Amerikansk casestudie: Kiropraktik & Vertebrobasilar Stroke
Thomas M Kosloff1*�, David Elton1�, Jiang Tao2� og Wade M Bannister2�
KIROPRAKTISK OG MANUEL TERAPIER
Abstrakt
Baggrund: Der er uenighed omkring risikoen for manipulation, som ofte bruges af kiropraktorer, med hensyn til dens forbindelse med slagtilfælde i vertebrobasilar arteriesystemet (VBA). Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne sammenhængen mellem kiropraktisk behandling og VBA-slagtilfælde med nylig primærlæge (PCP)-pleje og VBA-slagtilfælde.
Metoder: Undersøgelsesdesignet var et case-kontrolstudie af kommercielt forsikrede og Medicare Advantage (MA) sundhedsplanmedlemmer i den amerikanske befolkning mellem 1. januar 2011 og 31. december 2013. Administrative data blev brugt til at identificere eksponeringer for kiropraktik og PCP-pleje. Separate analyser ved hjælp af betinget logistisk regression blev udført for de kommercielt forsikrede og MA-populationerne. Analysen af den kommercielle befolkning blev yderligere stratificeret efter alder (<45 år; ?45 år). Oddsforhold blev beregnet for at måle associationer for forskellige fareperioder. En sekundær deskriptiv analyse blev udført for at bestemme relevansen af at bruge kiropraktikbesøg som en proxy for eksponering for manipulerende behandling.
resultater: Der var i alt 1,829 VBA-slagtilfælde (1,159 � kommercielle; 670 � MA). Resultaterne viste ingen signifikant sammenhæng mellem kiropraktikbesøg og VBA-slagtilfælde for hverken population eller for prøver stratificeret efter alder. I både kommercielle og MA-populationer var der en signifikant sammenhæng mellem PCP-besøg og forekomst af VBA-slagtilfælde uanset længden af risikoperioden. Resultaterne var ens for aldersstratificerede prøver. Resultaterne af den sekundære analyse viste, at kiropraktikbesøg ikke rapporterede inklusion af manipulation i næsten en tredjedel af tilfælde af slagtilfælde i den kommercielle befolkning og kun i 1 ud af 2 tilfælde af MA-kohorten.
Konklusioner: Vi fandt ingen signifikant sammenhæng mellem eksponering for kiropraktisk behandling og risikoen for VBA-slagtilfælde. Vi konkluderer, at manipulation er en usandsynlig årsag til VBA-slagtilfælde. Den positive sammenhæng mellem PCP-besøg og VBA-slagtilfælde skyldes højst sandsynligt patientens beslutninger om at søge behandling for symptomerne (hovedpine og nakkesmerter) ved arteriel dissektion. Vi konkluderer endvidere, at brug af kiropraktikbesøg som et mål for eksponering for manipulation kan resultere i upålidelige estimater af styrken af forbindelsen med forekomsten af VBA-slagtilfælde.
nøgleord: Kiropraktik, Primærpleje, Cervikal manipulation, Vertebrobasilar slagtilfælde, Bivirkninger
Baggrund
Byrden af nakkesmerter og hovedpine eller migræne blandt voksne i USA er betydelig. Undersøgelsesdata indikerer, at 13 % af voksne rapporterede nakkesmerter inden for de seneste 3 måneder [1]. I et givet år påvirker nakkesmerter 30 % til 50 % af voksne i den generelle befolkning [2]. Prævalensraterne var angiveligt højere i mere økonomisk fordelagtige lande, såsom USA, med en højere forekomst af nakkesmerter noteret hos kontor- og computerarbejdere [3]. I lighed med nakkesmerter er forekomsten af hovedpine betydelig. I løbet af en hvilken som helst 3-måneders tidsramme vil svær hovedpine eller migræne angiveligt påvirke én ud af otte voksne [1].
Nakkesmerter er en meget almindelig årsag til at søge sundhedsydelser. �I 2004 var 16.4 millioner patientbesøg eller 1.5 % af alle sundhedsbesøg på hospitaler og lægekontorer for nakkesmerter� [4]. Firs procent (80%) af besøgene fandt sted som ambulant behandling på en læges kontor [4]. Udnyttelsen af sundhedsressourcer til behandling af hovedpine er også betydelig. �I 2006 aflagde voksne næsten 11 millioner lægebesøg med en hovedpinediagnose, over 1 million ambulante hospitalsbesøg, 3.3 millioner akutmodtagelsesbesøg og 445 tusinde hospitalsindlæggelser� [1].
I USA bliver kiropraktisk behandling ofte brugt af personer med nakke- og/eller hovedpine. En national undersøgelse af kiropraktorer i 2003 rapporterede, at nakkelidelser og hovedpine/ansigtssmerter udgjorde henholdsvis 18.7 % og 12 % af patienternes hovedklager [5]. Kiropraktorer anvender rutinemæssigt spinal manipulativ behandling (SMT) i behandlingen af patienter med nakke- og/eller hovedpine [6], enten alene eller kombineret med andre behandlingsmetoder [7-10].
Mens bevissynteser tyder på fordelene ved SMT for nakkesmerter [7-9,11-13] og forskellige typer hovedpine [10,12,14-16], er potentialet for sjældne, men alvorlige bivirkninger (AE) efter cervikal SMT en bekymring for forskere [17,18], praktikere [19,20], faglige organisationer [21-23], politiske beslutningstagere [24,25] og offentligheden [26,27]. Især forekomsten af slagtilfælde, der påvirker det vertebrobasilære arteriesystem (VBA-slagtilfælde), er blevet forbundet med cervikal manipulation. En nylig udgivelse [28], der vurderer sikkerheden ved kiropraktisk behandling rapporteret, …hyppigheden af alvorlige bivirkninger varierede mellem 5 slag/100,000 manipulationer til 1.46 alvorlige bivirkninger/10,000,000 manipulationer og 2.68 dødsfald/10,000,000. Disse estimater blev imidlertid afledt af retrospektive anekdotiske rapporter og data om ansvarskrav og tillader ikke sikre konklusioner om den faktiske hyppighed af neurologiske komplikationer efter spinal manipulation.
