Ifølge American Chiropractic Association oplever cirka 31 millioner mennesker i USA lændesmerter i hele deres levetid. Lændesmerter kan opstå på grund af en række forskellige skader og/eller tilstande, og det kan variere i sværhedsgrad. Traumer fra en skade eller en forværret tilstand kan forårsage symptomer, der spænder fra milde og irriterende til intense og invaliderende. Den mest almindelige type lænderygsmerter beskrives som en kedelig, øm, brændende eller krampagtig fornemmelse.
Diagnosticering af kilden til en patients lænderygsmerter kan være udfordrende, men flere sundhedsprofessionelle er kvalificerede og erfarne i behandling af rygmarvsproblemer, herunder kiropraktorer og fysioterapeuter. Faktisk har nye retningslinjer fra American Medical Association eller AMA foreslået, at personer ramt af lænderygsmerter bør søge kiropraktisk behandling, før de søger behandling hos konventionelle læger, fordi kiropraktorer primært fokuserer på diagnose, behandling og forebyggelse af skader og/eller tilstande, der påvirker bevægeapparatet og nervesystemet.
Kiropraktisk pleje er en velkendt alternativ behandlingsmulighed, der almindeligvis anvendes til at behandle skader og/eller tilstande, der forårsager lændesmerter. Regelmæssig kiropraktisk behandling kan give sikker og effektiv, ikke-invasiv behandling uden behov for at bruge medicin og/eller medicin. En kiropraktor eller læge i kiropraktik vil almindeligvis bruge rygmarvsjusteringer og manuelle manipulationer til omhyggeligt at korrigere enhver rygmarvsfejlstilling eller subluksation langs lændehvirvelsøjlen, som kan forårsage symptomer på lænderygsmerter. Andre behandlingsmetoder, der almindeligvis anvendes i kiropraktisk behandling, omfatter varme eller kolde kompresser, massage- og fysioterapi-modaliteter som interferentiel terapi eller transkutane elektriske nervestimuleringer eller TENS og spinal dekompressionsterapi. En kiropraktor kan også tilbyde ernæringsrådgivning og fitnessplaner for at fremskynde patientens restitutionsproces.
Ved at genoprette den oprindelige justering af rygsøjlen, kan en kiropraktor hjælpe med at forbedre rygsøjlens funktion ved at reducere smerter og ubehag, mindske inflammation og forbedre bevægelsesområdet og fleksibiliteten samt øge styrken. Kiropraktisk pleje giver den menneskelige krop mulighed for naturligt at helbrede sig selv for bedre at kunne håndtere symptomer forbundet med lændesmerter. Baseret på diagnosen af en patient, kan en læge i kiropraktik også henvise patienter til andre sundhedsprofessionelle for yderligere behandling. Formålet med den følgende artikel er at demonstrere en oversigt over opdaterede kliniske behandlingsretningslinjer for korrekt håndtering af uspecifikke lænderygsmerter i en primær pleje.
Indhold
Formålet med denne undersøgelse var at præsentere og sammenligne indholdet af (inter)nationale kliniske retningslinjer for håndtering af lænderygsmerter. For at rationalisere behandlingen af lænderygsmerter er der udstedt evidensbaserede kliniske retningslinjer i mange lande. Da den tilgængelige videnskabelige evidens er den samme, uanset land, ville man forvente, at disse retningslinjer indeholder nogenlunde lignende anbefalinger vedrørende diagnose og behandling. Vi opdaterede en tidligere gennemgang, der omfattede kliniske retningslinjer udgivet til og med år 2000. Der var medtaget retningslinjer, der opfyldte følgende kriterier: Målgruppen bestod hovedsageligt af primært sundhedspersonale, og retningslinjen blev udgivet på engelsk, tysk, finsk, spansk, norsk eller hollandsk. Kun én retningslinje pr. land blev inkluderet: den senest offentliggjorte. Denne opdaterede gennemgang omfatter nationale kliniske retningslinjer fra 13 lande og 2 internationale kliniske retningslinjer fra Europa udgivet fra 2000 til 2008. Indholdet af retningslinjerne så ud til at være ret ens med hensyn til den diagnostiske klassifikation (diagnostisk triage) og brugen af diagnostiske og terapeutiske interventioner. Konsistente træk ved akutte lænderygsmerter var tidlig og gradvis aktivering af patienter, frarådelse af ordineret sengeleje og anerkendelse af psykosociale faktorer som risikofaktorer for kroniske sygdomme. For kroniske lændesmerter omfattede konsistente træk overvågede øvelser, kognitiv adfærdsterapi og multidisciplinær behandling. Der er dog nogle uoverensstemmelser for anbefalinger vedrørende spinal manipulation og medikamentel behandling for akutte og kroniske lændesmerter. Sammenligningen af internationale kliniske retningslinjer for behandling af lænderygsmerter viste, at diagnostiske og terapeutiske anbefalinger generelt ligner hinanden. Der er også nogle forskelle, som kan skyldes mangel på stærke beviser vedrørende disse emner eller på grund af forskelle i lokale sundhedssystemer. Implementeringen af disse kliniske retningslinjer er fortsat en udfordring for klinisk praksis og forskning.
