Indhold
Kiropraktik pleje er en velkendt komplementær og alternativ behandlingsmulighed, der ofte bruges til at diagnosticere, behandle og forebygge skader og tilstande i bevægeapparatet og nervesystemet. Rygmarvssundhedsproblemer er blandt nogle af de mest almindelige årsager til, at folk søger kiropraktisk behandling, især for lænderygsmerter og iskias-klager. Mens der er mange forskellige typer behandlinger tilgængelige for at hjælpe med at forbedre lænderygsmerter og iskiassymptomer, vil mange individer ofte foretrække naturlige behandlingsmuligheder frem for brug af medicin/medicin eller kirurgiske indgreb. Følgende forskningsundersøgelse demonstrerer en liste over evidensbaserede kiropraktiske behandlingsmetoder og deres virkninger for at forbedre en række forskellige rygsøjlesundhedsproblemer.
Council on Chiropractic Guidelines and Practice Parameters (CCGPP) blev dannet i 1995 af Congress of Chiropractic State Associations med bistand fra American Chiropractic Association, Association of Chiropractic Colleges, Council on Chiropractic Education, Federation of Chiropractic Licensing�Boards, Foundation for the Advancement of Chiropractic Sciences, Foundation for Chiropractic Education and Research, International Kiropraktorforening, National Association of Chiropractic Attorneys og National Institute for Chiropractic Research. Anklagen til CCGPP var at oprette et kiropraktisk dokument for bedste praksis. Council on Chiropractic Guidelines and Practice Parameters blev uddelegeret til at undersøge alle eksisterende retningslinjer, parametre, protokoller og bedste praksis i USA og andre nationer i opbygningen af dette dokument.
Med henblik herpå blev CCGPP's videnskabelige kommission anklaget for at udvikle litteratursynteser, organiseret efter region (nakke, lænd, thorax, øvre og nedre ekstremiteter, blødt væv) og de ikke-regionale kategorier af ikke-muskuloskeletale, forebyggelse/sundhedsfremme, særlige populationer, subluksation og billeddiagnostik.
Formålet med dette arbejde er at give en afbalanceret fortolkning af litteraturen for at identificere sikre og effektive behandlingsmuligheder i plejen af patienter med lænderygsmerter (LBP) og relaterede lidelser. Dette evidensresumé er beregnet til at tjene som en ressource for praktiserende læger til at hjælpe dem med at overveje forskellige behandlingsmuligheder for sådanne patienter. Det er hverken en erstatning for klinisk dømmekraft eller en præskriptiv standard for pleje for individuelle patienter.
Procesudviklingen blev styret af kommissionsmedlemmernes erfaringer med RAND-konsensusprocessen, Cochrane-samarbejdet, Agency for Health Care and Policy Research og offentliggjorte anbefalinger, der var modificeret til rådets behov.
Domænet for denne rapport er LBP og lave rygrelaterede bensymptomer. Ved hjælp af undersøgelser af professionen og publikationer om praksisrevisioner valgte teamet emnerne til gennemgang ved denne iteration.
Emner blev udvalgt ud fra de mest almindelige lidelser set og de mest almindelige klassifikationer af behandlinger brugt af kiropraktorer baseret på litteraturen. Materiale til gennemgang blev opnået gennem formelle håndsøgninger i publiceret litteratur og elektroniske databaser, med assistance fra en professionel kiropraktisk universitetsbibliotekar. En søgestrategi blev udviklet baseret på CochraneWorking Group for Low Back Pain. Randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), systematiske reviews/metaanalyser og retningslinjer udgivet gennem 2006 blev inkluderet; alle andre typer undersøgelser var med i 2004. Invitationer til at indsende relevante artikler blev sendt til professionen via vidt udbredte faglige nyheder og foreningsmedier. Søgninger fokuserede på retningslinjer, metaanalyser, systematiske reviews, randomiserede kliniske forsøg, kohortestudier og caseserier.
Standardiserede og validerede instrumenter brugt af Scottish Intercollegiate Guidelines Network blev brugt til at evaluere RCT'er og systematiske reviews. Til retningslinjer blev instrumentet Vurdering af retningslinjer for forskning og evaluering brugt. Der blev brugt en standardiseret metode til at vurdere styrken af evidensen, som opsummeret i figur 1. Hvert teams multidisciplinære panel foretog gennemgangen og evalueringen af evidensen.
Søgeresultater blev sorteret i relaterede emnegrupper som følger: RCT'er af LBP og manipulation; randomiserede forsøg med andre interventioner for LBP; retningslinier; systematiske reviews og metaanalyser; grundlæggende videnskab; Diagnostiske artikler; metodologi; kognitiv terapi og psykosociale problemer; kohorte- og resultatstudier; og andre. Hver gruppe blev underinddelt efter emne, så teammedlemmerne modtog omtrent lige mange artikler fra hver gruppe, valgt tilfældigt til distribution. På grundlag af CCGPP-dannelsen af en iterativ proces og mængden af tilgængeligt arbejde, valgte teamet at begrænse overvejelserne i denne første iteration til retningslinjer, systematiske reviews, metaanalyser, RCT'er og kohortestudier.
Dr. Alex Jimenez's Insight
Hvordan gavner kiropraktisk behandling mennesker med lændesmerter og iskias?�Som kiropraktor med erfaring i håndtering af en række sundhedsproblemer i rygsøjlen, herunder lændesmerter og iskias, kan rygjusteringer og manuelle manipulationer såvel som andre ikke-invasive behandlingsmetoder implementeres sikkert og effektivt til forbedring af rygsmerter symptomer. Formålet med det følgende forskningsstudie er at påvise de evidensbaserede effekter af kiropraktik i behandlingen af skader og tilstande i bevægeapparatet og nervesystemet. Oplysningerne i denne artikel kan oplyse patienter om, hvordan alternative behandlingsmuligheder kan hjælpe med at forbedre deres lænderygsmerter og iskias. Som kiropraktor kan patienter også blive henvist til andre sundhedsprofessionelle, såsom fysioterapeuter, praktiserende læger og læger, for at hjælpe dem med at håndtere deres lænderygsmerter og iskiassymptomer. Kiropraktisk behandling kan bruges til at undgå kirurgiske indgreb for rygsøjlens sundhedsproblemer.
I alt blev der indhentet 887 kildedokumenter. Dette omfattede i alt 12 retningslinjer, 64 RCT'er, 20 systematiske reviews/metaanalyser og 12 kohortestudier. Tabel 1 giver en samlet oversigt over antallet af evaluerede undersøgelser.
Den søgestrategi, som holdet brugte, var den, der blev udviklet af van Tulder et al., og holdet identificerede 11 forsøg. God evidens indikerer, at patienter med akut LBP i sengeleje har flere smerter og mindre funktionel restitution end dem, der forbliver aktive. Der er ingen forskel i smerter og funktionsstatus mellem sengeleje og øvelser. For iskiaspatienter viser rimelige beviser ingen reel forskel i smerte og funktionel status mellem sengeleje og forblive aktiv. Der er rimelig evidens for ingen forskel i smerteintensitet mellem sengeleje og fysioterapi, men små forbedringer i funktionsstatus. Endelig er der ringe forskel i smerteintensitet eller funktionsstatus mellem kortere eller længerevarende sengeleje.
En Cochrane-gennemgang af Hagen et al påviste små fordele på kort og lang sigt for at forblive aktiv i forhold til sengeleje, og det samme gjorde en højkvalitetsgennemgang fra Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, herunder 4 systematiske reviews, 4 yderligere RCTS og 6 retningslinjer om akut LBP og iskias. Cochrane-gennemgangen af Hilde et al inkluderede 4 forsøg og konkluderede en lille gavnlig effekt for at forblive aktiv for akut, ukompliceret LBP, men ingen fordel for iskias. Otte undersøgelser om at forblive aktiv og 10 på sengeleje blev inkluderet i en analyse foretaget af gruppen af Waddell. Adskillige terapier blev kombineret med råd om at forblive aktiv og omfattede smertestillende medicin, fysioterapi, rygskole og adfærdsrådgivning. Sengeleje for akut LBP svarede til ingen behandling og placebo og mindre effektiv end alternativ behandling. Resultater, der blev overvejet på tværs af undersøgelserne, var restitutionshastighed, smerte, aktivitetsniveau og tab af arbejdstid. At forblive aktiv viste sig at have en gunstig effekt.