Adskillige systematiske anmeldelser, der undersøger sammenhængen mellem slagtilfælde og kiropraktisk cervikal manipulation�har rapporteret, at dataene er utilstrækkelige til at give endelige konklusioner om dets sikkerhed [28-31]. To case-kontrolstudier [32,33] brugte besøg hos en kiropraktor som en proxy for SMT i deres analyser af standardiserede sundhedssystemdatabaser for befolkningen i Ontario (Canada). De nyere af disse undersøgelser [32] inkluderede også en case-crossover-metodologi, som reducerede risikoen for bias fra forvirrende variabler. Begge casekontrolstudier rapporterede en øget risiko for VBA-slagtilfælde i forbindelse med kiropraktikbesøg for befolkningen under 45 år. Cassidy et al. [32] fandt dog, at foreningen svarede til besøg hos en primær læge (PCP). Følgelig antydede resultaterne af denne undersøgelse, at sammenhængen mellem kiropraktisk pleje og slagtilfælde var ikke-kausal. I modsætning til disse undersøgelser, som fandt en signifikant sammenhæng mellem kiropraktikbesøg og VBA-aptilitet hos yngre patienter (<45 år), antydede analysen af en populationsbaseret case-serie, at VBA-aptilitetspatienter, som konsulterede en kiropraktor året før deres slagtilfælde var ældre (gennemsnitsalder 57.6 år) end tidligere dokumenteret [34].
Værket af Cassidy et al. [32] er blevet kvalitativt vurderet som en af de mest robust designede undersøgelser af sammenhængen mellem kiropraktisk manipulerende behandling og VBA-slagtilfælde [31]. Så vidt vi ved, er dette arbejde ikke blevet gengivet i den amerikanske befolkning. Hovedformålet med denne undersøgelse er således at replikere det epidemiologiske case-kontroldesign udgivet af Cassidy et al. [32] for at undersøge sammenhængen mellem kiropraktisk pleje og VBA-slagtilfælde; og sammenligne det med sammenhængen mellem nylig PCP-pleje og VBA-slagtilfælde i prøver af amerikanske kommercielle og Medicare Advantage (MA) populationer. Et sekundært mål med denne undersøgelse er at vurdere nytten af at bruge kiropraktikbesøg som et proxy-mål for eksponering for spinal manipulation.
Metoder
Undersøgelsesdesign og befolkning
Vi udviklede et case-kontrolstudie baseret på erfaringerne fra kommercielt forsikrede og MA-sygeplanmedlemmer mellem 1. januar 2011 og 31. december 2013. Generelle kriterier for medlemskab af en kommerciel eller MA-sygeplan omfattede enten bopæl eller arbejde i en region, hvor sundhedsydelser blev tilbudt af forsikringsselskabet. Enkeltpersoner skal have Medicare del A og del B for at deltage i en MA-plan. Datasættet inkluderede sundhedsplanmedlemmer i 49 ud af 50 stater. North Dakota var den eneste stat, der ikke var repræsenteret.
Både case- og kontroldata blev udtrukket fra den samme kildepopulation, som omfattede nationale sundhedsplandata for 35,726,224 unikke kommercielle og 3,188,825 unikke MA-medlemmer. Da medlemmer kan være tilmeldt i mere end et år, er gennemsnittet�årligt kommercielt medlemskab var 14.7 millioner medlemmer, og det gennemsnitlige årlige MA-medlemskab var 1.4 millioner medlemmer over den treårige undersøgelsesperiode, hvilket kan sammenlignes med ~5% af den samlede amerikanske befolkning baseret på data tilgængelige fra US Census Bureau [35]. Administrative skadedata blev brugt til at identificere sager samt patientkarakteristika og sundhedstjenesteudnyttelse.
Slagtilfældene omfattede alle patienter indlagt på et akuthospital med vertebrobasilar (VBA) okklusion og stenoseslagtilfælde som defineret af ICD-9-koder på 433.0, 433.01, 433.20 og 433.21 i løbet af undersøgelsesperioden. Patienter med mere end én indlæggelse for et VBA-slagtilfælde blev udelukket fra undersøgelsen. For hvert tilfælde af slagtilfælde blev fire kontroller, der matchede alder og køn, tilfældigt udvalgt fra stikprøven kvalificerede medlemmer. Både tilfælde og kontroller blev tilfældigt sorteret før matchningen ved hjælp af en grådig matchningsalgoritme [36].
eksponeringer
Indeksdatoen blev defineret som datoen for indlæggelse for VBA-slagtilfældet. Ethvert møde med en kiropraktor eller en primær læge (PCP) før indeksdatoen blev betragtet som eksponeringer. For at evaluere virkningen af kiropraktik og PCP-behandling var den udpegede risikoperiode i denne undersøgelse nul til 30 dage før indeksdatoen. For PCP-analysen blev indeksdatoen udelukket fra risikoperioden, da patienter kunne konsultere PCP'er efter at have haft et slagtilfælde. Standard sundhedsplandækningen omfattede en grænse på 20 kiropraktikbesøg. I sjældne tilfælde kan en lille arbejdsgiver have valgt en grænse på 12 besøg. En intern analyse (data ikke vist) viste, at 5% af de kombinerede (kommercielle og MA) populationer nåede deres kiropraktiske besøgsgrænser. Forekomster af en arbejdsgiver, der ikke dækkede kiropraktisk behandling, blev vurderet til at være så sjældne, at det ikke ville have haft nogen målbar indflydelse på analysen. Der var ingen grænser for antallet af refunderede PCP-besøg pr. år.
Analyser
To sæt lignende analyser blev udført, et for den kommercielt forsikrede population og et for MA-populationen. I hvert sæt analyser blev betingede logistiske regressionsmodeller brugt til at undersøge sammenhængen mellem eksponeringerne og VBA-slag. For at måle sammenhængen estimerede vi oddsratioen for at få VBA-slagtilfældet og effekten af det samlede antal kiropraktiske besøg og PCP-besøg inden for risikoperioden. Analyserne blev anvendt på forskellige risikoperioder, herunder en dag, tre dage, syv dage, 14 dage og 30 dage for både kiropraktik og PCP-besøg. Resultaterne af kiropraktik- og PCP-besøgsanalyserne blev derefter sammenlignet for at finde tegn på overdreven risiko for at få slagtilfælde for patienter med kiropraktikbesøg under
fareperiode. Tidligere forskning har vist, at de fleste patienter, der oplever en vertebral arteriedissektion, er under 45 år. For at undersøge effekten af eksponering på befolkningen i forskellige aldre blev der derfor udført separate analyser på patienter stratificeret efter alder (under 45 år) og 45 år og opefter) til undersøgelse af den kommercielle befolkning. Antallet af besøg inden for fareperioden blev indtastet som en kontinuert variabel i den logistiske model. Chi-kvadrat-testen blev brugt til at analysere andelen af comorbiditeter i tilfælde sammenlignet med kontroller.