nøgleord: Lænderygsmerter, Kliniske retningslinjer, Gennemgang, Diagnose, Behandling
Dr. Alex Jimenez's Insight
Lænderygsmerter er en af de mest almindelige årsager til lægebesøg hvert år. Faktisk vil omkring 80 procent af befolkningen i USA lide af rygsmerter mindst én gang i løbet af deres levetid. Regelmæssig kiropraktisk behandling kan hjælpe med at forebygge, behandle og håndtere symptomer på lændesmerter. Kiropraktisk behandling kan også give mange andre fordele. Patienter, der har modtaget kiropraktisk behandling for skader og/eller tilstande, der påvirker muskuloskeletale og nervesystemer, har oplevet forbedringer af deres fordøjelsessundhed og har rapporteret om bedre og dybere søvn efter et besøg på et kiropraktorkontor. Desuden har forskningsundersøgelser vist, at kiropraktisk pleje kan hjælpe med at opbygge dit immunsystem. Kiropraktisk pleje er endda blevet forbundet med stresshåndtering, reduktion af depression og angstniveauer. Kiropraktisk behandling kan give lindring af lændesmerter og forbedre det generelle helbred og velvære.
Lænderygsmerter er fortsat en tilstand med en relativt høj forekomst og prævalens. Efter en ny episode forbedres smerten typisk væsentligt, men forsvinder ikke fuldstændigt i løbet af de første 4-6 uger. Hos de fleste varer smerten og den tilhørende funktionsnedsættelse ved i flere måneder; dog forbliver kun en lille del alvorligt handicappet [1]. For dem, hvis smerte forsvinder fuldstændigt, er tilbagefald i løbet af de næste 12 måneder ikke ualmindeligt [2, 3].
Der er bred accept af, at behandlingen af lænderygsmerter bør begynde i den primære sundhedspleje. Udfordringen for primære klinikere er, at rygsmerter kun er en af mange tilstande, som de håndterer. F.eks. mens rygsmerter i absolutte tal er den ottende hyppigste tilstand, der håndteres af australske praktiserende læger, tegner den sig kun for 1.8 % af deres sagsmængde [4]. For at hjælpe praktiserende læger med at yde pleje, der er tilpasset den bedste evidens, er der udarbejdet retningslinjer for klinisk praksis i mange lande rundt om i verden.
Den første retningslinje for lænderygsmerter blev offentliggjort i 1987 af Quebec Task Force med forfattere, der pegede på fraværet af beviser af høj kvalitet til at vejlede beslutningstagningen [5]. Siden da har der været en stærk vækst i forskning, der omhandler diagnose og prognose, men især forskning i terapi. Som et eksempel på denne vækst var der på tidspunktet for Spitzer-retningslinjen [5] kun 108 randomiserede kontrollerede forsøg, der evaluerede fysioterapibehandlinger for lænderygsmerter, men i april 2009 var der 958.1 Cochrane-databasen (Central) viser i øjeblikket mere end 2500 kontrollerede forsøg, der evaluerer behandling for nakkesmerter. Evidensen fra disse forsøg for de fleste interventioner er opsummeret i systematiske reviews og meta-analyser. Cochrane Back Review Group har for eksempel nu offentliggjort 32 systematiske reviews af randomiserede kontrollerede forsøg, der evaluerer interventioner for lænderygsmerter. I den nærmeste fremtid vil systematiske gennemgange af undersøgelser, der evaluerer diagnostisk intervention for lænderygsmerter, også blive inkluderet i Cochrane Library.
Denne dramatiske vækst i forskningen ville være en trøst for dem, der var medlemmer af den oprindelige Quebec Task Force, men måske en udfordring for dem, der tjente i udvalg for senere retningslinjer. Med et stort og stadigt voksende forskningsgrundlag til at informere retningslinjer opstår to potentielle problemer. Den første og mest åbenlyse er, at anbefalingerne i retningslinjerne kan blive forældede. Den anden er, at med et væld af oplysninger at overveje, kan de forskellige udvalg, der udarbejder retningslinjer, frembringe helt forskellige behandlingsanbefalinger. Samtidig kan man argumentere for, at hvis mere præcis og valid information bliver tilgængelig, vil anbefalinger blive mere ens. En tidligere systematisk gennemgang af retningslinjer for klinisk praksis blev udført i 2001 [6]. I denne gennemgang vurderede vi de tilgængelige kliniske retningslinjer fra 11 lande og konkluderede, at retningslinjerne generelt gav lignende anbefalinger vedrørende den diagnostiske klassifikation (diagnostisk triage) og brugen af diagnostiske og terapeutiske interventioner. Konsistente træk var den tidlige og gradvise aktivering af patienter, frarådelsen af ordineret sengeleje og anerkendelsen af psykosociale faktorer som risikofaktorer for kroniske sygdomme. Der var dog uoverensstemmelser for anbefalinger vedrørende træningsterapi, spinal manipulation, muskelafslappende midler og patientinformation.