Gennemgang af 4 undersøgelser, der ikke er dækket andre steder, vurderede brugen af brochurer/hæfter. Tendensen var, at der ikke var forskel i resultatet for pjecer. En undtagelse blev bemærket, at de, der modtog manipulation, havde mindre generende symptomer efter 4 uger og signifikant mindre handicap efter 3 måneder for dem, der modtog en brochure, der opmuntrede til at forblive aktive.
Sammenfattende er det en bedste praksis for behandling af akut LBP at forsikre patienterne om, at de sandsynligvis vil klare sig godt og rådgive dem om at forblive aktive og undgå sengeleje. Sengeleje i korte intervaller kan være gavnligt for patienter med udstrålende bensmerter, som er intolerante over for vægtbæring.
Denne gennemgang behandlede litteratur om procedurer med høj hastighed, lav amplitude (HVLA), ofte kaldet justering eller manipulation og mobilisering. HVLA-procedurerne bruger stødmanøvrer, der anvendes hurtigt; mobilisering anvendes cyklisk. HVLA-proceduren og mobiliseringen kan assisteres mekanisk; mekaniske impulsanordninger betragtes som HVLA, og fleksion-distraktionsmetoder og kontinuerlige passive bevægelsesmetoder er inden for mobilisering.
Holdet anbefaler at vedtage resultaterne af den systematiske gennemgang af Bronfort et al. med en kvalitetsscore (QS) på 88, der dækker litteratur frem til 2002. I 2006 genudgav Cochrane-samarbejdet en tidligere (2004) gennemgang af spinal manipulativ terapi (SMT) ) for rygsmerter udført af Assendelft et al. Dette rapporterede om 39 undersøgelser frem til 1999, flere overlappende med dem rapporteret af Bronfort et al. ved hjælp af forskellige kriterier og en ny analyse. De rapporterer ingen forskel i resultat fra behandling med manipulation versus alternativer. Da flere yderligere RCT'er var dukket op i mellemtiden, var begrundelsen for at genudgive den ældre anmeldelse uden at anerkende nye undersøgelser uklar.
Akut LBP. Der var rimelig evidens for, at HVLA har bedre kortsigtet effekt end mobilisering eller diatermi og begrænset evidens for bedre kortsigtet effektivitet end diatermi, træning og ergonomiske modifikationer.
Kronisk LBP. HVLA-proceduren kombineret med styrkende træning var lige så effektiv til smertelindring som non-steroide antiinflammatoriske øvelser med træning. Rimelige beviser indikerede, at manipulation er bedre end fysioterapi og hjemmetræning for at reducere handicap. Rimelige beviser viser, at manipulation forbedrer resultaterne mere end generel lægebehandling eller placebo på kort sigt og til fysioterapi på lang sigt. HVLA-proceduren havde bedre resultater end hjemmetræning, transkutan elektrisk nervestimulation, trækkraft, træning, placebo- og falsk manipulation eller kemonukleolyse til diskusprolaps.
Blandet (akut og kronisk) LBP. Hurwitz fandt ud af, at HVLA var det samme som medicinsk behandling for smerter og handicap; tilføjelse af fysioterapi til manipulation forbedrede ikke resultaterne. Hsieh fandt ingen signifikant værdi for HVLA over rygskole eller myofascial terapi. En kortsigtet værdi af manipulation i forhold til en pamflet og ingen forskel mellem manipulation og McKenzie-teknik blev rapporteret af Cherkin et al. Meade kontrasterede manipulation og hospitalsbehandling og fandt større fordel for manipulation på både kort og lang sigt. Doran og Newell fandt ud af, at SMT resulterede i større forbedring end fysioterapi eller korsetter.
Sygelistesammenligninger. Seferlis fandt, at syge patienter på listen var signifikant forbedret symptomatisk efter 1 måned uanset indgrebet, inklusive manipulation. Patienterne var mere tilfredse og følte, at de fik bedre forklaringer om deres smerter fra behandlere, der brugte manuel terapi (QS, 62.5). Wand et al undersøgte virkningerne af at sygemelde sig selv og bemærkede, at en gruppe, der modtog vurdering, rådgivning og behandling, forbedrede sig bedre, end en gruppe, der fik vurdering, rådgivning, og som blev sat på venteliste i en 6-ugers periode. Der blev observeret forbedringer i handicap, generel sundhed, livskvalitet og humør, selvom smerte og handicap ikke var forskellige ved langtidsopfølgning (QS, 68.75).
Fysiologisk terapeutisk modalitet og motion. Hurley og kolleger testede virkningerne af manipulation kombineret med interferentiel terapi sammenlignet med begge modaliteter alene. Deres resultater viste, at alle 3 grupper havde forbedret funktion i samme grad, både ved 6-måneders og 12-måneders opfølgning (QS, 81.25). Ved at bruge et enkeltblindet eksperimentelt design til at sammenligne manipulation med massage og elektrostimulering på lavt niveau, fandt Godfrey et al. ingen forskelle mellem grupper på 2 til 3 ugers observationstidsramme (QS, 19). I Rasmussens undersøgelse viste resultaterne, at 94 % af de patienter, der blev behandlet med manipulation, var symptomfrie inden for 14 dage, sammenlignet med 25 % i gruppen, der fik kortbølget diatermi. Prøvestørrelsen var dog lille, og som et resultat var undersøgelsen underbelastet (QS, 18). Det danske systematiske review undersøgte 12 internationale sæt retningslinjer, 12 systematiske reviews og 10 randomiserede kliniske forsøg med træning. De fandt ingen specifikke øvelser, uanset type, der var nyttige til behandling af akut LBP med undtagelse af McKenzie-manøvrer.
Sham og alternative manuelle metodesammenligninger. Undersøgelsen af Hadler balancerede for effekter af udbyderens opmærksomhed og fysisk kontakt med en første indsats på en manipulations-sham-procedure. Patienter i gruppen, der gik ind i forsøget med længerevarende sygdom i begyndelsen, blev rapporteret at have haft gavn af manipulationen. Tilsvarende forbedredes de hurtigere og i højere grad (QS, 62.5). Hadler viste, at der var en fordel for en enkelt session med manipulation sammenlignet med en session med mobilisering (QS, 69). Erhard rapporterede, at frekvensen af positiv respons på manuel behandling med en hånd-hæl vuggende bevægelse var større end med forlængelsesøvelser (QS, 25). Von Buerger undersøgte brugen af manipulation til akut LBP og sammenlignede rotationsmanipulation med bløddelsmassage. Han fandt ud af, at manipulationsgruppen reagerede bedre end bløddelsgruppen, selvom virkningerne hovedsageligt opstod på kort sigt. Resultaterne blev også hæmmet af arten af de tvungne flervalgsvalg på dataformularerne (QS, 31). Gemmell sammenlignede 2 former for manipulation for LBP af mindre end 6 ugers varighed som følger: Meric justering (en form for HVLA) og Activator teknik (en form for mekanisk assisteret HVLA). Der blev ikke observeret nogen forskel, og begge var med til at reducere smerteintensiteten (QS, 37.5). MacDonald rapporterede en kortsigtet fordel i handicapforanstaltninger inden for de første 1 til 2 uger efter behandlingsstart for manipulationsgruppen, som forsvandt med 4 uger i en kontrolgruppe (QS, 38). Hoehlers arbejde, selvom det indeholder blandede data for patienter med akut og kronisk LBP, er inkluderet her, fordi en større andel af patienter med akut LBP var involveret i undersøgelsen. Manipulationspatienter rapporterede oftere øjeblikkelig lindring, men der var ingen forskelle mellem grupperne ved udskrivelsen (QS, 25).