En sekundær analyse blev udført for at evaluere relevansen af at bruge kiropraktiske besøg som en proxy for spinal manipulation. De kommercielle og MA-databaser blev forespurgt for at identificere andelen af tilfælde af VBA-slagtilfælde og matchede kontroller, for hvilke mindst én procedurekode for kiropraktisk spinal manipulerende behandling (CPT 98940 � 98942) var eller ikke blev registreret. Analysen beregnede også brugen af en anden manuel terapikode (CPT 97140), som kan anvendes af kiropraktorer som et alternativt middel til at rapportere spinal manipulation.
Etik
New England Institutional Review Board (NEIRB) fastslog, at denne undersøgelse var undtaget fra etisk gennemgang.
Resultater
Den kommercielle undersøgelse omfattede 1,159 tilfælde af VBA-apopleksi i løbet af treårsperioden og 4,633 kontroller, der matchede alder og køn. Gennemsnitsalderen for patienterne var 65.1 år, og 64.8 % af patienterne var mænd (tabel 1). Forekomsten af VBA-slagtilfælde i den kommercielle befolkning var 0.0032 %.
Der var i alt 670 tilfælde af slagtilfælde og 2,680 matchede kontroller inkluderet i MA-studiet. Den gennemsnitlige patientalder var 76.1 år, og 58.6 % af patienterne var mænd (tabel 2). For MA-populationen var prævalensraten for VBA-slagtilfælde 0.021 %.
Påstande i en periode på et år før indeksdatoen blev ekstraheret for at identificere komorbide lidelser. Både de kommercielle og MA-tilfælde havde en høj procentdel af komorbiditeter, hvor 71.5 % af tilfældene i den kommercielle undersøgelse og 88.5 % af tilfældene i MA-undersøgelsen rapporterede mindst én af de komorbide tilstande (tabel 3). Seks komorbide tilstande af særlig interesse blev identificeret, herunder hypertensiv sygdom (ICD-9 401�404), iskæmisk�hjertesygdom (ICD-9 410�414), lungekredsløbssygdom (ICD-9 415�417), andre former for hjertesygdomme (ICD-9 420�429), ren hyperkolesterolæmi (ICD-9 272.0) og sygdomme i andre endokrine kirtler (ICD-9 249�250). Der var statistisk signifikante forskelle (p = <0.05) mellem grupperne for de fleste komorbiditeter. Større andele af komorbide lidelser (p = <0.0001) blev rapporteret i de kommercielle og MA-sager for hypertensiv sygdom, hjertesygdomme og endokrine lidelser (tabel 3). De kommercielle tilfælde viste også en større andel af sygdomme i lungekredsløbet, hvilket var statistisk signifikant (p = 0.0008). Der var ingen signifikante forskelle i ren hyperkolesterolæmi for hverken de kommercielle eller MA-populationer. Samlet set var tilfælde i både den kommercielle og MA-population mere tilbøjelige (p = <0.0001) til at have mindst én co-morbid tilstand.
Blandt de kommercielt forsikrede havde 1.6 % af tilfældene af slagtilfælde besøgt kiropraktorer inden for 30 dage efter indlæggelse på hospitalet, sammenlignet med 1.3 % af kontrollerne, der besøgte kiropraktorer inden for 30 dage før deres indeksdato. Af tilfældene af slagtilfælde havde 18.9 % besøgt en PCP inden for 30 dage før deres indeksdato, mens kun 6.8 % af kontrollerne havde besøgt en PCP (tabel 4). Andelen af eksponeringer for kiropraktikbesøg var lavere i MA-prøven inden for den 30-dages risikoperiode (tilfælde = 0.3 %; kontroller = 0.9 %). Andelen af eksponeringer for PCP-besøg var dog højere, idet 21.3 % af tilfældene havde PCP-besøg sammenlignet med 12.9 % for kontroller (tabel 5).
Resultaterne fra analyserne af både den kommercielle population og MA-populationen var ens (tabel 6, 7 og 8). Der var ingen sammenhæng mellem kiropraktikbesøg og VBA-slagtilfælde fundet for �samlet prøve eller for prøver stratificeret efter alder. Ingen estimeret odds ratio var signifikant ved 95 % konfidensniveau. MA-data var utilstrækkelige til at beregne statistiske mål for association for fareperioder mindre end 0-14 dage for kiropraktikbesøg. Når stratificeret efter alder, var dataene for sparsomme til at beregne tilknytningsmål for fareperioder mindre end 0-30 dage i den kommercielle befolkning. Dataene var for få til at analysere associativ risiko ved hovedpine og/eller nakkesmerter (data ikke vist).
Disse resultater viste, at der eksisterer en sammenhæng mellem PCP-besøg og forekomst af VBA-slagtilfælde uanset alder eller længden af risikoperioden. Der blev fundet en stærk sammenhæng for de besøg tæt på indeksdatoen (OR 11.56; 95 % CI 6.32-21.21) for alle patienter med et PCP-besøg inden for en risikoperiode på 0-1 dag i den kommercielle prøve. Der var en øget risiko for VBA-slagtilfælde forbundet med hvert PCP-besøg inden for 30 dage før indeksdatoen for MA-patienter (OR 1.51; 95 % CI 1.32-1.73) og kommercielle patienter (OR 2.01; 95 % CI 1.77-2.29) .
Resultaterne af den sekundære analyse viste � at ud af 1159 apopleksitilfælde fra kommerciel befolkning � var der i alt 19 apopleksitilfælde forbundet med kiropraktikbesøg, for hvilke 13 (68 %) havde kravdokumentation, der indikerede, at kiropraktisk SMT blev udført. For kontrolgruppen i den kommercielle kohorte havde 62 af 4633 kontroller krav om enhver form for kiropraktikbesøg, og 47 ud af 4633 kontroller havde krav om SMT. I den kommercielle kontrolgruppe inkluderede 47 af 62 DC-besøg (76%) SMT i skadedataene. Kun 1 ud af 2 tilfælde af slagtilfælde i MA-populationen inkluderede SMT i skadesdataene. For MA-kohorten inkluderede 21 ud af 24 kontrol kiropraktikbesøg (88%) SMT i skadedataene (tabel 9).