Bouwmeester et al. [7] konkluderede for nylig, at kvaliteten af mono- og multidisciplinære kliniske retningslinjer for håndtering af lænderygsmerter, målt med AGREE-instrumentet, er blevet forbedret over tid. Nærværende artikel fokuserer på det faktiske indhold af nationale kliniske retningslinjer om lænderygsmerter, som er udstedt siden 2001. Disse retningslinjer er sammenlignet med hensyn til indholdet af deres anbefalinger, målgruppen, retningslinjeudvalget og dets procedurer, samt i hvilket omfang anbefalingerne var baseret på den tilgængelige litteratur (den videnskabelige evidens). Vi fremhæver også eventuelle ændringer i anbefalinger, der er sket over tid sammenlignet med vores tidligere anmeldelse [6].
Kliniske retningslinjer blev søgt ved hjælp af elektroniske databaser, der dækker perioden 2000�2008: Medline (nøgleord: lændesmerter, kliniske retningslinjer), Pedro (nøgleord: Lændesmerter, praksis Retningslinjer, kombineret med og), National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov; Key Word: Lower Smerter), og National Institute for Health og Clinical Excellence (Nicch) (WWW.Nice; : Lændesmerter). Retningslinjer brugt i den tidligere anmeldelse blev kontrolleret for opdateringer. Vi tjekkede også indholdet og referencelisten over relevante anmeldelser om retningslinjer, inkluderede en søgning på Web of Sciences citationsindeks efter artikler, der citerede den tidligere anmeldelse, og spurgte eksperter på området. For at blive inkluderet i denne gennemgang skulle retningslinjerne opfylde følgende kriterier: (1) retningslinjen vedrørte diagnosticering og klinisk behandling af lænderygsmerter, (2) retningslinjen var målrettet et multidisciplinært publikum i den primære sundhedspleje, og (3) retningslinjen var tilgængelig på engelsk, tysk, finsk, spansk, norsk eller hollandsk, fordi dokumenter på disse sprog kunne læses af anmelderne. Der blev kun inkluderet én retningslinje pr. land, medmindre der var separate retningslinjer for akutte og kroniske lænderygsmerter. Hvor mere end én kvalificeret retningslinje var tilgængelig for et land, inkluderede vi den seneste retningslinje udstedt af et nationalt organ. Retningslinjer fra følgende lande/regioner og agenturer (udgivelsesår) blev inkluderet:
Data vedrørende de diagnostiske og terapeutiske anbefalinger samt baggrundsinformation om guideline-processen blev udtrukket fra retningslinjerne af fire af forfatterne, der hver vurderede 3-4 retningslinjer. De finske og norske retningslinjer blev vurderet af kolleger med relevante sprogkundskaber fra Holland og Finland. Fokus var på processen med udvikling af retningslinjer og anbefalingerne til diagnosticering og behandling. Vi brugte de samme datakategorier som i den tidligere anmeldelse for at lette sammenligninger (se tabel 1, ?, 2,2, 33, ?, XNUMX).
Hver af retningslinjerne tog hensyn til symptomernes varighed, men de varierer i deres omfang og definitioner. For eksempel fokuserer retningslinjerne fra Australien og New Zealand på akutte lænderygsmerter, mens retningslinjerne fra Østrig og Tyskland overvejer akutte, subakutte, kroniske og tilbagevendende lænderygsmerter. Skæringsgrænsen for kroniske er ikke altid specificeret, men da den var, blev der brugt 12 uger. Nogle gange blev ordet vedvarende i stedet for kronisk brugt. To retningslinjer (østrigske og tyske) giver anbefalinger for tilbagevendende lænderygsmerter, men definerer ikke eksplicit "tilbagevendende".
Tabel 1 sammenligner den diagnostiske klassifikation og anbefalingerne om diagnostiske procedurer i de forskellige retningslinjer. Alle retningslinjer anbefaler en diagnostisk triage, hvor patienter klassificeres som havende (2) ikke-specifikke lænderygsmerter, (2) mistænkt eller bekræftet alvorlig patologi (rødt flag tilstande såsom tumor, infektion eller fraktur) og (3) radikulært syndrom. Nogle retningslinjer, f.eks. de australske og newzealandske retningslinjer, skelner ikke mellem uspecifikke lænderygsmerter og radikulært syndrom. Den tyske retningslinje klassificerer også en gruppe patienter, der er i risiko for kroniske sygdomme, baseret på �gule flag�.
