kolleger resultaterne af et randomiseret, kontrolleret forsøg, der viste, at pregabalin ikke signifikant lindrede smerter relateret til iskias. Mr. Winston er kun blevet behandlet med pregabalin; derfor bør andre konservative muligheder undersøges.

 

Saal og Saal rapporterede, at mere end 80 % af patienter med radikulopati forbundet med en lumbal diskusprolaps havde bedring i løbet af få måneder med træningsbaseret fysioterapi. I den ikke-operative SPORT-kohorte havde patienterne signifikant forbedring fra baseline, og ca. 60 % af dem med klassisk radikulopati, som oprindeligt modtog ikke-operativ behandling, undgik operation. Mr. Winston har haft minimal behandling og har kun haft symptomer i 10 uger. Han bør gennemgå et kursus med træningsbaseret fysioterapi og et forsøg med ikke-steroid antiinflammatorisk medicin og kan overveje en lumbal epidural glukokortikoidinjektion. Selvom der er få beviser for effektiviteten af ​​disse ikke-operative muligheder alene, kan kombinationen af ​​disse behandlinger og den godartede naturlige historie af patientens tilstand resultere i lindring eller løsning af symptomer. Hvis disse indgreb � og tid � ikke løser hans symptomer, kan operation betragtes som en sidste mulighed, men den har muligvis ikke langsigtet effektivitet og kan i sig selv forårsage muligheden for mere skade end gavn. Mr. Winston har risikofaktorer, såsom fedme og en historie med rygning, som har vist sig at bidrage til dårlige kirurgiske resultater af visse rygmarvsprocedurer.

 

Mr. Winston har symptomer på rygsmerter, der forstyrrer hans livskvalitet. Han ville være nødt til at forstå, gennem fælles beslutningstagning, at en ikke-kirurgisk tilgang sandsynligvis vil være mere effektiv end kirurgi over tid.

 

Oplysninger refereret fra National Center for Biotechnology Information (NCBI) og New England Journal of Medicine (NEJM). Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik såvel som til rygmarvsskader og -tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900 .

 

Citeret af Dr. Alex Jimenez

 

 

Yderligere emner: Wellness

 

Samlet sundhed og velvære er afgørende for at opretholde den rette mentale og fysiske balance i kroppen. Fra at spise en afbalanceret ernæring samt udøve og deltage i fysiske aktiviteter, til regelmæssigt at sove en sund tid, kan de bedste sundheds- og wellness-tips i sidste ende bidrage til at bevare det generelle velfærd. At spise masser af frugt og grøntsager kan gå langt i retning af at hjælpe folk til at blive sunde.

 

 

VIGTIGT EMNE: EKSTRA EXTRA: Behandling af ischiasmerter