Medicin. Coyer viste, at 50 % af manipulationsgruppen var symptomfri inden for 1 uge og 87 % blev udskrevet symptomfri på 3 uger, sammenlignet med henholdsvis 27 % og 60 % af kontrolgruppen (sengeleje og smertestillende midler) (QS) 37.5). Doran og Newell sammenlignede manipulation, fysioterapi, korset eller smertestillende medicin ved hjælp af resultater, der undersøgte smerte og mobilitet. Der var ingen forskelle mellem grupperne over tid (QS, 25). Waterworth sammenlignede manipulation med konservativ fysioterapi og 500 mg diflunisal to gange dagligt i 10 dage. Manipulation viste ingen fordel for restitutionshastigheden (QS, 62.5). Blomberg sammenlignede manipulation med steroidinjektioner og med en kontrolgruppe, der fik konventionel aktiverende terapi. Efter 4 måneder havde manipulationsgruppen mindre begrænset bevægelse i ekstension, mindre restriktion i sidebøjning til begge sider, mindre lokale smerter ved ekstension og højre sidebøjning, mindre udstrålende smerter og mindre smerter ved udførelse af et lige benløft (QS, 56.25 ). Bronfort fandt ingen udfaldsforskelle mellem kiropraktisk behandling sammenlignet med lægebehandling ved 1 måneds behandling, men der var mærkbare forbedringer i kiropraktorgruppen ved både 3 og 6 måneders opfølgning (QS, 31).
Forbliver aktiv. Grunnesjo sammenlignede kombineret effekt af manuel terapi med råd om at forblive aktiv med rådgivning alene hos patienter med akut og subakut LBP. Tilføjelsen af "manuel terapi" så ud til at reducere smerte og handicap mere effektivt end "bliv aktiv"-konceptet alene (QS, 68.75).
Fysiologisk terapeutisk modalitet og motion. Pope viste, at manipulation gav bedre smerteforbedring end transkutan elektrisk nervestimulation (QS 38). Sims-Williams sammenlignede manipulation med �fysioterapi.� Resultater viste en kortsigtet fordel for manipulation på smerte og evnen til at udføre let arbejde. Forskellene mellem grupperne aftog ved 3 og 12-måneders opfølgninger (QS, 43.75, 35). Skargren et al sammenlignede kiropraktik med fysioterapi for patienter med LBP, som ikke havde nogen behandling i den foregående måned. Ingen forskelle i helbredsforbedringer, omkostninger eller gentagelsesrater blev noteret mellem de 2 grupper. Baseret på Oswestry-scoringer klarede kiropraktik sig dog bedre for patienter, der havde smerter i mindre end 1 uge, hvorimod fysioterapien syntes at være bedre for dem, der havde smerter i mere end 4 uger (QS, 50).
Det danske systematiske review undersøgte 12 internationale sæt retningslinjer, 12 systematiske reviews og 10 randomiserede kliniske forsøg med træning. Resultater tydede på, at træning generelt gavner patienter med subakutte rygsmerter. Det anbefales at bruge et grundlæggende program, der let kan modificeres for at imødekomme individuelle patientbehov. Spørgsmål om styrke, udholdenhed, stabilisering og koordination uden overdreven belastning kan alle løses uden brug af højteknologisk udstyr. Intensiv træning bestående af mere end 30 og mindre end 100 timers træning er mest effektiv.
Sham og alternative manuelle metodesammenligninger. Hoiriis sammenlignede effektiviteten af kiropraktisk manipulation med placebo/sham for subakut LBP. Alle grupper forbedrede målene for smerte, handicap, depression og globalt indtryk af sværhedsgrad. Kiropraktisk manipulation scorede bedre end placebo til at reducere smerte og Global Impression of Severity-score (QS, 75). Andersson og kolleger sammenlignede osteopatisk manipulation med standardbehandling til patienter med subakut LBP og fandt ud af, at begge grupper forbedredes i en 12-ugers periode med omtrent samme hastighed (QS, 50).
Medicin sammenligninger. I en separat behandlingsarm af studiet af Hoiriis blev den relative effektivitet af kiropraktisk manipulation til muskelafslappende midler til subakut LBP undersøgt. I alle grupper faldt smerte, handicap, depression og global indtryk af sværhedsgrad. Kiropraktisk manipulation var mere effektiv end muskelafslappende midler til at reducere Global Impression of Severity-score (QS, 75).
Forbliv aktiv sammenligninger. Aure sammenlignede manuel terapi med træning hos patienter med kronisk LBP, som var sygemeldt. Selvom begge grupper viste forbedringer i smerteintensitet, funktionsnedsættelse, generel sundhed og tilbagevenden til arbejde, viste manuel terapigruppen signifikant større forbedringer end træningsgruppen for alle resultater. Resultaterne var konsistente for både kortsigtet og langsigtet (QS, 81.25).
Lægekonsultation/Medicin/Uddannelse. Niemisto sammenlignede kombineret manipulation, stabiliseringsøvelse og lægekonsultation med konsultation alene. Den kombinerede intervention var mere effektiv til at reducere smerteintensitet og handicap (QS, 81.25). Koes sammenlignede praktiserende lægebehandling med manipulation, fysioterapi og placebo (detuned ultralyd). Vurderinger blev foretaget efter 3, 6 og 12 uger. Manipulationsgruppen havde en hurtigere og større forbedring i fysisk funktion sammenlignet med de andre terapier. Ændringer i spinal mobilitet i grupperne var små og inkonsekvente (QS, 68). I en opfølgningsrapport fandt Koes under subgruppeanalyse, at forbedring af smerte var større for manipulation end for andre behandlinger efter 12 måneder, når man overvejede patienter med kroniske lidelser, såvel som dem, der var yngre end 40 år (QS, 43). En anden undersøgelse foretaget af Koes viste, at mange patienter i behandlingsarme uden manipulation havde modtaget yderligere pleje under opfølgningen. Alligevel forblev forbedring i de vigtigste klager og i fysisk funktion bedre i manipulationsgruppen (QS, 50). Meade observerede, at kiropraktisk behandling var mere effektiv end ambulant hospitalsbehandling, vurderet ved hjælp af Oswestry-skalaen (QS, 31). En RCT udført i Egypten af Rupert sammenlignede kiropraktisk manipulation efter medicinsk og kiropraktisk evaluering. Smerter, fremadbøjning, aktiv og passiv benhævning blev alle forbedret i højere grad i kiropraktorgruppen; beskrivelsen af alternative behandlinger og resultater var imidlertid tvetydig (QS, 50).
Triano sammenlignede manuel terapi med uddannelsesprogrammer for kronisk LBP. Der var større forbedring i smerte-, funktions- og aktivitetstolerance i manipulationsgruppen, som fortsatte ud over den 2-ugers behandlingsperiode (QS, 31).
Fysiologisk Terapeutisk Modalitet. Et negativt forsøg for manipulation blev rapporteret af Gibson (QS, 38). Detuned diatermi blev rapporteret at opnå bedre resultater i forhold til manipulation, selvom der var baseline forskelle mellem grupper. Koes undersøgte effektiviteten af manipulation, fysioterapi, behandling hos en praktiserende læge og placebo af afstemt ultralyd. Vurderinger blev foretaget efter 3, 6 og 12 uger. Manipulationsgruppen viste en hurtigere og bedre forbedring af den fysiske funktionskapacitet sammenlignet med de andre terapier. Fleksibilitetsforskelle mellem grupperne var ikke signifikante (QS, 68). I en opfølgningsrapport fandt Koes, at en undergruppeanalyse viste, at forbedring af smerte var større for dem, der blev behandlet med manipulation, både for yngre (b40) patienter og dem med kroniske lidelser ved 12-måneders opfølgning (QS, 43) . På trods af at mange patienter i ikke-manipulationsgrupperne modtog yderligere pleje under opfølgningen, forblev forbedringerne bedre i manipulationsgruppen end i fysioterapigruppen (QS, 50). I en separat rapport fra samme gruppe var der forbedringer i både fysioterapi- og manuelterapigrupperne med hensyn til sværhedsgraden af klager og global opfattet effekt sammenlignet med praktiserende læger; forskellene mellem de 2 grupper var dog ikke signifikante (QS , 50). Mathews et al fandt ud af, at manipulation fremskyndede bedring fra LBP mere end kontrollen gjorde.