Alle retningslinjer er konsekvente i deres anbefalinger om, at diagnostiske procedurer bør fokusere på identifikation af røde flag og udelukkelse af specifikke sygdomme (nogle gange inklusive radikulært syndrom). Røde flag omfatter for eksempel alder ved debut (<20 eller >55 år), betydelige traumer, uforklarligt vægttab og udbredte neurologiske forandringer. De typer af fysisk undersøgelse og fysiske test, der anbefales, viser en vis variation. Nogle, såsom den europæiske guideline, begrænser undersøgelsen til en neurologisk skærm, mens andre går ind for en mere omfattende muskuloskeletal (inklusive inspektion, bevægelighed/spinal mobilitet, palpation og funktionsbegrænsning) og neurologisk undersøgelse. Komponenterne i den neurologiske screening er ikke altid eksplicitte, men hvor de er, omfatter test af styrke, reflekser, sansning og strakt benløft.
Ingen af retningslinjerne anbefaler rutinemæssig brug af billeddiagnostik, idet billeddiagnostik anbefales ved det indledende besøg kun i tilfælde af mistanke om alvorlig patologi (f.eks. australsk, europæisk), eller hvor den foreslåede behandling (f.eks. manipulation) kræver udelukkelse af en specifik årsag til lænderygsmerter (Fransk). Billedbehandling anbefales undertiden, hvor der ikke er tilstrækkelige fremskridt, men tidsgrænsen varierer fra 4 til 7 uger. Retningslinjer anbefaler ofte MR i tilfælde med røde flag (f.eks. Europa, Finland, Tyskland).
Alle retningslinjer nævner psykosociale faktorer forbundet med dårlig prognose, og nogle beskriver dem som �gule flag�. Der er dog betydelig variation i mængden af detaljer, der gives om, hvordan man vurderer �gule flag� eller det optimale tidspunkt for vurderingen. De canadiske og New Zealandske retningslinjer giver specifikke værktøjer til at identificere gule flag og klare retningslinjer for, hvad der skal gøres, når gule flag er identificeret.
Tabel 2 sammenligner terapeutiske anbefalinger givet i de forskellige retningslinjer. Patientråd og information anbefales i alle retningslinjer. Det fælles budskab er, at patienterne skal være sikre på, at de ikke har en alvorlig sygdom, at de skal forblive så aktive som muligt og gradvist øge deres aktivitetsniveau. Sammenlignet med den tidligere anmeldelse nævner de nuværende retningslinjer i stigende grad tidlig tilbagevenden til arbejde (på trods af at de har lændesmerter) i deres liste over anbefalinger.
Anbefalinger for ordination af medicin er generelt konsekvente. Paracetamol/acetaminophen anbefales normalt som førstevalg på grund af den lavere forekomst af gastrointestinale bivirkninger. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er andetvalg i tilfælde, hvor paracetamol ikke er tilstrækkeligt. Der er en vis variation mellem retningslinjerne med hensyn til anbefalinger til opioider, muskelafslappende midler, steroider, antidepressiv og krampestillende medicin som samtidig medicin til smertelindring. Hvor indtagelsesmåden af smertestillende midler er beskrevet, anbefales tidsbetinget brug frem for smertebetinget brug.
Der er nu bred enighed om, at sengeleje bør frarådes som behandling af lænderygsmerter. Nogle retningslinjer angiver, at hvis sengeleje er indiceret på grund af smertens sværhedsgrad, bør det ikke tilrådes i mere end 2 dage (f.eks. Tyskland, New Zealand, Spanien, Norge). Den italienske vejledning anbefaler 2-4 dages sengeleje til svær iskias, men beskriver tydeligt, hvordan svær iskias adskiller sig fra iskias, hvor sengeleje er kontraindiceret.
Der er også konsensus om, at et overvåget træningsprogram (til forskel fra at opmuntre til genoptagelse af normal aktivitet) ikke er indiceret til akutte lænderygsmerter. Disse retningslinjer, der overvejer subakutte og kroniske lænderygsmerter, anbefaler træning, men bemærk, at der ikke er bevis for, at en træningsform er bedre end en anden. Den europæiske guideline fraråder træning, der kræver dyr træning og maskiner. Det ene område af terapi, der er omstridt, er brugen af spinal manipulation. Nogle retningslinjer anbefaler ikke behandlingen (f.eks. spansk, australsk), nogle anbefaler, at den er valgfri (f.eks. østrigsk, italiensk), og nogle foreslår et kort forløb for dem, der ikke reagerer på den første behandlingslinje (f.eks. USA, Holland ). For nogle er det kun valgfrit i de første uger af en episode med akutte lænderygsmerter (f.eks. Canada, Finland, Norge, Tyskland, New Zealand). Den franske guideline anbefaler, at der ikke er evidens for at anbefale én form for manuel terapi frem for en anden.