Ingen af tilfældene af slagtilfælde i nogen af populationerne inkluderede CPT 97140 som en erstatning for de mere konventionelt rapporterede procedurekoder for kiropraktisk manipulerende behandling (98940 � 98942). For kontrolgrupperne var der tre tilfælde, hvor CPT 97140 blev rapporteret uden CPT 98940 � 98942 i den kommercielle befolkning. CPT-koden 97140 blev ikke rapporteret i MA-kontrolkohorten.
Diskussion
Det primære formål med denne undersøgelse var at undersøge sammenhængen mellem kiropraktisk manipulerende behandling og VBA-slagtilfælde i en prøve af den amerikanske befolkning. Denne undersøgelse blev modelleret efter et case-kontroldesign tidligere udført for en canadisk befolkning [32]. Administrative data for tilmeldte i et stort nationalt sundhedsforsikringsselskab blev analyseret for at udforske forekomsten af VBA-slagtilfælde på tværs af forskellige tidsperioder med eksponering for kiropraktisk pleje sammenlignet med PCP-pleje.
I modsætning til Cassidy et al. [32] og de fleste andre case-kontrolstudier [33,37,38] viste vores resultater, at der ikke var nogen signifikant sammenhæng mellem VBA-slagtilfælde og kiropraktikbesøg. Dette var tilfældet for både kommercielle og MA-populationer. I modsætning til to tidligere case-kontrolstudier [32,33] blev denne mangel på association fundet at være uanset alder. Selvom vores resultater (tabel 8) gav tiltro til tidligere rapporter om, at VBA-slagtilfælde forekommer hyppigere hos patienter under 45 år. Derudover identificerede resultaterne fra denne undersøgelse ikke en relevant tidsmæssig påvirkning. Der var ingen signifikant sammenhæng, når dataene var tilstrækkelige til at beregne estimater, mellem kiropraktikbesøg og slagtilfælde uanset risikoperioden (tidspunktet for det seneste besøg hos en kiropraktor og forekomsten af slagtilfælde).
Der er flere mulige årsager til variationen i resultater med tidligere lignende case�kontrolundersøgelser. Den yngre (<45 år.) kommercielle kohorte, der modtog kiropraktisk behandling i vores undersøgelse, havde mærkbart færre tilfælde. Fareperioden på 0-30 dage omfattede kun 2 tilfælde af VBA-slagtilfælde. Der var ingen tilfælde af slagtilfælde for andre risikoperioder i denne population. I modsætning hertil rapporterede tidligere undersøgelser tilstrækkelige tilfælde til at beregne risikoestimater for de fleste fareperioder [32,33].
En anden faktor, der potentielt har påvirket forskellen i resultater, vedrører nøjagtigheden af data om hospitalskrav i USA vs. Ontario, Canada. Kildepopulationen i Ontario-provinsen blev delvist identificeret fra Discharge Abstract Database (DAD). DAD omfatter hospitalsudskrivning og akutbesøgsdiagnoser, der har gennemgået en standardiseret vurdering af en journalkoder [39]. Så vidt vi ved, blev lignende kvalitetsstyringspraksis ikke rutinemæssigt anvendt på data om hospitalskrav, der blev brugt til at hente befolkningen til vores undersøgelse.
En yderligere årsag til forskellen i resultater kan skyldes forskelle i andelen af kiropraktikbesøg, hvor SMT angiveligt blev udført. Vores undersøgelse viste, at SMT ikke blev rapporteret af kiropraktorer i mere end 30% af kommercielle tilfælde. Det er sandsynligt, at en række af tilfældene i tidligere undersøgelser heller ikke gjorde detinkludere SMT som en intervention. Forskelle mellem undersøgelser i andelen af sager, der rapporterer SMT, kan have påvirket beregningen af risikoestimater.
Der var også et utilstrækkeligt antal tilfælde med cervikal og/eller hovedpinediagnoser i vores undersøgelse. Derfor kan vores prøvepopulation have inkluderet forholdsmæssigt færre tilfælde, hvor cervikal manipulation blev udført.
Vores resultater var i overensstemmelse med tidligere fund [32,33] ved at vise en signifikant sammenhæng mellem PCP-besøg og VBA-slagtilfælde. Oddsforholdet for ethvert PCP-besøg stiger dramatisk fra 1–30 dage til 1–1 dag (tabel 6 og 7). Dette fund er i overensstemmelse med hypotesen om, at patienter er mere tilbøjelige til at se en PCP for symptomer relateret til vertebral arteriedissektion tættere på indeksdatoen for deres faktiske slagtilfælde. Da det er usandsynligt, at de tjenester, der leveres af PCP'er, forårsager VBA-slagtilfælde, vil foreningen�mellem nylige PCP-besøg og VBA-slagtilfælde skyldes mere sandsynligt baggrundsrisikoen relateret til tilstandens naturlige historie [32].
Et sekundært mål med vores undersøgelse var at vurdere nytten af at bruge kiropraktikbesøg som en surrogat for SMT. Vores resultater indikerer, at der er en høj risiko for bias forbundet med at bruge denne tilgang, som sandsynligvis overvurderede styrken af association. Mindre end 70 % af tilfældene af slagtilfælde (kommercielle og MA) forbundet med kiropraktisk behandling inkluderede SMT. En noget højere andel af kiropraktikbesøg inkluderede SMT for kontrolgrupperne (kommerciel = 76%; MA = 88%).
Der er plausible grunde til at understøtte disse resultater. Interne analyser af skadesdata (ikke vist) viser konsekvent, at ét besøg er det mest almindelige antal forbundet med en kiropraktisk plejeepisode. Det enkelte besøg kan bestå af en evaluering uden behandling såsom SMT. Yderligere; SMT kan være blevet betragtet som kontraindiceret på grund af tegn og symptomer på vertebral arterie dissektion (VAD) og/eller slagtilfælde. Dette kan forklare den større andel af SMT, der leveres til kontrolgrupper i både de kommercielle og MA-populationer.
Samlet set øger vores resultater tilliden til resultaterne af en tidligere undersøgelse [32], som konkluderede, at der ikke var nogen overdreven risiko for VBA-slagtilfælde associeret kiropraktisk behandling sammenlignet med primær pleje. Yderligere viser vores resultater, at der ikke er nogen signifikant risiko for VBA-slagtilfælde forbundet med kiropraktisk behandling. Derudover fremhæver vores resultater de potentielle fejl ved at bruge en surrogatvariabel (kiropraktiske besøg) til at estimere risikoen for VBA-slagtilfælde i forbindelse med en specifik intervention (manipulation).