Træningsmodalitet. Hemilla observerede, at SMT førte til bedre langsigtet og kortsigtet invaliditetsreduktion sammenlignet med fysioterapi eller hjemmetræning (QS, 63). En anden artikel af samme gruppe fandt, at hverken knogleindstilling eller træning adskilte sig væsentligt fra fysioterapi til symptomkontrol, selvom knogleindstilling var forbundet med forbedret lateral og fremadbøjning af rygsøjlen mere end træning (QS, 75). Coxhea rapporterede, at HVLA gav bedre resultater sammenlignet med træning, korsetter, trækkraft eller ingen træning, når det blev studeret på kort sigt (QS, 25). Omvendt fandt Herzog ingen forskelle mellem manipulation, træning og rygundervisning med hensyn til at reducere hverken smerter eller handicap (QS, 6). Aure sammenlignede manuel terapi med træning hos patienter med kronisk LBP, som også var sygemeldt. Selvom begge grupper viste forbedringer i smerteintensitet, funktionsnedsættelse og generel sundhed og vendte tilbage til arbejdet, viste manuel terapigruppen signifikant større forbedringer end træningsgruppen for alle resultater. Dette resultat varede både på kort og lang sigt (QS, 81.25). I artiklen af Niemisto og kolleger blev den relative effekt af kombineret manipulation, træning (stabiliserende former) og lægekonsultation sammenlignet med konsultation alene undersøgt. Den kombinerede intervention var mere effektiv til at reducere smerteintensitet og handicap (QS, 81.25). United Kingdom Beam-undersøgelsen viste, at manipulation efterfulgt af træning opnåede en moderat fordel efter 3 måneder og en lille fordel efter 12 måneder. Ligeledes opnåede manipulation en lille til moderat fordel ved 3 måneder og en lille fordel ved 12 måneder. Alene motion havde en lille fordel ved 3 måneder, men ingen fordel efter 12 måneder. Lewis et al fandt, at der skete en forbedring, når patienter blev behandlet med kombinerede manipulations- og spinalstabiliseringsøvelser i forhold til brug af en træningsklasse med 10 stationer.
Det danske systematiske review undersøgte 12 internationale sæt retningslinjer, 12 systematiske reviews og 10 randomiserede kliniske forsøg med træning. Resultater tydede på, at træning generelt gavner patienter med kronisk LBP. Der kendes ingen klar overlegen metode. Det anbefales at bruge et grundlæggende program, der let kan modificeres for at imødekomme individuelle patientbehov. Spørgsmål om styrke, udholdenhed, stabilisering og koordination uden overdreven belastning kan alle løses uden brug af højteknologisk udstyr. Intensiv træning bestående af mere end 30 og mindre end 100 timers træning er mest effektiv. Patienter med svær kronisk LBP, herunder personer uden arbejde, behandles mere effektivt med et tværfagligt rehabiliteringsprogram. Til postkirurgisk rehabilitering får patienter, der starter 4 til 6 uger efter diskoperation under intensiv træning, større fordele end med lette træningsprogrammer.
Sham og alternative manuelle metoder. Triano fandt ud af, at SMT gav signifikant bedre resultater for smerte- og handicaplindring på kort sigt end falsk manipulation (QS, 31). Cote fandt ingen forskel over tid eller til sammenligninger inden for eller mellem manipulations- og mobiliseringsgrupperne (QS, 37.5). Forfatterne hævdede, at manglende observation af forskelle kan have været på grund af lav reaktionsevne over for ændringer i de instrumenter, der bruges til algoritme, kombineret med en lille stikprøvestørrelse. Hsieh fandt ingen signifikant værdi for HVLA over back school eller myofascial terapi (QS, 63). I undersøgelsen af Licciardone blev der foretaget en sammenligning mellem osteopatisk manipulation (som omfatter mobilisering og bløddelsprocedurer samt HVLA), falsk manipulation og en kontrol uden indgreb for patienter med kronisk LBP. Alle grupper viste forbedringer. Sham og osteopatisk manipulation var forbundet med større forbedringer end set i gruppen uden manipulation, men der blev ikke observeret nogen forskel mellem sham- og manipulationsgrupperne (QS, 62.5). Både subjektive og objektive mål viste større forbedringer i manipulationsgruppen sammenlignet med en falsk kontrol, i en rapport fra Waagen (QS, 44). I Kinalskis arbejde reducerede manuel terapi behandlingstiden for patienter med LBP og samtidige intervertebrale disklæsioner. Når disklæsioner ikke var fremskredne, blev der noteret en nedsat muskulær hypertoni og øget mobilitet. Denne artikel var dog begrænset af en dårlig beskrivelse af patienter og metoder (QS, 0).
Harrison et al rapporterede et ikke-randomiseret kohortekontrolleret forsøg med behandling af kronisk LBP bestående af 3-punkts bøjningstræk, designet til at øge krumningen af lændehvirvelsøjlen. Forsøgsgruppen modtog HVLA til smertekontrol i løbet af de første 3 uger (9 behandlinger). Kontrolgruppen modtog ingen behandling. Opfølgning i gennemsnit på 11 uger viste ingen ændring i smerte eller krumningsstatus for kontrollerne, men en signifikant stigning i krumning og reduktion af smerte i forsøgsgruppen. Det gennemsnitlige antal behandlinger for at opnå dette resultat var 36. Langtidsopfølgning efter 17 måneder viste fastholdelse af fordele. Der blev ikke givet nogen rapport om sammenhængen mellem kliniske ændringer og strukturelle ændringer.
Haas og kolleger undersøgte dosis-respons-mønstrene for manipulation for kronisk LBP. Patienterne blev tilfældigt fordelt til grupper, der modtog 1, 2, 3 eller 4 besøg om ugen i 3 uger, med resultater registreret for smerteintensitet og funktionsnedsættelse. En positiv og klinisk vigtig effekt af antallet af kiropraktiske behandlinger på smerteintensitet og funktionsnedsættelse efter 4 uger var forbundet med de grupper, der modtog de højere behandlingsrater (QS, 62.5). Descarreaux et al udvidede dette arbejde ved at behandle 2 små grupper i 4 uger (3 gange om ugen) efter 2 baseline-evalueringer adskilt af 4 uger. En gruppe blev derefter behandlet hver 3. uge; det gjorde den anden ikke. Selvom begge grupper havde lavere Oswestry-score efter 12 uger, ved 10 måneder, fortsatte forbedringen kun for den udvidede SMT-gruppe.
Medicin. Burton og kolleger påviste, at HVLA førte til større kortsigtede forbedringer i smerte og handicap end kemonukleolyse til håndtering af diskherniation (QS, 38). Bronfort studerede SMT kombineret med træning vs en kombination af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og træning. Lignende resultater blev opnået for begge grupper (QS, 81). Kraftig manipulation kombineret med sklerosant terapi (injektion af en prolifererende opløsning bestående af dextrose-glycerin-phenol) blev sammenlignet med lavere kraftmanipulation kombineret med saltvandsinjektioner i en undersøgelse af Ongley. Gruppen, der modtog kraftig manipulation med sclerosant klarede sig bedre end den alternative gruppe, men virkningerne kan ikke adskilles mellem den manuelle procedure og sclerosanten (QS, 87.5). Giles og Muller sammenlignede HVLA-procedurer med medicin og akupunktur. Manipulation viste større forbedring i hyppigheden af rygsmerter, smertescore, Oswestry og SF-36 sammenlignet med de to andre interventioner. Forbedringer varede i 2 år. Svagheder ved undersøgelsen var brugen af en compliers-only-analyse som intention om at behandle for Oswestry, og Visual Analogue Scale (VAS) var ikke signifikant.
Forblive aktiv/sengeleje. Postacchini undersøgte en blandet gruppe patienter med LBP, med og uden udstrålende bensmerter. Patienter kunne klassificeres som akutte eller kroniske og blev evalueret 3 uger, 2 måneder og 6 måneder efter indtræden. Behandlinger omfattede manipulation, lægemiddelterapi, fysioterapi, placebo og sengeleje. Akutte rygsmerter uden stråling og kroniske rygsmerter reagerede godt på manipulation; Men i ingen af de andre grupper klarede manipulation sig så godt som andre indgreb (QS, 6).
Lægekonsultation/Medicin/Uddannelse. Arkuszewski så på patienter med lumbosakral smerte eller iskias. Den ene gruppe modtog medicin, fysioterapi og manuel undersøgelse, mens den anden tilføjede manipulation. Gruppen, der modtog manipulation, havde en kortere behandlingstid og en mere markant forbedring. Ved 6-måneders opfølgning viste manipulationsgruppen en bedre neuromotorisk systemfunktion og en bedre evne til at fortsætte beskæftigelsen. Handicap var lavere i manipulationsgruppen (QS, 18.75).