Indstilling. Tabel 3 viser nogle baggrundsvariable relateret til udviklingen af retningslinjerne i de forskellige lande. De fleste af retningslinjerne fokuserer på primær pleje, selvom nogle også inkluderer sekundær pleje. Den spanske guideline er skrevet til sundhedsprofessionelle, der behandler lænderygsmerter.
Vejledningsudvalget. De forskellige udvalg, der er ansvarlige for udvikling og offentliggørelse af retningslinjer, ser ud til at være forskellige i størrelse og i de involverede faglige discipliner. De fleste udvalg er kendetegnet ved deres tværfaglige medlemskab. Disse omfattede normalt primære læger, fysioterapeuter og manuel terapeuter, ortopædkirurger, reumatologer, radiologer, erhvervs- og rehabiliteringslæger. Antallet af medlemmer varierede fra 7 til 31. Kun tre udvalg omfattede forbrugerrepræsentation (Australien, New Zealand, Holland).
Evidensbaseret gennemgang. Alle retningslinjer er mere eller mindre baseret på en omfattende litteratursøgning, herunder Cochrane Library, Medline, Embase. Nogle udvalg (Østrig, Tyskland, Spanien) baserede deres anbefalinger, helt eller delvist, på de europæiske retningslinjer. De fleste retningslinjer bruger en eksplicit vægtning af bevisets styrke.
De hollandske, britiske, europæiske, finske, tyske, norske og australske retningslinjer giver direkte forbindelser mellem de faktiske anbefalinger og den dokumentation (via specifikke referencer), som anbefalingerne er baseret på. Andre retningslinjer præsenterer ikke et direkte link, men angiver, at for anbefaling er der mindst moderate eller rimelige beviser (New Zealand, USA). De fleste udvalg bruger konsensusmetoder, for det meste ved gruppediskussioner, når beviserne ikke var overbevisende eller ikke tilgængelige.
Præsentation og implementering. Aktiviteterne i forbindelse med offentliggørelse og formidling af de forskellige retningslinjer viser nogle forskelle og nogle ligheder. I de fleste tilfælde er retningslinjerne ledsaget af let tilgængelige resuméer for praktiserende læger og hæfter til patienter. Systematiske implementeringsaktiviteter er sjældne. I de fleste tilfælde offentliggøres de trykte udgaver af retningslinjerne i nationale tidsskrifter og/eller formidles gennem faglige organisationer til målpraktiserende læger. De fleste retningslinjer er tilgængelige på de deltagende organisationers hjemmesider. I mange lande er der planlagt regelmæssige opdateringer af retningslinjerne med tidshorisonter på 3-5 år.
I det seneste årti har mange lande udgivet (opdaterede) kliniske retningslinjer for håndtering af lænderygsmerter. Generelt giver disse retningslinjer lignende råd om håndtering af lænderygsmerter. Almindelige anbefalinger er den diagnostiske triage af patienter med lænderygsmerter, begrænset brug af røntgenbilleder, råd om tidlig og progressiv aktivering af patienter og den relaterede frarådning af sengeleje. Anerkendelsen af psykosociale faktorer som en risikofaktor for kronicitet er også konsekvent på tværs af alle retningslinjer, dog med varierende vægt og detaljer. Der er også forskelle i anbefalingerne i retningslinjerne, men disse er få og sandsynligvis mindre end man kunne forvente for forskellige sundhedssystemer og kulturer. En af årsagerne til ligheden mellem retningslinjerne kan være, at vejledningsudvalg normalt er opmærksomme på indholdet af andre vejledninger og er motiverede for at komme med lignende anbefalinger, som vurderes at være fornuftige og relevante. I nogle tilfælde er retningslinjerne en national tilpasning (f.eks. i Spanien) af de europæiske retningslinjer.
Vi præsenterer ikke en udtømmende oversigt over alle tilgængelige kliniske retningslinjer, men fokuserer på nationale tværfaglige retningslinjer. Dette muliggør en rimelig sammenligning af anbefalede tilgange på tværs af lande. En begrænsning er således, at ikke alle tilgængelige retningslinjer, herunder monofaglige retningslinjer, er medtaget.