Vores undersøgelse havde en række styrker og begrænsninger. Både case- og kontroldata blev udtrukket fra den samme kildepopulation, som omfattede nationale sundhedsplandata for cirka 36 millioner�kommercielle og 3 millioner MA-medlemmer. I alt 1,829 tilfælde blev identificeret, hvilket gør dette til den største case-kontrolundersøgelse til at undersøge sammenhængen mellem kiropraktisk manipulation og VBA-slagtilfælde. På grund af den landsdækkende indstilling og den store stikprøvestørrelse reducerede vores undersøgelse sandsynligvis risikoen for bias relateret til geografiske faktorer. Der var dog en risiko for udvælgelsesbias på grund af datasættet fra et enkelt sundhedsforsikringsselskab – inklusive indkomststatus, arbejdsstyrkedeltagelse og links til sundhedsudbydere og hospitaler.
Vores undersøgelse fulgte nøje en metodisk tilgang, der tidligere var blevet beskrevet [32], hvilket gav mulighed for mere sikre sammenligninger.
Den nuværende undersøgelse analyserede data for en række komorbide tilstande, der er blevet identificeret som potentielt modificerbare risikofaktorer for et første iskæmisk slagtilfælde [40]. Forskellene mellem grupperne var statistisk signifikante for de fleste komorbiditeter. Der var ikke tilgængelige oplysninger om adfærdsmæssige comorbide faktorer, f.eks. rygning og kropsmasse. Med undtagelse af hypertensiv sygdom er der grund til at stille spørgsmålstegn ved den kliniske betydning af disse tilstande ved forekomsten af iskæmisk slagtilfælde på grund af vertebral arteriedissektion. Et stort multinationalt case-referent studie undersøgte sammenhængen mellem vaskulære risikofaktorer (historie af vaskulær sygdom, hypertension, rygning, hyperkolesterolæmi, diabetes mellitus og fedme/overvægt) for iskæmisk slagtilfælde og forekomsten af cervikal arteriedissektion [41]. Kun hypertension havde en positiv sammenhæng (oddsforhold 1.67; 95 % konfidensinterval, 1.32 til 2.1; P <0.0001) med cervikal arteriedissektion.
Mens effekten af andre umålte konfoundere ikke kan udelukkes, er der grund til at formode, at fraværet af disse data ikke var skadeligt for resultaterne. Cassidy et al. fandt ingen signifikante forskelle i resultaterne, deres case-crossover-design, som giver bedre kontrol over ukendte forvirrende variabler, og resultaterne af deres case-kontrolundersøgelse [32].
Vores resultater fremhæver, hvor usædvanligt VBA-slagtilfælde er i MA-kohorten (prævalens = 0.021%) og endnu mere for den kommercielle befolkning (prævalens = 0.0032%). Som et resultat heraf var nogle begrænsninger i denne undersøgelse relateret til sjældenheden af rapportering af VBA-slagtilfælde. På trods af det større antal tilfælde var data utilstrækkelige til at beregne estimater og konfidensintervaller for syv eksponeringsmål (4 kommercielle og 3 MA) for kiropraktikbesøg. Derudover var vi ikke i stand til at beregne estimater specifikt for hovedpine- og nakkesmerter på grund af små tal. Konfidensintervaller forbundet med estimater havde en tendens til at være brede, hvilket gjorde resultaterne upræcise [42].
Der var begrænsninger i forbindelse med brugen af administrative kravdata. Ulemperne ved at bruge sekundære data til forskningsformål omfatter: variationer i kodning fra hospital til hospital eller fra afdeling til afdeling, fejl i kodning og ufuldstændig kodning, for eksempel ved tilstedeværelse af komorbiditeter. Tilfældige fejl i kodning og registrering af udledningsdiagnoser kan fortynde og svække estimater af statistisk sammenhæng� [43]. Registreringerne af uvaliderede hospitalsudskrivningsdiagnostiske koder for slagtilfælde har vist sig at være mindre præcise sammenlignet med diagramgennemgang [44,45] og validerede patientregistre�[43,46]. Cassidy et al. [32] udførte en følsomhedsanalyse for at bestemme effekten af diagnostisk fejlklassificeringsbias. Deres konklusioner ændrede sig ikke, da virkningerne af fejlklassificering blev antaget at være ens fordelt mellem kiropraktik og PCP-tilfælde.
En særlig begrænsning ved brugen af administrative kravdata er manglen på kontekstuel information omkring de kliniske møder mellem kiropraktorer/PCP'er og deres patienter. Historiske elementer, der beskriver forekomsten/fraværet af nylige traumer eller aktiviteter rapporteret i casestudier [47-51] som potentielle risikofaktorer for VBA-slagtilfælde, var ikke tilgængelige i skadesdata. Tilliden var lav med hensyn til kravdatas evne til at give nøjagtig og fuldstændig rapportering af andre helbredslidelser, som i case-kontroldesigns er blevet beskrevet som værende forbundet med forekomsten af VBA-slagtilfælde, f.eks. migræne [52] eller nylig infektion [53] . Symptomer og fysiske undersøgelsesfund, der ville have tilladt yderligere stratificering af tilfælde, blev ikke rapporteret i skadesdataene.
Rapporteringen af kliniske procedurer ved hjælp af nuværende procedureterminologi (CPT)-koder præsenterede yderligere mangler med hensyn til nøjagtigheden og fortolkningen af administrative data. En iboende begrænsning var manglen på anatomisk specificitet forbundet med brugen af standardiserede proceduremæssige koder i kravdata. Kiropraktisk manipulerende behandlingskoder (CPT 98940 � 98942) er blevet formateret til at beskrive antallet af rygmarvsregioner, der modtager manipulation. De identificerer ikke de særlige manipulerede rygmarvsregioner.
Behandlingsoplysninger, der beskrev typen/typerne af manipulation, var heller ikke tilgængelig. Da SMT blev rapporteret, kunne påstandsdata ikke skelne mellem rækken af teknikker, herunder tryk- eller rotationsmanipulation, forskellige non-thrust-interventioner, f.eks. mekaniske instrumenter, bløddelsmobiliseringer, muskelenergiteknikker, manuel cervikal trækkraft osv. Mange af disse Teknikker inkorporerer ikke de samme biomekaniske stressfaktorer forbundet med den type manipulation (høj hastighed lav amplitude), der er blevet undersøgt som en formodet risikofaktor for VBA slagtilfælde [54-56]. Det forekommer plausibelt, at nytten af fremtidig VBA-slagtilfældeforskning ville drage fordel af eksplicitte beskrivelser af den særlige type manipulation, der udføres.
