Cervical Spine Radiographs i Trauma Patienten

Mens computertomografi-scanning eller CT-scanning af halshvirvelsøjlen ofte bruges til at hjælpe med at diagnosticere nakkeskader, udføres der stadig almindelige røntgenbilleder af patienter, der har oplevet mindre skader på halshvirvelsøjlen med moderate nakkesmerter, såsom dem, der har lidt af et skred. -og faldulykke. Billeddiagnostiske vurderinger kan afsløre underliggende skader og/eller forværrede tilstande til at være mere alvorlige end traumets art. Formålet med artiklen er at demonstrere betydningen af ​​røntgenbilleder af cervikal rygsøjle hos traumepatienten.�

Abstrakt

Betydelig cervikal rygsøjleskade er meget usandsynlig i et tilfælde af traumer, hvis patienten har normal mental status (herunder ingen medicin eller alkohol) og ingen nakkesmerter, ingen ømhed ved nakkepalpering, ingen neurologiske tegn eller symptomer, der kan henføres til nakken (f.eks. følelsesløshed eller svaghed i ekstremiteterne), ingen anden distraherende skade og ingen historie med tab af bevidsthed. Synspunkter, der kræves for at radiografisk udelukke en cervikal rygsøjlefraktur, omfatter et posteroanteriort billede, et sidebillede og et odontoid syn. Det laterale billede skal omfatte alle syv halshvirvler samt C7-T1-mellemrummet, hvilket muliggør visualisering af justeringen af ​​C7 og T1. Den mest almindelige årsag til en ubesvaret cervikal rygsøjleskade er en røntgenserie af cervikal rygsøjlen, der er teknisk utilstrækkelig. �SCIWORA�-syndromet (rygmarvsskade uden radiografisk abnormitet) er almindeligt hos børn. Når en skade på rygmarven er diagnosticeret, bør methylprednisolon administreres så hurtigt som muligt i et forsøg på at begrænse neurologisk skade.

Røntgenbilleder bliver fortsat brugt som en første-linje billeddiagnostisk vurderingsmodalitet i evalueringen af ​​patienter med mistanke om cervikal rygsøjleskader. Formålet med røntgenbilleder af cervikal rygsøjle er at bekræfte tilstedeværelsen af ​​et sundhedsproblem i de komplekse strukturer i nakken og definere dets omfang, især med hensyn til ustabilitet. Flere visninger kan generelt være nødvendige for at give optimal visualisering.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Introduktion

Selvom røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen næsten er rutine på mange akutmodtagelser, er det ikke alle traumepatienter med en betydelig skade, der skal have røntgenbilleder, selvom de ankommer til akutmodtagelsen på en bagplade og iført halskrave. Denne artikel gennemgår den korrekte brug af røntgenbilleder af cervikal rygsøjle hos traumepatienten.

Der er defineret lavrisikokriterier, som kan bruges til at udelukke frakturer i halshvirvelsøjlen, baseret på patientens anamnese og fysiske undersøgelse.1�6 Patienter, der opfylder disse kriterier (tabel 1), behøver ikke røntgenbilleder for at udelukke cervikale frakturer. Kriterierne gælder dog kun for voksne og for patienter uden mentale statusændringer, herunder stof- eller alkoholforgiftning. Selvom undersøgelser tyder på, at disse kriterier også kan bruges i håndteringen af ​​verbale børn,7�9 er forsigtighed påkrævet, da undersøgelsesserierne er små, og børns evne til at klage over smerter eller sensoriske ændringer varierer. En 18-årig patient kan give en mere pålidelig historie end et fem-årigt barn.

Der er blevet udtrykt en vis bekymring over case-rapporter, der tyder på, at �okkulte� frakturer i halshvirvelsøjlen vil blive overset, hvis asymptomatiske traumepatienter ikke gennemgår røntgenbillede af halshvirvelsøjlen.10 Ved gennemgang opfyldte de fleste af de rapporterede tilfælde dog ikke lavrisikoen. kriterier i tabel 1. Opmærksomhed på disse kriterier kan reducere brugen af ​​røntgenbilleder af cervikal rygsøjle væsentligt.