Fysiologisk Terapeutisk Modalitet. Fysioterapi kombineret med manuel manipulation og medicin blev undersøgt af Arkuszewski, i modsætning til samme skema med tilføjet manipulation, som nævnt ovenfor. Resultater fra manipulation var bedre for neurologisk og motorisk funktion samt handicap (QS, 18.75). Postacchini undersøgte patienter med akutte eller kroniske symptomer vurderet 3 uger, 2 måneder og 6 måneder efter indtræden. Manipulation var ikke så effektiv til at håndtere patienterne med udstrålende bensmerter som de andre behandlingsarme (QS, 6). Mathews og kolleger undersøgte flere behandlinger, herunder manipulation, trækkraft, brug af sklerosant og epidurale injektioner for rygsmerter med iskias. For patienter med LBP og begrænset løft af lige ben, gav manipulation meget signifikant lindring, mere end alternative indgreb (QS, 19). Coxhead et al inkluderede blandt deres forsøgspersoner patienter, som havde udstrålende smerter i det mindste til balderne. Interventioner omfattede trækkraft, manipulation, træning og korset ved hjælp af et faktorielt design. Efter 4 ugers pleje viste manipulation en signifikant grad af fordel på en af de skalaer, der blev brugt til at vurdere fremskridt. Der var dog ingen reelle forskelle mellem grupperne efter 4 måneder og 16 måneder efter behandling (QS, 25).
Træningsmodalitet. I tilfælde af LBP efter laminektomi rapporterede Timm, at øvelser gav fordele både for smertelindring og omkostningseffektivitet (QS, 25). Manipulation havde kun en lille indflydelse på forbedring af enten symptomer eller funktion (QS, 25). I undersøgelsen af Coxhead et al var udstråling af smerter til i det mindste balderne bedre efter 4 ugers behandling for manipulation, i modsætning til andre behandlinger, der forsvandt 4 måneder og 16 måneder efter behandling (QS, 25).
Sham og alternativ manuel metode. Siehl så på brugen af manipulation under generel anæstesi for patienter med LBP og unilaterale eller bilaterale udstrålende bensmerter. Kun midlertidige kliniske forbedringer blev bemærket, når traditionelle elektromyografiske beviser for involvering af nerverod var til stede. Med negativ elektromyografi blev manipulation rapporteret at give varig forbedring (QS, 31.25) Santilli og kolleger sammenlignede HVLA med bløddelspresning uden nogen pludselig stød hos patienter med moderat akut ryg- og bensmerter. HVLA-procedurerne var signifikant mere effektive til at reducere smerte, nå en smertefri status og det samlede antal dage med smerte. Der blev observeret klinisk signifikante forskelle. Det samlede antal behandlingssessioner blev begrænset til 20 ved en dosis på 5 gange om ugen med omhu afhængig af smertelindring. Opfølgning viste, at lindring varede i 6 måneder.
Medicin. Blandede akutte og kroniske rygsmerter med strålebehandlet i en undersøgelse med flere behandlingsarme blev evalueret efter 3 uger, 2 måneder og 6 måneder efter debut af Postacchini-gruppen. Medicinhåndtering klarede sig bedre end manipulation, når der var udstrålende bensmerter (QS, 6). Omvendt, for Mathews og kollegers arbejde, reagerede gruppen af patienter med LBP og begrænset ret benløft-test mere på manipulation end på epidurale steroider eller sklerosanter (QS, 19).
Nwuga undersøgte 51 forsøgspersoner, som havde en diagnose af prolapsed intervertebral disk, og som var blevet henvist til fysioterapi. Manipulation blev rapporteret at være overlegen i forhold til konventionel terapi (QS, 12.5). Zylbergold fandt, at der ikke var nogen statistiske forskelle mellem 3 behandlinger – lændefleksionsøvelser, hjemmepleje og manipulation. Kortvarig opfølgning og en lille stikprøvestørrelse blev stillet af forfatteren som grundlag for at undlade at afvise nulhypotesen (QS, 38).
Motion er en af de mest velundersøgte former for behandling af lænderygsygdomme. Der er mange forskellige tilgange til motion. For denne rapport er det kun vigtigt at differentiere tværfaglig rehabilitering. Disse programmer er designet til patienter med særligt kroniske lidelser med betydelige psykosociale problemer. De involverer trunkmotion, funktionel opgavetræning, herunder arbejdssimulering/erhvervstræning og psykologisk rådgivning.
I en nylig Cochrane-gennemgang om træning til behandling af uspecifik LBP (QS, 82) blev effektiviteten af træningsterapi hos patienter klassificeret som akutte, subakutte og kroniske sammenlignet med ingen behandling og alternative behandlinger. Resultater omfattede vurdering af smerte, funktion, tilbagevenden til arbejde, fravær og/eller globale forbedringer. I gennemgangen opfyldte 61 forsøg inklusionskriterierne, hvoraf de fleste omhandlede kroniske (n = 43), hvorimod mindre antal omhandlede akutte (n = 11) og subakutte (n = 6) smerter. De generelle konklusioner var som følger:
Gennemgangen undersøgte populations- og interventionskarakteristika samt resultater for at nå sine konklusioner. At udtrække data om tilbagevenden til arbejde, fravær og global forbedring viste sig så vanskeligt, at kun smerte og funktion kunne beskrives kvantitativt.
Otte undersøgelser scorede positivt på nøglevaliditetskriterier. Med hensyn til klinisk relevans viste mange af forsøgene utilstrækkelig information, hvor 90 % rapporterede undersøgelsespopulationen, men kun 54 % beskrev træningsinterventionen tilstrækkeligt. Relevante resultater blev rapporteret i 70 % af forsøgene.
Træning for akut LBP. Af de 11 forsøg (i alt n = 1192) havde 10 ikke-motionssammenligningsgrupper. Retssagerne fremlagde modstridende beviser. Otte forsøg af lav kvalitet viste ingen forskelle mellem træning og sædvanlig pleje eller ingen behandling. Samlede data viste, at der ikke var nogen forskel i kortvarig smertelindring mellem træning og ingen behandling, ingen forskel i tidlig opfølgning for smerte sammenlignet med andre interventioner, og ingen positiv effekt af træning på funktionelle resultater.
Subakut LBP. I 6 undersøgelser (i alt n = 881) havde 7 træningsgrupper en sammenligningsgruppe uden træning. Forsøgene gav blandede resultater med hensyn til bevis for effektivitet, med rimelige beviser for effektivitet for et gradueret træningsprogram som det eneste bemærkelsesværdige fund. Samlede data viste ikke bevis for hverken at støtte eller afkræfte brugen af træning til subakut LBP, hverken for at mindske smerter eller forbedre funktionen.
Kronisk LBP. Der var 43 forsøg inkluderet i denne gruppe (i alt n = 3907). Treogtredive af undersøgelserne havde ikke-træningssammenligningsgrupper. Træning var mindst lige så effektiv som andre konservative interventioner for LBP, og 2 undersøgelser af høj kvalitet og 9 undersøgelser af lavere kvalitet viste, at træning var mere effektiv. Disse undersøgelser brugte individualiserede træningsprogrammer, der primært fokuserede på styrkelse eller trunkstabilisering. Der var 14 forsøg, der ikke fandt nogen forskel mellem træning og andre konservative indgreb; af disse blev 2 vurderet højt og 12 vurderet lavere. Sammenlægning af dataene viste en gennemsnitlig forbedring på 10.2 (95 % konfidensinterval [CI], 1.31-19.09) point på en 100 mm smerteskala for træning sammenlignet med ingen behandling og 5.93 (95 % CI, 2.21-9.65) point sammenlignet med andre konservative behandlinger. Funktionelle resultater viste også forbedringer som følger: 3.0 point ved tidligste opfølgning sammenlignet med ingen behandling (95 % CI, ?0.53 til 6.48) og 2.37 point (95 % CI, 1.04-3.94) sammenlignet med andre konservative behandlinger.
Indirekte undergruppeanalyse viste, at forsøg, der undersøgte sundhedsundersøgelsespopulationer, havde højere gennemsnitlige forbedringer i smerte og fysisk funktion sammenlignet med deres sammenligningsgrupper eller med forsøg i erhvervs- eller almenpopulationer.