Desuden var patientrespons på pleje � inklusive eventuelle uønskede hændelser, der tyder på vertebral arteriedissektion eller slagtilfældelignende symptomer �, ikke tilgængelig i det datasæt, der blev brugt til den aktuelle undersøgelse.
I mangel af at udføre omfattende kliniske kortaudits er det ikke muligt ud fra skadesdata at vide, hvad der faktisk skete i det kliniske møde. Desuden kan diagramnoter i sig selv være ufuldstændige eller på anden måde undlade at præcist beskrive arten af interventioner [57]. Derfor repræsenterer manipulationskoder surrogat
foranstaltninger, omend mere direkte surrogatforanstaltninger, end blot at bruge eksponeringen for kiropraktikbesøg.
Vores undersøgelse var også begrænset til replikation af case-kontroldesignet beskrevet af Cassidy, et al. [32]. Af pragmatiske årsager forsøgte vi ikke at udføre et case-crossover-design. Mens tilføjelsen af et case-crossover-design ville have givet bedre kontrol over forvirrende variabler, Cassidy, et al. [32] viste, at resultaterne var ens for både case-kontrol- og case-crossover-studierne.
Resultaterne af denne case-kontrolundersøgelse og tidligere retrospektiv forskning understreger behovet for at genoverveje, hvordan man bedre kan udføre fremtidige undersøgelser. Forskere bør forsøge at undgå brugen af surrogatforanstaltninger eller bruge de mindst indirekte tilgængelige foranstaltninger. I stedet bør fokus være på at indfange data om typerne af tjenester og ikke typen af sundhedsudbyder.
I overensstemmelse med denne tilgang er det også vigtigt for efterforskere at få adgang til kontekstuelle data (f.eks. fra elektroniske sundhedsjournaler), som kan aktiveres af kvalitative dataanalysecomputerprogrammer [58]. Tilegnelsen af elementerne i kliniske møder - inklusive historie, diagnose, intervention og uønskede hændelser - kan give infrastrukturen til mere handlingsdygtig forskning. På grund af sjældenheden af VBA-slagtilfælde vil store datasæt (f.eks. registre), der indeholder disse elementer, være nødvendige for at opnå tilstrækkelig statistisk kraft til at drage sikre konklusioner.
Indtil forskningsindsatsen giver mere definitive resultater, er sundhedspolitikken og den kliniske praksiss vurdering bedst baseret på evidensen om effektiviteten af manipulation, plausible behandlingsmuligheder (herunder ikke-fremstød manuelle teknikker) og individuelle patientværdier [20].
konklusioner
Vores resultater skal ses i sammenhæng med viden om risikoen for VBA-slagtilfælde. I modsætning til flere andre case-kontrolstudier fandt vi ingen signifikant sammenhæng mellem eksponering for kiropraktisk behandling og risikoen for VBA-slagtilfælde. Vores sekundære analyse viste tydeligt, at manipulation måske eller måske ikke er blevet rapporteret ved hvert kiropraktisk besøg. Derfor er brugen af kiropraktikbesøg som en proxy for manipulation muligvis ikke pålidelig. Vores resultater tilføjer vægt til synspunktet om, at kiropraktisk pleje er en usandsynlig årsag til VBA-slagtilfælde. Den nuværende undersøgelse udelukker dog ikke cervikal manipulation som en mulig årsag eller medvirkende faktor til forekomsten af VBA-slagtilfælde.
Forfatterens bidrag
DE udtænkte undersøgelsen og deltog i dens design og koordinering. JT deltog i design af undersøgelsen, udførte den statistiske analyse og hjalp med at udarbejde manuskriptet. TMK deltog i design og koordinering af undersøgelsen og skrev det indledende udkast og revisioner af manuskriptet. WMB deltog i koordineringen af undersøgelsen og den statistiske analyse og hjalp med at udarbejde manuskriptet. Alle forfattere bidrog til fortolkningen af dataene. Alle forfattere læste og godkendte det endelige manuskript.
forfatter Detaljer
1Optum Health � Kliniske programmer hos United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, USA. 2Optum Health � Clinical Analytics hos United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, USA.
Modtaget: 14. oktober 2014 Accepteret: 28. april 2015
Udgivet online: 16. juni 2015
Referencer
1. Paulose R, Hertz R. Smertebyrden blandt voksne i USA. I Pfizer Fakta. Redigeret af Pfizer Inc. 2008. [http://www.pfizer.com/files/products/PF_Pain.pdf] Åbnet 14. maj 2014.
2. Carroll L, Hogg-Johnson S, van der Velde G, Haldeman S, Holm L, Carragee E, et al. Knogle- og ledårti 2000-2010 Task Force om nakkesmerter og dets associerede lidelser: Forløb og prognostiske faktorer for nakkesmerter i
generel befolkning: resultater fra knogle- og ledårtiet 2000-2010 Task Force om nakkesmerter og dets associerede lidelser. Spine (Phila Pa 1976).2008;33(4 Suppl):S75�82.
3. Hoy D, Protani M, De R, Buchbinder R. Epidemiologien af nakkesmerter. Best Practice Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):783�92.
4. Jacobs J, Andersson G, Bell J, Weinstein S, Dormans J, Gnatz S, et al. Rygsøjle: lænde- og nakkesmerter. I The Burden of Musculoskeletal Diseases in the United States. Kapitel 2. Redigeret af Bone and Joint Decade USA
2002�2011. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 2008:21�56.
5. Christensen M, Kollasch M, Hyland J, Rosner A. Kapitel 8 � Patientforhold. Praktisk analyse af kiropraktik: En projektrapport, undersøgelsesanalyse og opsummering af kiropraktikpraksis i USA. Greeley, CO: National Board of Chiropractic Examiners. 2010:95�120.
6. Christensen M, Kollasch M, Hyland J, Rosner A. Kapitel 9 � Professionelle funktioner og behandlingsprocedurer. Praktisk analyse af kiropraktik: en projektrapport, undersøgelsesanalyse og opsummering af praksis for
Kiropraktik i USA. Greeley, CO: National Board of Chiropractic Examiners. 2010:121�136.
7. D�Sylva J, Miller J, Gross A, Burnie S, Goldsmith G, Graham N, et al. Manuel terapi med eller uden fysisk medicin modaliteter for nakkesmerter: en systematisk gennemgang. Mand Ther. 2010;15(4):415�33.