Cervical Spine Series og computertomografi

Når beslutningen er truffet om at fortsætte med en røntgenundersøgelse, skal de korrekte synspunkter indhentes. Det enkelte bærbare krydstabel lateral røntgenbillede, som nogle gange fås i traumerummet, bør opgives. Denne opfattelse er utilstrækkelig til at udelukke et cervikal rygsøjlefraktur og skal hyppigt gentages på røntgenafdelingen.11,12 Patientens nakke bør forblive immobiliseret, indtil en fuld halshvirvelsøjleserie kan opnås på røntgenafdelingen. Indledende film kan tages gennem halskraven, som generelt er radiolucent. En passende cervikal rygsøjle-serie omfatter tre visninger: et ægte sidebillede, som skal omfatte alle syv cervikale hvirvler samt C7-T1-krydset, et anteroposteriort billede og et odontoidudsigt med åben mund.13

Hvis der ikke er nogen armskade, kan træk på armene lette visualisering af alle syv halshvirvler på den laterale film. Hvis alle syv hvirvler og C7-T1-krydset ikke er synlige, kan en svømmers visning, taget med den ene arm strakt over hovedet, tillade tilstrækkelig visualisering af halshvirvelsøjlen. Enhver filmserie, der ikke inkluderer disse tre visninger, og som ikke visualiserer alle syv halshvirvler og krydset mellem C7-T1, er utilstrækkelig. Patienten skal holdes i cervikal immobilisering, og almindelige film skal gentages eller computertomografiske (CT) scanninger, indtil alle hvirvler er tydeligt synlige. Vigtigheden af ​​at opnå alle disse synspunkter og visualisere alle hvirvlerne kan ikke understreges for meget. Mens nogle mistede cervikale frakturer, subluksationer og dislokationer er resultatet af filmfejlfortolkning, er den hyppigste årsag til overset skade en utilstrækkelig filmserie.14,15

Ud over de synspunkter, der er anført ovenfor, foreslår nogle forfattere at tilføje to laterale skrå afbildninger.16,17 Andre ville kun opnå disse synspunkter, hvis der er tale om et brud på de andre tre film, eller hvis filmene er utilstrækkelige, fordi den cervicothoracale forbindelse er ikke visualiseret.18 Beslutningen om at tage skrå synspunkter træffes bedst af klinikeren og radiologen, som skal gennemgå filmene.

Udover at identificere brud, kan almindelige røntgenbilleder også være nyttige til at identificere ledbåndsskader. Disse skader viser sig ofte som en fejlstilling af halshvirvlerne på siden. Desværre er ikke alle ledbåndsskader åbenlyse. Hvis der er tale om ligamentøs skade (fokale nakkesmerter og minimal fejlstilling af den laterale cervikale røntgen [opfylder kriterierne i tabel 2]), og de cervikale film viser ingen tegn på ustabilitet eller fraktur, bør fleksion-ekstensionsvisninger indhentes .17,19 Disse røntgenbilleder bør kun tages af patienter ved bevidsthed, som er i stand til at samarbejde. Kun aktiv bevægelse bør tillades, hvor patienten begrænser bevægelsen af ​​nakken baseret på forekomsten af ​​smerte. Bøjning og ekstension af halshvirvelsøjlen må under ingen omstændigheder tvinges, da kraft kan resultere i ledningsskader.

Selvom de kan anses for tilstrækkelige til at udelukke et brud, har røntgenbilleder af cervikal rygsøjle begrænsninger. Op til 20 procent11,20,21 af frakturerne savnes på almindelige røntgenbilleder. Hvis der er tale om en abnormitet på det almindelige røntgenbillede, eller hvis patienten har nakkesmerter, der synes at være ude af proportioner med fundene på almindelige film, skal der foretages en CT-scanning af det pågældende område. CT'en er fremragende til at identificere frakturer, men dens evne til at vise ligamentøse skader er begrænset.22 Lejlighedsvis kan almindelig filmtomografi være i orden, hvis der er bekymring for et type II dens fraktur (Figur 1).