Forfatterne af reviewet kom med følgende konklusioner:
Den danske gruppegennemgang af træning var i stand til at identificere 5 systematiske reviews og 12 retningslinjer, der diskuterede træning for akut LBP, 1 systematisk gennemgang og 12 retningslinjer for subakut, og 7 systematiske reviews og 11 retningslinjer for kroniske. Desuden identificerede de 1 systematisk gennemgang, der selektivt evaluerede for postkirurgiske tilfælde. Konklusionerne var i det væsentlige de samme som Cochrane-gennemgangen, med de undtagelser, at der var begrænset støtte til McKenzie-manøvrer for patienter med akutte tilstande og til intensive genoptræningsprogrammer i 4 til 6 uger efter diskoperation over lette træningsprogrammer.
De fleste undersøgelser har vist, at næsten halvdelen af LBP vil forbedres inden for 1 uge, hvorimod næsten 90% af det vil være væk efter 12 uger. Endnu mere demonstrerede Dixon, at måske så meget som 90% af LBP vil løse sig af sig selv, uden nogen som helst indblanding. Von Korff påviste, at et betydeligt antal patienter med akut LBP vil have vedvarende smerter, hvis de observeres i op til 2 år.
Phillips fandt ud af, at næsten 4 ud af 10 personer vil have LBP efter en episode 6 måneder efter debut, selvom den oprindelige smerte er forsvundet, fordi mere end 6 ud af 10 vil have mindst 1 tilbagefald i løbet af det første år efter en episode. Disse indledende tilbagefald forekommer oftest inden for 8 uger og kan opstå igen over tid, dog i faldende procenter.
Patienter med skadeserstatning blev observeret i 1 år for at undersøge symptomernes sværhedsgrad og arbejdsstatus. Halvdelen af de undersøgte mistede ingen arbejdstid i den første måned efter skaden, men 30 % mistede tid fra arbejdet på grund af deres skade i løbet af 1 år. Af dem, der gik glip af arbejde i den første måned på grund af deres skade og allerede havde været i stand til at vende tilbage til arbejdet, havde næsten 20 % fravær senere samme år. Dette indebærer, at vurderingen af tilbagevenden til arbejde 1 måned efter skaden ikke vil give en ærlig skildring af den kroniske, episodiske karakter af LBP. Selvom mange patienter er vendt tilbage på arbejde, vil de senere opleve vedvarende problemer og arbejdsrelateret fravær. Nedsættelse til stede mere end 12 uger efter skaden kan være langt højere end det, der tidligere er blevet rapporteret i litteraturen, hvor rater på 10 % er almindelige. Faktisk kan satserne gå op til 3 til 4 gange højere.
I en undersøgelse af Schiotzz-Christensen og kolleger blev følgende noteret. I forhold til sygefravær har LBP en gunstig prognose med 50 % tilbagevenden til arbejde indenfor de første 8 dage og kun 2 % sygemeldt efter 1 år. Dog havde 15 % været sygemeldt i løbet af det følgende år, og omkring halvdelen fortsatte med at klage over ubehag. Dette tydede på, at en akut episode af LBP, der er betydelig nok til at få patienten til at søge et besøg hos en praktiserende læge, efterfølges af en længere periode med lavgradig invaliditet end tidligere rapporteret. Også selv for dem, der vendte tilbage til arbejdet, angav op til 16 %, at de ikke var funktionelt forbedrede. I en anden undersøgelse, der ser på resultater efter 4 uger efter den første diagnose og behandling, oplevede kun 28 % af patienterne ingen smerte. Mere slående var, at vedvarende smerte var forskellig mellem grupper, der havde udstrålende smerter, og dem, der ikke havde, med 65 % af de førstnævnte, der følte bedring efter 4 uger, mod 82 % af sidstnævnte. De generelle resultater fra denne undersøgelse adskiller sig fra andre ved, at 72 % af patienterne stadig oplevede smerter 4 uger efter den første diagnose.
Hestbæk og kolleger gennemgik en række artikler i et systematisk review. Resultaterne viste, at den rapporterede andel af patienter, der stadig oplevede smerter efter 12 måneder efter debut var 62 % i gennemsnit, 16 % sygemeldte 6 måneder efter debut, og 60 % oplevede tilbagefald af arbejdsfravær. De fandt også, at den gennemsnitlige rapporterede prævalens af LBP hos patienter, der havde tidligere episoder med LBP, var 56% sammenlignet med kun 22% for dem, der ikke havde en sådan historie. Croft og kollegaer udførte en prospektiv undersøgelse, der kiggede på resultaterne af LBP i almen praksis, og fandt, at 90% af patienter med LBP i primærplejen var holdt op med at konsultere med symptomer inden for 3 måneder; dog oplevede de fleste stadig LBP og handicap 1 år efter det første besøg. Kun 25 % var kommet sig helt inden for samme år.
Der er endda forskellige resultater i studiet af Wahlgren et al. Her oplevede de fleste patienter fortsat smerter efter både 6 og 12 måneder (henholdsvis 78 % og 72 %). Kun 20 % af prøven var kommet sig helt efter 6 måneder og kun 22 % efter 12 måneder.
Von Korff har leveret en lang liste over data, som han anser for relevante for at vurdere det kliniske forløb af rygsmerter som følger: alder, køn, race/etnicitet, uddannelsesår, erhverv, ændring i erhverv, beskæftigelsesstatus, invalideforsikringsstatus, retssagsstatus , seneste/alder ved første indtræden af rygsmerter, seneste/alder, hvor der blev søgt pleje, for nylig af rygsmerter, varighed af nuværende/seneste episode med rygsmerter, antal dage med rygsmerter, aktuel smerteintensitet, gennemsnitlig smerteintensitet, værste smerteintensitet, vurderinger af interferens med aktiviteter, aktivitetsbegrænsningsdage, klinisk diagnose for denne episode, sengehviledage, arbejdstabsdage, for nylig opblussende rygsmerter og varigheden af den seneste opblussen.
I et praksisbaseret observationsstudie af Haas et al af næsten 3000 patienter med akut og kronisk tilstand behandlet af kiropraktorer og læger i primærplejen, blev der noteret smerter hos patienter med akut og kronisk tilstand op til 48 måneder efter indskrivning. Efter 36 måneder rapporterede 45 % til 75 % af patienterne mindst 30 dages smerte i det foregående år, og 19 % til 27 % af patienterne med kronisk tilstand genkaldte daglige smerter i løbet af det foregående år.
Variabiliteten, der er noteret i disse og mange andre undersøgelser, kan til dels forklares med vanskeligheden ved at stille en passende diagnose, af de forskellige klassifikationsskemaer, der bruges til at klassificere LBP, af de forskellige resultatværktøjer, der anvendes i hver undersøgelse og af mange andre faktorer. Det peger også på den ekstreme vanskelighed med at få styr på den daglige virkelighed for dem, der har LBP.
Hvad er de relevante benchmarks for evaluering af plejeproces? Et benchmark er beskrevet ovenfor, nemlig naturhistorie. Kompleksitet og risikostratificering er vigtige, ligesom omkostningsspørgsmål; omkostningseffektivitet ligger dog uden for denne rapports rammer.
Det er underforstået, at patienter med ukompliceret LBP forbedres hurtigere end dem med forskellige komplikationer, hvoraf den mest bemærkelsesværdige er udstrålende smerte. Mange faktorer kan påvirke forløbet af rygsmerter, herunder komorbiditet, ergonomiske faktorer, alder, patientens konditionsniveau, miljømæssige faktorer og psykosociale faktorer. Sidstnævnte får stor opmærksomhed i litteraturen, men som nævnt andetsteds i denne bog er en sådan overvejelse muligvis ikke berettiget. Enhver af disse faktorer, alene eller i kombination, kan hæmme eller forsinke restitutionsperioden efter skade.
Det ser ud til, at biomekaniske faktorer spiller en vigtig rolle i forekomsten af førstegangsepisoder af LBP og de medfølgende problemer såsom arbejdstab; psykosociale faktorer spiller mere ind i efterfølgende episoder af LBP. De biomekaniske faktorer kan føre til vævsrivning, som så skaber smerter og begrænset evne i årevis. Denne vævsskade kan ikke ses på standard billeddannelse og kan kun ses ved dissektion eller operation.