De fleste anmeldelser er baseret på omfattende litteraturanmeldelser. Cochrane anmeldelser er hyppigt brugte, omfattende søgninger i databaser som Medline, Embase og PEDro. I stigende grad anvendes litteraturgennemgange af andre og tidligere retningslinjer som udgangspunkt for de (yderligere) søgninger. De fleste udvalg bruger også en form for vægtningssystem og vurdering af beviserne. Der er en vis variation i den måde, anbefalingerne præsenteres på. I nogle retningslinjer er alle anbefalingerne direkte forbundet med henvisninger til underbyggende evidens, og i andre er der en generel bemærkning om, at der for alle anbefalinger er mindst moderat evidens tilgængelig.
Anbefalinger om ordination af smertestillende medicin forbliver nogenlunde konsekvente. De fleste retningslinjer anbefaler paracetamol som den første mulighed og ikke-steroide antiinflammatoriske præparater som den anden mulighed. Yderligere anbefalinger om andre lægemidler som opioider, muskelafslappende midler og benzodiazepiner og antidepressiva varierer ganske betydeligt. En del af disse variationer kan afspejle omgivelserne og skik og brug i forskellige lande. Da alle retningslinjerne blev udstedt inden for en relativ kort tidsramme, varierede tilgængeligheden af underliggende bevis ikke meget.
Anbefalingerne vedrørende spinal manipulation viser fortsat en vis variation. I nogle retningslinjer anbefales manipulation, eller præsenteret som en terapeutisk mulighed, normalt til kortsigtet fordel, men andre anbefaler det ikke. Dette gælder for akutte såvel som kroniske lændesmerter. Årsagerne til disse forskelle er fortsat spekulative. Sandsynligvis er den underliggende evidens ikke stærk nok til at resultere i lignende anbefalinger vedrørende manipulation på tværs af alle retningslinjer, hvilket giver udvalgene noget mere fortolkningsrum, men også lokale eller politiske årsager kan være involveret.
Der er efterhånden relativt stor enighed på tværs af de forskellige retningslinjer om, at specifikke rygøvelser (i modsætning til rådene om at forblive aktiv, herunder f.eks. gang, cykling) ikke anbefales til patienter med akutte lænderygsmerter. Samtidig anbefales rygøvelser ved kroniske lændesmerter. De fleste retningslinjer anbefaler ikke en bestemt type øvelser til kroniske lændesmerter, men nogle angiver, at de skal være intense.
Anbefalinger i retningslinjer er ikke kun baseret på videnskabelig evidens, men også på konsensus og diskussion i retningslinjeudvalgene. Normalt er det angivet, at konsensus var baseret på gruppediskussioner, men detaljerne i disse diskussioner rapporteres sjældent. Det er også generelt uklart, hvilke anbefalinger der hovedsageligt er baseret på videnskabelig evidens, og hvilke der er baseret på (hovedsagelig) konsensus.
Der er få oplysninger om, hvorvidt omkostningseffektivitet spillede en vigtig rolle som grundlag for anbefalingen i en vejledning. Selvfølgelig er der endnu ikke mange omkostningseffektivitetsundersøgelser tilgængelige [23], men det er ikke helt klart, i hvilket omfang de publicerede undersøgelser blev brugt.
De fleste retningslinjer angiver, at prognosen for en episode med lænderygsmerter er god. Dette gælder især for patienter med akutte episoder med lænderygsmerter. For patienter med længere varighed af lænderygsmerter eller med tilbagevendende lænderygsmerter kan prognosen være mindre gunstig. Mere individualiserede og præcise skøn over prognosen for en episode med lænderygsmerter kan være ønskelig i fremtiden.
Denne opdatering viste, at overordnede anbefalingerne i de nuværende retningslinjer vedrørende diagnosticering og behandling af lænderygsmerter ikke ændrede sig væsentligt sammenlignet med retningslinjerne udstedt for omkring ti år siden. Dette kan meget vel illustrere manglen på ny evidens, der viser bedre resultater med nye diagnostiske og terapeutiske tilgange og/eller ny evidens, der viser ineffektiviteten af eksisterende interventioner. En mindre nihilistisk opfattelse kunne være, at allerede for ti år siden blev de mest valide anbefalinger til håndtering af lænderygsmerter identificeret. Nogle vil måske hævde, at dette faktisk er tilfældet, og at der nu bør gøres en større indsats for at implementere retningslinjer (se nedenfor).
Nogle anbefalinger ændrede sig over tid. Vi ser nu diagnostiske anbefalinger fremkomme vedrørende værdien af MR- og CT-scanninger (dvs. i forhold til udelukkelse og videre diagnosticering af røde flag og alvorlige rygmarvslidelser). Disse anbefalinger er dog endnu ikke stærke, muligvis fordi der ikke er mange diagnostiske undersøgelser tilgængelige, der evaluerer værdien af MR hos patienter med lænderygsmerter. Også anbefalingerne vedrørende vurdering af psykosociale risikofaktorer for kroniske sygdomme er mere faste i de nuværende retningslinjer end for ti år siden. Dette afspejler indsigten i betydningen af disse risikofaktorer for udviklingen af kronicitet og fremtidig handicap. Samtidig må vi konkludere, at vi endnu ikke er særlig succesrige med effektiv screening af risikopatienter og efterfølgende terapeutisk håndtering af dem [24].