Mens nogle undersøgelser har brugt magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) som et supplement til almindelige film og CT-scanning,23,24 begrænser manglen på bred tilgængelighed og den relativt lange tid, der kræves til MR-scanning, dets anvendelighed i den akutte situation. En anden begrænsning er, at genoplivningsudstyr med metaldele muligvis ikke er i stand til at fungere korrekt inden for det magnetiske felt, der genereres af MRI.

Radiografi af cervikal rygsøjle

Figur 2 opsummerer tilgangen til at læse røntgenbilleder af cervikal rygsøjle.

Sideudsigt

Justering af hvirvlerne på den laterale film er det første aspekt at bemærke (figur 3). Den forreste margin af hvirvellegemerne, den bagerste margin af hvirvellegemerne, den spinolaminære linje og spidserne af de spinøse processer (C2-C7) bør alle være justeret. Enhver fejlstilling (figur 4 og 5) bør betragtes som tegn på ledbåndsskade eller okkult fraktur, og immobilisering af cervikal rygsøjle bør opretholdes, indtil en endelig diagnose er stillet.

Forvirring kan nogle gange skyldes pseudosubluksation, en fysiologisk fejlstilling, der skyldes ligamentløshed, som kan forekomme på C2-C3-niveauet og, mindre almindeligt, på C3-C4-niveauet. Mens pseudosubluksation normalt forekommer hos børn, kan det også forekomme hos voksne. Hvis graden af ​​subluksation er inden for de normale grænser, der er anført i tabel 2, og nakken ikke er øm på det niveau, kan fleksion-ekstensionsvisninger afklare situationen. Pseudosubluksation bør forsvinde med en forlængelsesvisning. Imidlertid bør fleksion-ekstensionsvisninger ikke opnås, før hele halshvirvelsøjlen ellers er ryddet radiografisk.

Efter at have sikret sig, at justeringen er korrekt, undersøges spinøse processer for at være sikker på, at der ikke er nogen udvidelse af mellemrummet mellem dem. Hvis udvidelse er til stede, bør en ledbåndsskade eller brud overvejes. Hvis vinklingen er mere end 11 grader på et hvilket som helst niveau af den cervikale rygsøjle, bør der desuden antages en ligamentskade eller brud. Rygmarvskanalen (figur 2) skal være mere end 13 mm bred set fra siden. Alt mindre end dette tyder på, at rygmarvskompromis kan være forestående.

Dernæst undersøges prædentalrummet - mellemrummet mellem odontoidprocessen og den forreste del af ringen af ​​C1 (Figur 2). Denne plads bør være mindre end 3 mm hos voksne og mindre end 4 mm hos børn (tabel 2). En stigning i dette rum er formodet bevis på et brud på C1 eller på odontoidprocessen, selvom det også kan repræsentere ligamentøs skade på dette niveau. Hvis der ikke findes et brud på almindelige røntgenbilleder, skal der foretages en CT-scanning til yderligere undersøgelse. De knoglestrukturer i nakken bør undersøges, med særlig opmærksomhed på hvirvellegemerne og rygsøjlens processer.

Det retropharyngeale rum (figur 2) undersøges nu. Det klassiske råd er, at et forstørret retropharyngealt rum (tabel 2) indikerer et spinøst brud. Imidlertid overlapper de normale og unormale områder betydeligt.25 Retropharyngeal bløddelshævelse (mere end 6 mm ved C2, mere end 22 mm ved C6) er meget specifik for en fraktur, men er ikke særlig følsom.26 Hævelse af blødt væv hos symptomatiske patienter bør betragtes som en indikation for yderligere radiografisk vurdering. Til sidst kontrolleres det kraniocervikale forhold.