Risikofaktorer for LBP omfatter følgende:
IJzelenberg og Burdorf undersøgte, om demografiske, arbejdsrelaterede fysiske eller psykosociale risikofaktorer involveret i forekomsten af muskuloskeletale lidelser bestemmer efterfølgende sundhedsbrug og sygefravær. De fandt ud af, at inden for 6 måneder havde næsten en tredjedel af industriarbejdere med LBP (eller nakke- og overekstremitetsproblemer) en tilbagevenden af sygefravær for det samme problem og en gentagelse af 40% af brugen af sundhedspleje. Arbejdsrelaterede faktorer forbundet med muskuloskeletale symptomer lignede dem, der var forbundet med brug af sundhedspleje og sygefravær; men for LBP afgjorde ældre alder og alenebo i høj grad, om patienter med disse problemer tog sygeorlov. 12-måneders prævalensen af LBP var 52 %, og af dem med symptomer ved baseline havde 68 % et tilbagefald af LBP. Jarvik og kolleger tilføjer depression som en vigtig forudsigelse for ny LBP. De fandt, at brugen af MR var en mindre vigtig prædiktor for LBP end depression.
Hvad er de relevante resultatmål?. Retningslinjerne for klinisk praksis, der er formuleret af Canadian Chiropractic Association og Canadian Federation of Chiropractic Regulatory Boards, bemærker, at der er en række resultater, der kan bruges til at demonstrere ændringer som følge af behandling. Disse bør være både pålidelige og gyldige. Ifølge de canadiske retningslinjer er passende standarder nyttige i kiropraktisk praksis, fordi de er i stand til at udføre følgende:
De brede generelle klasser af udfald omfatter funktionelle udfald, patientopfattelsesresultater, fysiologiske udfald, generelle helbredsvurderinger og udfald af subluksationssyndrom. Dette kapitel omhandler kun funktionelle og patientopfattelsesresultater vurderet ved spørgeskemaer og funktionelle resultater vurderet ved manuelle procedurer.
Funktionelle resultater. Disse er resultater, der måler patientens begrænsninger i at udføre sine normale daglige aktiviteter. Det, der ses på, er effekten af en tilstand eller lidelse på patienten (dvs. LBP, for hvilken en specifik diagnose muligvis ikke er til stede eller mulig) og dens behandlingsresultat. Der findes mange sådanne resultatværktøjer. Nogle af de mere kendte inkluderer følgende:
Dette er kun nogle af de eksisterende værktøjer til at vurdere funktion.
I den eksisterende RCT-litteratur for LBP har funktionelle resultater vist sig at være det resultat, der viser den største ændring og forbedring med SMT. Aktiviteter i dagligdagen, sammen med patientens selvrapportering af smerte, var de 2 mest bemærkelsesværdige resultater, der viste en sådan forbedring. Andre resultater klarede sig mindre godt, inklusiv trunk range of motion (ROM) og straight leg raise.
I den kiropraktiske litteratur er de resultatopgørelser, der oftest bruges til LBP, Roland Morris Disability Questionnaire og Oswestry Questionnaire. I en undersøgelse i 1992 fandt Hsieh ud af, at begge værktøjer gav ensartede resultater i løbet af hans forsøg, selvom resultaterne fra de 2 spørgeskemaer var forskellige.
Patientopfattelsesresultater. Et andet vigtigt sæt af resultater involverer patientens opfattelse af smerte og deres tilfredshed med pleje. Den første involverer måling af ændringer i smerteopfattelse over tid af dens intensitet, varighed og hyppighed. Der er en række gyldige værktøjer tilgængelige, der kan opnå dette, herunder følgende:
Visuel analog skala - dette er en 10-cm linje, der har smertebeskrivelser noteret i begge ender af den linje, der repræsenterer ingen smerte til utålelig smerte; patienten bliver bedt om at markere et punkt på den linje, der afspejler deres opfattede smerteintensitet. Der er en række varianter for dette resultat, herunder den numeriske vurderingsskala (hvor patienten angiver et tal mellem 0 og 10 for at repræsentere mængden af smerte, de har) og brugen af smerteniveauer fra 0 til 10 afbildet i kasser, som patienten kan tjekke. Alle disse ser ud til at være lige pålidelige, men for at lette brugen er enten standard VAS eller Numerical Rating Scale almindeligvis brugt.
Smertedagbog, disse kan bruges til at hjælpe med at overvåge en række forskellige smertevariabler (for eksempel frekvens, som VAS ikke kan måle). Forskellige formularer kan bruges til at indsamle disse oplysninger, men de udfyldes typisk på daglig basis.
McGill Pain Questionnaire�denne skala hjælper med at kvantificere adskillige psykologiske komponenter af smerte som følger: kognitiv-evaluerende, motiverende-affektiv og sensorisk diskriminerende. I dette instrument er der 20 kategorier af ord, der beskriver kvaliteten af smerte. Ud fra resultaterne kan 6 forskellige smertevariable bestemmes.
Alle de ovennævnte instrumenter er blevet brugt på forskellige tidspunkter til at overvåge fremskridtene i behandlingen af rygsmerter med SMT.
Patienttilfredshed omhandler både effektiviteten af plejen såvel som metoden til at modtage den pleje. Der er adskillige metoder til at vurdere patienttilfredshed, og ikke alle af dem er designet til at blive specifikt brugt til LBP eller til manipulation. Deyo udviklede dog en til brug med LBP. Hans instrument undersøger effektiviteten af omsorg, information og omsorg. Der er også Patient Satisfaction Questionnaire, som vurderer 8 separate indekser (som f.eks. effekt/resultater eller faglig dygtighed). Cherkin bemærkede, at Visit Specific Satisfaction Questionnaire kan bruges til kiropraktisk resultatvurdering.
Nyere arbejde har vist, at patienternes tillid og tilfredshed med pleje er relateret til resultater. Seferlis fandt ud af, at patienter var mere tilfredse og følte, at de fik bedre forklaringer om deres smerte fra behandlere, der brugte manuel terapi. Uanset behandling var meget tilfredse patienter efter 4 uger mere tilbøjelige end mindre tilfredse patienter til at opleve større smerteforbedring gennem 18 måneders opfølgning i en undersøgelse af Hurwitz et al. Goldstein og Morgenstern fandt en svag sammenhæng mellem behandlingens tillid til den terapi, de modtog, og større forbedring af LBP. En hyppig påstand er, at fordelene ved anvendelse af manipulationsmetoder er et resultat af lægens opmærksomhed og berøring. Undersøgelser, der direkte testede denne hypotese, blev udført af Hadler et al. hos patienter med akut tilstand og af Triano et al. hos patienter med subakut og kronisk tilstand. Begge undersøgelser sammenlignede manipulation med en placebokontrol. I undersøgelsen af Hadler afbalancerede kontrollen for udbyderens tid og frekvens, hvorimod Triano et al også tilføjede et uddannelsesprogram med anbefalinger til hjemmetræning. I begge tilfælde viste resultaterne, at selvom opmærksomhed givet til patienter var forbundet med forbedring over tid, forbedredes patienter, der modtog manipulationsprocedurer, hurtigere.
Generelle sundhedsresultatmål. Dette har traditionelt været et vanskeligt resultat at måle effektivt, men en række nyere instrumenter viser, at det kan gøres pålideligt. De 2 vigtigste instrumenter til at gøre det er Sickness Impact Profile og SF-36. Den første vurderer dimensioner som mobilitet, ambulation, hvile, arbejde, social interaktion og så videre; den anden ser primært på velvære, funktionel status og overordnet helbred, samt 8 andre sundhedskoncepter, for i sidste ende at bestemme 8 indekser, der kan bruges til at bestemme overordnet sundhedsstatus. Elementer her omfatter fysisk funktion, social funktion, mental sundhed og andre. Dette værktøj er blevet brugt i mange indstillinger og er også blevet tilpasset til kortere former.
Fysiologiske resultatmål. Den kiropraktiske profession har en række fysiologiske resultater, der bruges med hensyn til beslutningsprocessen for patientpleje. Disse omfatter sådanne procedurer som ROM-test, muskelfunktionstest, palpation, radiografi og andre mindre almindelige procedurer (benlængdeanalyse, termografi og andre). Dette kapitel omhandler kun de fysiologiske resultater vurderet manuelt.
Bevægelsesområde. Denne undersøgelsesprocedure bruges af næsten alle kiropraktorer og bruges til at vurdere svækkelse, fordi den er relateret til rygsøjlens funktion. Det er muligt at bruge ROM som et middel til at overvåge forbedringer i funktion over tid og derfor forbedring, når det vedrører brugen af SMT. Man kan vurdere regionale og globale lændebevægelser, for eksempel, og bruge det som én markør for forbedring.