De fleste tilsyneladende ændringer med hensyn til terapeutiske interventioner omfatter rådet om at fortsætte arbejdet (på trods af at man har lænderygsmerter) og eller vende tilbage til arbejdet så hurtigt som muligt. Der er nu flere anbefalinger af anden linje medicin såsom antidepressiva, opioider, benzodiazepiner og sammensatte medicin. Men disse anbefalinger er ikke konsistente på tværs af lande, potentielt på grund af svage underliggende beviser. Der er nu også mere faste anbefalinger til fordel for træningsterapi til patienter med subakutte og kroniske lænderygsmerter. Sidstnævnte skyldes til dels, at flere retningslinjer i øjeblikket omfatter anbefalinger til behandling af kroniske lænderygsmerter sammenlignet med for ti år siden. Endelig præsenteres nu mere eksplicit begrundelserne og mulighederne for henvisning inden for primær og sekundær pleje. Det ser ud til, at den globale tilgang til behandling af lænderygsmerter stort set forblev uændret i det sidste årti, selvom der er foreslået nogle forbedringer.
I hvilket omfang de nuværende retningslinjer anvendes og følges i de forskellige lande er stort set ukendt. Nogle få undersøgelser, der evaluerer forskellige implementeringsstrategier for retningslinjer for lænderygsmerter, viser, at det ikke er en let opgave at ændre klinisk praksis [25, 26]. Offentliggørelse og formidling af retningslinjer alene er normalt ikke nok til at ændre adfærd hos sundhedsudbydere [27]. Udviklingen af effektive implementeringsstrategier på dette område er fortsat en udfordring.
Nærværende undersøgelse havde primært til formål at præsentere en opdatering af de nuværende kliniske retningslinjer for håndtering af lænderygsmerter i primærpleje. Kliniske retningslinjer fokuseret på sekundære plejemiljøer, arbejdsmiljøer eller specifikke undergrupper af patienter med lumbosakral radikulært syndrom blev ikke overvejet. Separate undersøgelser skal udføres for at give et overblik over disse indstillinger.
Vi vurderede forskellige aspekter af retningslinjeudviklingen i tabel 3. En formel vurdering af kvaliteten, fx med AGREE-instrumentet, var ikke inkluderet. Dette var emnet for et separat papir, som konkluderede, at kvaliteten af retningslinjerne faktisk er blevet forbedret over tid [7].
Udviklingen af fremtidige retningslinjer på dette område kan drage fordel af tidligere erfaringer, evidensbaserede anmeldelser og forskellige (inter)nationale retningslinjer som præsenteret i denne oversigt. Den tidligere gennemgang af kliniske retningslinjer anførte følgende anbefalinger (let modificeret) for udvikling af fremtidige retningslinjer på dette område. I lighed med en nylig gennemgang af retningslinjernes kvalitet [7], viser denne gennemgang, at kvaliteten af retningslinjerne er blevet forbedret over tid, og nogle af anbefalingerne er blevet fulgt. Dette inkluderer anbefaling 1, 3 og 4 (se nedenfor). For andre er der stadig plads til forbedringer. Anbefaling 2 anvendes ikke konsekvent. Anbefaling 5 og 6 er blevet forbedret over tid, men ikke alle anbefalinger i retningslinjerne er direkte knyttet til den underliggende evidens, og processen med de anvendte konsensusmetoder er ikke godt beskrevet. Endelig er implementeringsstrategierne og tidsrammen for fremtidige opdateringer ikke godt præsenteret.
Denne artikel er distribueret under betingelserne i Creative Commons Attribution-Noncommercial License, som tillader enhver ikke-kommerciel brug, distribution og reproduktion på ethvert medium, forudsat at den oprindelige forfatter (e) og kilde krediteres.
Baseret på søgning i PEDro-database 29. april 2009.
Afslutningsvislændesmerter er en udbredt medicinsk klage, som påvirker millioner af mennesker alene i USA. Selvom det kan synes svært at diagnosticere lænderygsmerter på grund af dets mange mulige årsager, kan en kiropraktor eller kiropraktorlæge korrekt diagnosticere kilden til en patients lænderygsmerter at behandle samt forebygge en række forskellige skader og/eller tilstande forbundet med muskuloskeletale og nervesystem. Kiropraktisk pleje bruger rygmarvsjusteringer og manuelle manipulationer, blandt andre behandlingsmetoder, for omhyggeligt at genoprette den oprindelige justering af rygsøjlen, så den menneskelige krop naturligt kan helbrede sig selv. Formålet med artiklen ovenfor er at præsentere opdaterede behandlingsretningslinjer for håndtering af lænderygsmerter i en primær pleje.� Information refereret fra National Center for Biotechnology Information (NCBI). Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik såvel som til rygmarvsskader og -tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900 .