Odontoid udsigt

Hulerne undersøges derefter for brud. Artefakter kan give udseende af et brud (enten på langs eller vandret) gennem hulerne. Disse artefakter er ofte radiografiske linjer forårsaget af tænderne, der ligger over hulerne. Det er dog usandsynligt, at brud i hulerne er orienteret i længderetningen. Hvis der er tale om et brud, skal synet gentages for at forsøge at få tænderne ud af feltet. Hvis det ikke er muligt at udelukke et brud i hulerne, er tyndsektions-CT-scanninger eller almindelig filmtomografi indiceret.

Dernæst undersøges de laterale aspekter af C1. Disse aspekter skal være symmetriske med lige stor plads på hver side af hulerne. Enhver asymmetri tyder på et brud. Endelig skal de laterale aspekter af C1 stemme overens med de laterale aspekter af C2. Hvis de ikke står på linje, kan der være et brud på C1. Figur 6 viser asymmetri i mellemrummet mellem hulerne og C1, samt forskydning af de laterale aspekter af C1 lateralt.

Anteroposterior udsigt

Højden af ​​de cervikale rygsøjler skal være omtrent den samme på den anteroposteriore visning. De spinøse processer skal være i midterlinjen og i god justering. Hvis en af ​​de spinøse processer er væk til den ene side, kan en facetdislokation være til stede.

Almindelige cervikale abnormiteter

De mest almindelige typer af cervikale abnormiteter og deres radiografiske fund er anført i tabel 3. Bortset fra lerskovlerens fraktur, bør de antages at være ustabile og berettige til fortsat immobilisering, indtil endelig behandling kan arrangeres. Enhver patient, der konstateres at have et spinalfraktur, bør have en hel rygsøjleserie, inklusive visninger af halshvirvelsøjlen, thoraxrygsøjlen og lumbosakralrygsøjlen. Hyppigheden af ​​ikke-sammenhængende rygsøjlefrakturer varierer op til 17 procent.27,28 Figur 7 til 9 viser aspekter af almindelige frakturer i halshvirvelsøjlen.

Indledende behandling af cervikal rygsøjle og ledning

Hvis der konstateres livmoderhalsbrud eller -dislokation, bør ortopædisk eller neurokirurgisk konsultation straks søges. Enhver patient med en rygmarvsskade bør påbegynde behandling med methylprednisolon inden for de første otte timer efter skaden med fortsat administration i op til 24 timer. Patienter bør modtage methylprednisolon i en dosis på 30 mg pr. kg givet intravenøst ​​over en time. I løbet af de næste 23 timer bør der indgives intravenøs methylprednisolon i en dosis på 5.4 mg pr. kg pr. time. Denne terapi har vist sig at forbedre resultater og minimere ledningsskader,29 selvom den ikke er uden problemer. Forekomsten af ​​lungebetændelse er øget hos patienter behandlet med høje doser methylprednisolon.30

�Sciwora� Syndrom: Unikt hos børn

En særlig situation, der involverer børn, fortjener omtale. Hos børn er det ikke ualmindeligt, at en rygmarvsskade ikke viser nogen radiografiske abnormiteter. Denne situation er blevet kaldt �SCIWORA� (rygmarvsskade uden radiografisk abnormitet) syndrom. SCIWORA syndrom opstår, når de elastiske ledbånd i et barns nakke strækkes under traumer. Som et resultat heraf udstrækker rygmarven også, hvilket fører til neuronal skade eller i nogle tilfælde fuldstændig afskæring af ledningen.31 Denne situation kan udgøre op til 70 procent af rygmarvsskaderne hos børn og er mest almindelig hos yngre børn. end otte år. Lammelse kan være til stede ved patientens ankomst til akutmodtagelsen. Men op til 30 procent af patienterne har en forsinket indtræden af ​​neurologiske abnormiteter, som måske ikke opstår før op til fire eller fem dage efter skaden. Hos patienter med forsinkede symptomer har mange neurologiske symptomer på skadetidspunktet, såsom paræstesier eller svaghed, som efterfølgende er forsvundet.32