Bevægelsesområde kan måles på en række forskellige måder. Man kan bruge standard goniometre, inklinometre og mere sofistikerede værktøjer, der kræver brug af specialudstyr og computere. Når du gør det, er det vigtigt at overveje pålideligheden af hver enkelt metode. En række undersøgelser har vurderet forskellige enheder som følger:
Muskel funktion. Evaluering af muskelfunktion kan udføres ved hjælp af et automatiseret system eller ved manuelle midler. Selvom manuel muskeltestning har været en almindelig diagnostisk praksis inden for kiropraktorfaget, er der få undersøgelser, der viser klinisk pålidelighed for proceduren, og disse anses ikke for at være af høj kvalitet.
Automatiserede systemer er mere pålidelige og er i stand til at vurdere muskelparametre såsom styrke, kraft, udholdenhed og arbejde, samt vurdere forskellige former for muskelsammentrækning (isotonisk, isometrisk, isokinetisk). Hsieh fandt ud af, at en patientinitieret metode fungerede godt for specifikke muskler, og andre undersøgelser har vist, at dynamometeret har god pålidelighed.
Benlængde ulighed. Meget få undersøgelser af benlængde har vist acceptable niveauer af pålidelighed. De bedste metoder til at vurdere pålideligheden og validiteten af benlængden involverer radiografiske midler og er derfor udsat for ioniserende stråling. Endelig er proceduren ikke blevet undersøgt med hensyn til validitet, hvilket gør brugen af dette som et resultat tvivlsomt.
Overholdelse af blødt væv. Overholdelse vurderes med både manuelle og mekaniske midler, ved at bruge hånden alene eller ved hjælp af en enhed såsom et algometer. Ved at vurdere compliance søger kiropraktoren at vurdere muskeltonus.
Tidlige test af overholdelse af Lawson viste god pålidelighed. Fisher fandt stigninger i vævscompliance hos personer involveret i fysioterapi. Waldorf fandt, at overensstemmelse med tilbøjelig segmental væv havde god test/gentest variation på mindre end 10 %.
Smertetolerance vurderet ved hjælp af disse metoder er fundet pålidelig, og Vernon fandt, at det var et nyttigt mål til at vurdere den cervikale paraspinale muskulatur efter justering. Retningslinjegruppen fra Canadian Chiropractic Association og Canadian Federation of Chiropractic Regulatory Boards konkluderede, at �vurderingerne er sikre og billige og ser ud til at være lydhøre over for tilstande og behandlinger, der almindeligvis ses i kiropraktisk praksis.�
Eksisterende forskningsbevis vedrørende nytten af spinal justering/manipulation/mobilisering indikerer følgende:
Motion og tryghed har vist sig at være af værdi primært ved kroniske LBP og lænderygproblemer forbundet med radikulære symptomer. En række standardiserede, validerede værktøjer er tilgængelige for at hjælpe med at indfange meningsfulde kliniske forbedringer i løbet af lænderygbehandlingen. Typisk kan funktionel forbedring (i modsætning til simpel rapporteret reduktion i smerteniveauer) være klinisk meningsfuld til overvågning af respons på pleje. Den gennemgåede litteratur er fortsat relativt begrænset til at forudsige reaktioner på pleje, skræddersy specifikke kombinationer af interventionsregimer (selvom kombinationen af manipulation og træning kan være bedre end træning alene) eller formulering af tilstandsspecifikke anbefalinger for frekvens og varighed af interventioner. Tabel 2 opsummerer teamets anbefalinger baseret på gennemgangen af beviserne.
AfslutningsvisFlere evidensbaserede forskningsundersøgelser er blevet tilgængelige vedrørende effektiviteten af kiropraktisk behandling for lændesmerter og iskias. Artiklen viste også, at træning bør bruges sammen med kiropraktik for at hjælpe med at fremskynde rehabiliteringsprocessen og yderligere forbedre restitutionen. I de fleste tilfælde kan kiropraktisk behandling bruges til behandling af lænderygsmerter og iskias uden behov for kirurgiske indgreb. Men hvis operation er påkrævet for at opnå bedring, kan en kiropraktor henvise patienten til den næstbedste sundhedspersonale. Oplysninger refereret fra National Center for Biotechnology Information (NCBI). Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik såvel som til rygmarvsskader og -tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900 .
Kurateret af Dr. Alex Jimenez
Ischias betegnes som en samling af symptomer i stedet for en enkelt type skade eller tilstand. Symptomerne er karakteriseret som udstrålende smerter, følelsesløshed og prikkende fornemmelser fra sciatic nerve i nedre ryg, ned mellem balder og lår og gennem en eller begge ben og ind i fødderne. Ischias er almindeligvis resultatet af irritation, betændelse eller kompression af den største nerve i menneskekroppen, generelt på grund af en hernieret disk eller benspor.
Oplysningerne heri om "Kiropraktik til lavt rygsmerter og iskias" er ikke beregnet til at erstatte et en-til-en-forhold med en kvalificeret sundhedsperson eller autoriseret læge og er ikke medicinsk rådgivning. Vi opfordrer dig til at træffe sundhedsbeslutninger baseret på din forskning og partnerskab med en kvalificeret sundhedsperson.
Bloginformation og diskussioner om omfang
Vores informationsomfang er begrænset til kiropraktik, muskuloskeletal, fysisk medicin, wellness, bidragende ætiologisk viscerosomatiske forstyrrelser inden for kliniske præsentationer, tilhørende somatovisceral refleks klinisk dynamik, subluksationskomplekser, følsomme helbredsproblemer og/eller funktionel medicin artikler, emner og diskussioner.
Vi giver og præsenterer klinisk samarbejde med specialister fra forskellige discipliner. Hver specialist er styret af deres faglige omfang af praksis og deres licensjurisdiktion. Vi bruger funktionelle sundheds- og velværeprotokoller til at behandle og understøtte pleje af skader eller lidelser i bevægeapparatet.
Vores videoer, indlæg, emner, emner og indsigt dækker kliniske forhold, problemstillinger og emner, der relaterer til og direkte eller indirekte understøtter vores kliniske anvendelsesområde.*
Vores kontor har med rimelighed forsøgt at give støttende citater og har identificeret den eller de relevante forskningsundersøgelser, der understøtter vores indlæg. Vi leverer kopier af understøttende forskningsundersøgelser tilgængelige for tilsynsråd og offentligheden efter anmodning.
Vi forstår, at vi dækker forhold, der kræver yderligere forklaring på, hvordan det kan hjælpe med en bestemt plejeplan eller behandlingsprotokol. derfor er du velkommen til at spørge for yderligere at diskutere emnet ovenfor Dr. Alex Jimenez, DC, eller kontakte os på 915-850-0900.
Vi er her for at hjælpe dig og din familie.
Blessings
Dr. Alex Jimenez A.D. MSACP, RN*, CCST, Ifmcp*, CIFM*, ATN*
Email: coach@elpasofunctionalmedicine.com
Licenseret som Doctor of Chiropractic (DC) i Texas & New Mexico*
Texas DC-licensnummer TX5807, New Mexico DC Licensnr. NM-DC2182
Licenseret som registreret sygeplejerske (RN*) in Florida
Florida-licens RN-licens # RN9617241 (Kontrol nr. 3558029)
Kompakt status: Multi-State Licens: Bemyndiget til at praktisere i 40 stater*
Dr. Alex Jimenez DC, MSACP, RN*CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
Mit digitale visitkort
For personer, der oplever bækkensmerter, kan det være en kendt lidelse i pudendalnerven... Læs mere
For personer, der har udtømt alle andre behandlingsmuligheder for lændesmerter og nerve... Læs mere
Enkeltpersoner kan opdage en klump, bule eller knude under huden omkring deres lænd,... Læs mere
Når iskias eller andre udstrålende nervesmerter opstår, kan man lære at skelne mellem nervesmerter... Læs mere
For personer, der lider af migrænehovedpine, kan inkorporering af fysioterapi hjælpe med at mindske smerte, forbedre... Læs mere
Kan kendskab til portionsstørrelsen hjælpe med at sænke sukker og kalorier for personer, der nyder at spise... Læs mere