Kurateret af Dr. Alex Jimenez
Ifølge statistikker vil ca. 80% af befolkningen opleve symptomer på rygsmerter mindst én gang i deres levetid. Rygsmerte er en almindelig klage, der kan skyldes forskellige skader og / eller forhold. Ofte kan den naturlige degeneration af rygsøjlen med alderen forårsage rygsmerter. Herniated discs opstår, når det bløde gel-lignende center på en intervertebral skive skubber gennem en tåre i den omgivende, ydre ring i brusk, komprimerer og irriterer nervens rødder. Diskbrusninger forekommer oftest langs lænderyggen eller lændehvirvelsøjlen, men de kan også forekomme langs halshinden eller halsen. Forstyrrelsen af nerverne i den lave ryg på grund af skade og / eller forværret tilstand kan føre til symptomer på ischias.
Oplysningerne heri om "Håndtering og behandlingsretningslinjer for lænderygsmerter i El Paso, TX" er ikke beregnet til at erstatte et en-til-en-forhold med en kvalificeret sundhedsperson eller autoriseret læge og er ikke medicinsk rådgivning. Vi opfordrer dig til at træffe sundhedsbeslutninger baseret på din forskning og partnerskab med en kvalificeret sundhedsperson.
Bloginformation og diskussioner om omfang
Vores informationsomfang er begrænset til kiropraktik, muskuloskeletal, fysisk medicin, wellness, bidragende ætiologisk viscerosomatiske forstyrrelser inden for kliniske præsentationer, tilhørende somatovisceral refleks klinisk dynamik, subluksationskomplekser, følsomme helbredsproblemer og/eller funktionel medicin artikler, emner og diskussioner.
Vi giver og præsenterer klinisk samarbejde med specialister fra forskellige discipliner. Hver specialist er styret af deres faglige omfang af praksis og deres licensjurisdiktion. Vi bruger funktionelle sundheds- og velværeprotokoller til at behandle og understøtte pleje af skader eller lidelser i bevægeapparatet.
Vores videoer, indlæg, emner, emner og indsigt dækker kliniske forhold, problemstillinger og emner, der relaterer til og direkte eller indirekte understøtter vores kliniske anvendelsesområde.*
Vores kontor har med rimelighed forsøgt at give støttende citater og har identificeret den eller de relevante forskningsundersøgelser, der understøtter vores indlæg. Vi leverer kopier af understøttende forskningsundersøgelser tilgængelige for tilsynsråd og offentligheden efter anmodning.
Vi forstår, at vi dækker forhold, der kræver yderligere forklaring på, hvordan det kan hjælpe med en bestemt plejeplan eller behandlingsprotokol. derfor er du velkommen til at spørge for yderligere at diskutere emnet ovenfor Dr. Alex Jimenez, DC, eller kontakte os på 915-850-0900.
Vi er her for at hjælpe dig og din familie.
Blessings
Dr. Alex Jimenez A.D. MSACP, RN*, CCST, Ifmcp*, CIFM*, ATN*
Email: coach@elpasofunctionalmedicine.com
Licenseret som Doctor of Chiropractic (DC) i Texas & New Mexico*
Texas DC-licensnummer TX5807, New Mexico DC Licensnr. NM-DC2182
Licenseret som registreret sygeplejerske (RN*) in Florida
Florida-licens RN-licens # RN9617241 (Kontrol nr. 3558029)
Kompakt status: Multi-State Licens: Bemyndiget til at praktisere i 40 stater*
Dr. Alex Jimenez DC, MSACP, RN*CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
Mit digitale visitkort
Kan forståelse af nattrang hjælpe personer, der konstant spiser om natten, planlægge måltider, der tilfredsstiller... Læs mere
Hvordan giver sundhedspersonale i en kiropraktisk klinik en klinisk tilgang til at genkende funktionsnedsættelse ... Læs mere
Kan en romaskine give en helkropstræning for personer, der ønsker at forbedre konditionen? Roning… Læs mere
For personer, der sidder regelmæssigt på arbejde og falder fremad, kan styrkelse af rhomboid... Læs mere
Kan atletiske individer inkorporere MET (muskelenergiteknikker) terapi for at reducere de smertelignende virkninger af... Læs mere
For personer med diabetes eller som holder øje med deres sukkerindtag, er sukkerfrit slik et... Læs mere