8. Gross A, Miller J, D�Sylva J, Burnie S, Goldsmith G, Graham N, et al. Manipulation eller mobilisering for nakkesmerter: En Cochrane-gennemgang. Mand Ther. 2010;15(4):315�33.
9. Bryans R, Decina P, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, et al. Evidensbaserede retningslinjer for kiropraktisk behandling af voksne med nakkesmerter. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37(1):42�63.
10. Bryans R, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, Ruegg R, et al. Evidensbaserede retningslinjer for kiropraktisk behandling af voksne med hovedpine. J Manipulative Physiol Ther. 2011;34(5):274�89.
11. Childs J, Cleland J, Elliott J, Teyhen D, Wainner R, Whitman J, et al. Nakkesmerter: retningslinjer for klinisk praksis knyttet til den internationale klassifikation af funktion, handicap og sundhed fra ortopædierne
Sektion af American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(9):A1�A34.
12. Clar C, Tsertsvadze A, Court R, Hundt G, Clarke A, Sutcliffe P. Klinisk effektivitet af manuel terapi til håndtering af muskuloskeletale og ikke-muskuloskeletale tilstande: systematisk gennemgang og opdatering af UK
bevisrapport. Chiropr Man Terap. 2014;22(1):12.
13. Vincent K, Maigne J, Fischhoff C, Lanlo O, Dagenais S. Systematisk gennemgang af manuelle terapier for uspecifikke nakkesmerter. Fælles knogleryg. 2013;80(5):508�15.
14. Bronfort G, Assendelft W, Evans R, Haas M, Bouter L. Effekten af spinal manipulation for kronisk hovedpine: en systematisk gennemgang. J Manipulative Physiol Ther. 2001;24(7):457�66.
15. Chaibi A, Tuchin P, Russell M. Manuelle terapier for migræne: en systematisk gennemgang. J Hovedpine Smerter. 2011;12(2):127�33.
16. Racicki S, Gerwin S, Diclaudio S, Reinmann S, Donaldson M. Konservativ fysioterapistyring til behandling af cervicogen hovedpine: en systematisk gennemgang. J Man Manip Ther. 2013;21(2):113�24.
17. Cassidy J, Bronfort G, Hartvigsen J. Skal vi opgive cervical spine manipulation for mekaniske nakkesmerter? Nej BMJ. 2012;344, e3680.
18. Wand B, Heine P, O�Connell N. Skal vi opgive cervikal rygsøjlemanipulation for mekaniske nakkesmerter? Ja BMJ. 2012;344, e3679.
19. Moloo J. Hvad er den bedste tilgang til at håndtere nakkesmerter? NEJM Journal Watch 2012. [http://www.jwatch.org/jw201202090000004/2012/02/09/whats-best-approach-managing-neck-pain] Besøgt 14. maj 2014.
20. Schneider M, Weinstein S, Chimes G. Cervikal manipulation for nakkesmerter. PM&R. 2012;4(8):606�12.
21. Biller J, Sacco R, Albuquerque F, Demaerschalk B, Fayad P, Long P, et al. Cervikale arterielle dissektioner og tilknytning til cervikal manipulativ terapi: en erklæring til sundhedspersonale fra American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014, Epub forud for tryk.
22. American Chiropractic Association: ACA Response to AHA Statement on Neck Manipulation. 2014 (7. august). [http://www.acatoday.org/press_css.cfm? CID=5534] Besøgt den 15. august 2014.
23. American Physical Therapy Association: APTA reagerer på cervikal manipulationspapir fra American Heart Association. 2014 (7. august). [http://www.apta.org/Media/Releases/Consumer/2014/8/7/] Besøgt 15. august 2014.
24. Kardys JA. Erklærende afgørelse vedrørende informeret samtykke. Connecticut State Board of Chiropractic Examiners � State of Connecticut Department of Public Health. 2010. [http://www.ctchiro.com/upload/news/44_0.pdf]
Adgang Maj 14, 2014.
25. Wangler M, Fujikawa R, Hestb�k L, Michielsen T, Raven T, Thiel H, et al. Oprettelse af europæiske retningslinjer for kiropraktisk hændelsesrapportering og læringssystemer (CIRLS): relevans og struktur. Kiropr Mand
Terapi. 2011;19:9.
26. Berger S: Hvor sikre er de kraftige nakkemanipulationer udført af kiropraktorer? Washington Post 2014 (6. januar). [http://www.washingtonpost.com/national/health-science/how-safe-are-the-vigorous-neck-manipulationsdone-by-chiropractors/2014/01/06/26870726-5cf7-11e3-bc56-c6ca94801fac_story .html] Åbnet 10. januar 2014.
27. Gruppen ønsker provinsielt forbud mod visse nakkemanipulationer fra kiropraktorer. Winnipeg Free Press 2012 (4. oktober). [http://www.winnipegfreepress.com/local/Group-wants-provincial-ban-on-some-neck-manipulation-bychiropractors-172692471.htm] Besøgt 14. maj 2014.
28. Gouveia L, Castanho P, Ferreira J. Sikkerhed ved kiropraktiske indgreb: en systematisk gennemgang. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(11):E405�13.
29. Carlesso L, Gross A, Santaguida P, Burnie S, Voth S, Sadi J. Uønskede hændelser forbundet med brugen af cervikal manipulation og mobilisering til behandling af nakkesmerter hos voksne: en systematisk gennemgang. Mand Ther. 2010;15(5):434 44.
30. Chung C, C�t� P, Stern P, L'Esp�rance G. Forbindelsen mellem cervikal rygsøjlemanipulation og halspulsåredissektion: en systematisk gennemgang af litteraturen. J Manipulative Physiol Ther 2014, [Epub forud for tryk].
31. Haynes M, Vincent K, Fischhoff C, Bremner A, Lanlo O, Hankey G. Vurdering af risikoen for slagtilfælde fra nakkemanipulation: en systematisk gennemgang. Int J Clin Practice. 2012;66(10):940�7.
32. Cassidy J, Boyle E, Cote P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver F, et al. Risiko for vertebrobasilar slagtilfælde og kiropraktisk pleje: resultater af en populationsbaseret case-kontrol og case-crossover-undersøgelse. Spine (Phila Pa 1976).
2008;33 Suppl 4:S176�83.
33. Rothwell D, Bondy S, Williams J. Kiropraktisk manipulation og slagtilfælde: en befolkningsbaseret case-kontrolundersøgelse. Slag. 2001;32(5):1054�60.