Det er vigtigt at informere forældre til unge patienter med nakketraumer om denne mulighed, så de er opmærksomme på eventuelle symptomer eller tegn, der udvikler sig. Heldigvis har de fleste børn med SCIWORA syndrom en fuldstændig bedring, især hvis starten er forsinket.33 Det er muligt at evaluere disse skader med MR, som vil vise abnormiteten og hjælpe med at bestemme prognosen: en patient med fuldstændig ledningsoverskæring er usandsynligt, at komme sig.3

Behandlingen af ​​SCIWORA syndrom er ikke blevet grundigt undersøgt. Den generelle konsensus er dog, at steroidbehandling bør anvendes.34 Derudover bør ethvert barn, der har pådraget sig en betydelig grad af traumer, men er kommet sig fuldstændigt, være begrænset fra fysiske aktiviteter i flere uger.34

Røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen omfatter tre standardbilleder, såsom den kegleformede odontoide pindvisning, den anteroposteriore afbildning af hele halshvirvelsøjlen og den laterale afbildning af hele halshvirvelsøjlen. De fleste kvalificerede og erfarne sundhedspersonale, herunder kiropraktorer, tilbyder yderligere visninger for at visualisere cervicothoracal junction samt for at evaluere den korrekte justering af rygsøjlen hos alle patienter.�

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Om forfatterne

MARK A. GRABER, MD, er lektor i klinisk familiemedicin og kirurgi (akutmedicin) ved University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City. Han modtog sin medicinske grad fra Eastern Virginia Medical School, Norfolk, og tjente et ophold i familiemedicin ved University of Iowa College of Medicine, Iowa City.

MARY KATHOL, MD, er lektor i radiologi ved University of Iowa Hospitals and Clinics. Hun er desuden leder af muskel- og skeletradiologisektionen. Hun modtog sin medicinske grad fra University of Kansas School of Medicine, Kansas City, Kan., og tjente et ophold i radiologi ved University of Iowa College of Medicine.

Adresser korrespondance til Mark A. Graber, MD, Department of Family Medicine, Steindler Bldg., University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa 52242. Genoptryk er ikke tilgængelige fra forfatterne.

Som konklusion er det vigtigt at evaluere alle syn på halshvirvelsøjlen igennem billeddiagnostiske vurderinger. Mens røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen kan afsløre skader og tilstande, opdages ikke alle nakkeskader gennem røntgen. Computertomografi, eller CT, scanninger af halshvirvelsøjlen er meget nøjagtige til diagnosticering af nakkebrud, som kan hjælpe med behandling. Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik såvel som til rygmarvsskader og -tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på�915-850-0900 .

Kurateret af Dr. Alex Jimenez

Yderligere emner: Akut rygsmerter

Rygsmerte er en af ​​de mest udbredte årsager til handicap og ubesvarede arbejdsdage over hele verden. Rygsmerter tilskrives den næst hyppigste årsag til lægekontorbesøg, der kun er større end infektioner i de øvre luftveje. Ca. 80 procent af befolkningen vil opleve rygsmerter mindst én gang i hele deres liv. Rygsøjlen er en kompleks struktur, der består af knogler, led, ledbånd og muskler, blandt andet blødt væv. På grund af dette kan kvæstelser og / eller forværrede forhold, såsom herniated diske, kan i sidste ende føre til symptomer på rygsmerter. Sportsskader eller personskader er ofte den hyppigste årsag til rygsmerter, men nogle gange kan de enkleste bevægelser have smertefulde resultater. Heldigvis kan alternative behandlingsmuligheder, såsom kiropraktisk pleje, hjælpe lindring af rygsmerter ved brug af rygtilpasninger og manuelle manipulationer, der i sidste ende forbedrer smertelindring.

EKSTRA EKSTRA | VIGTIGT EMNE: Kiropraktisk nakkepinebehandling