34. Choi S, Boyle E, C�t� P, Cassidy JD. En populationsbaseret case-serie af Ontario-patienter, der udvikler et vertebrobasilar arterieslagtilfælde efter at have besøgt en kiropraktor. J Manipulative Physiol Ther. 2011;34(1):15�22.
35. US Census Bureau: State and County QuickFacts. Data udledt af befolkningsestimater, American Community Survey, folketælling og boligtælling, stats- og amtsboligenhedsestimater, amtsvirksomhed
Mønstre, ikke-arbejdsgiverstatistik, økonomisk tælling, undersøgelse af virksomhedsejere, byggetilladelser. 2014 (rev 8. juli). [http://quickfacts.census.gov/qfd/states/00000.html] Besøgt 19. august 2014.
36. Kosanke J, Bergstralh E. GMatch Macro (SAS-program): Mayo Clinic College of Medicine. 2004. [http://www.mayo.edu/research/departments-divisions/department-health-sciences-research/division-biomedical-statisticsinformatics/software/locally-written-sas-macros]Få adgang 6. juni 2014.
37. Smith W, Johnston S, Skalabrin E, Weaver M, Azari P, Albers G, et al. Spinal manipulativ terapi er en uafhængig risikofaktor for vertebral arterie dissektion. Neurologi. 2003;60(9):1424�8.
38. Engelter S, Grond-Ginsbach C, Metso T, Metso A, Kloss M, Debette S, et al. Cervikal arterie dissektion og iskæmisk slagtilfælde patienter Studiegruppe: Cervikal arterie dissektion: traumer og anden potentiel mekanisk udløser
events. Neurology. 2013;80(21):1950�7.
39. Ardal S, Baigent L, Bains N, Hay C, Lee P, Loomer S: Sundhedsanalytikerens værktøjskasse. Ministeriet for Sundheds- og Langtidspleje Sundhedsresultater Team – Informationsstyring. Ontario (CA) 2006 (januar) [http://www.health.gov.on.ca/transformation/providers/information/resources/analyst_toolkit.pdf]
Åbnede 12. januar 2015.
40. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, Easton JD, Feinberg WM, et al. American Heart Association forebyggelseskonference. IV. Forebyggelse og rehabilitering af slagtilfælde. Risikofaktorer. Slag. 1997;28(7):1507-17.
41. Debette S, Metso T, Pezzini A, Abboud S, Metso A, Leys D, et al. Cervikal arteriedissektion og iskæmisk slagtilfælde-patienter (CADISP) Gruppe: Sammenhæng mellem vaskulære risikofaktorer med cervikal arteriedissektion og iskæmisk slagtilfælde i
unge voksne. Cirkulation. 2011;123(14):1537�44.
42. Guyatt G, Oxman A, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. GRADE retningslinjer 6. Bedømme kvaliteten af beviser � unøjagtighed. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):1283�93.
43. Krarup L, Boysen G, Janjua H, Prescott E, Truelsen T. Validity of stroke diagnoses in a National Register of Patients. Neuroepidemiologi. 2007;28(3):150�4.
44. Goldstein L. Nøjagtighed af ICD-9-CM-kodning til identifikation af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde: effekt af modifikatorkoder. Slag. 1998;29(8):1602�4.
45. Liu L, Reeder B, Shuaib A, Mazagri R. Validiteten af slagtilfældediagnose på hospitalsudskrivningsjournaler i Saskatchewan, Canada: implikationer for slagtilfældeovervågning. Cerebrovasc Dis. 1999;9(4):224-30.
46. Ellekjaer H, Holmen J, Kr�ger O, Terent A. Identifikation af hændelig slagtilfælde i Norge: hospitalsudskrivningsdata sammenlignet med et befolkningsbaseret slagtilfælderegister. Slag. 1999;30(1):56�60.
47. Braksiak R, Roberts D. Skader og dødsfald i forlystelsesparken. An Emerg Med. 2002;39(1):65�72.
48. Dittrich R, Rohsbach D, Heidbreder A, Heuschmann P, Nassenstein I, Bachmann R, et al. Milde mekaniske traumer er mulige risikofaktorer for cervikal arteriedissektion. Cerebrovasc Dis. 2007;23(4):275�81.
49. Mas J, Bousser M, Hasboun D, Laplane D. Ekstrakraniel vertebral arterie dissektion: en gennemgang af 13 tilfælde. Slag. 1987;18(6):1037-47.
50. Slankamenac P, Jesic A, Avramov P, Zivanovic Z, Covic S, Till V. Multipel cervikal arteriedissektion hos en volleyballspiller. Arch Neuro. 2010;67(8):1024�5.
51. Weintraub M. Skønhedssalon slagtilfælde syndrom: rapport om fem tilfælde. JAMA. 1993;269(16):2085�6.
52. Tzourio C, Benslamia L, Guilllon B, A�di S, Bertrand M, Berthet K, et al. Migræne og risikoen for cervikal arterie dissektion: en case kontrolundersøgelse. Neurologi. 2002;59(3):435�7.
53. Guillon B, Berthet K, Benslamia L, Bertrand M, Bousser M, Tzourio C. Infektion og risikoen for cervikal arteriedissektion: en case-kontrolundersøgelse. Slag. 2003;34(7):e79�81.
54. Symons B, Leonard TR, Herzog W. Interne kræfter opretholdt af vertebrale arterien under spinal manipulerende terapi. J Manip Physiol Ther.2002;25(8):504�10.
55. Wuest S, Symons B, Leonard T, Herzog W. Foreløbig rapport: biomekanik af vertebrale arteriesegmenter C1-C6 under cervikal spinal manipulation. J Manip Physiol Ther. 2010;33(4):273�8.
56. Herzog W, Leonard TR, Symons B, Tang C, Wuest S. Vertebrale arteriebelastninger under højhastigheds-, lav amplitude cervikal spinal manipulation. J Electromyogr Kinesiol. 2012;22(5):747�51.
57. Centers for Medicare & Medicaid: Comprehensive error rate testing (CERT). 2015 (15. januar). [http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Monitoring-Programs/Medicare-FFS-Compliance-Programs/CERT/index.html?redirect=/cert] Tilgået 4. februar 2015.
58. Welsh E: Håndtering af data: Brug af NVivo i den kvalitative dataanalyseproces. Forum: Kvalitativ Samfundsforskning 2002, 3(2): Art. 26 [http://nbnresolving.de/urn:nbn:de:0114-fqs0202260] Besøgt 4. februar 2015.
