ClickCease
+ 1-915-850-0900 spinedoctors@gmail.com
Vælg side
Vertebral arteriedissektion fundet under kiropraktisk undersøgelse

Vertebral arteriedissektion fundet under kiropraktisk undersøgelse

Ved at anerkende de efterfølgende oplysninger nedenfor,�ca. mere end 2 millioner mennesker kommer til skade i bilulykker hvert år, og blandt disse hændelser er størstedelen af ​​de involverede mennesker diagnosticeret med piskesmæld og/eller nakkeskade af en sundhedsperson. Når den komplekse struktur af nakken udsættes for traumer, kan der opstå vævsskader og andre medicinske komplikationer. Vertebral arterie dissektion, eller VAD, er kendetegnet ved en flaplignende rift på den indvendige foring af vertebral arterien, der er ansvarlig for at levere blod til hjernen. Efter overrivningen kan blod så trænge ind i arterievæggen og danne en blodprop, der fortykker arterievæggen og ofte hæmmer blodgennemstrømningen.

 

Gennem mange års erfaring med at praktisere kiropraktisk pleje, kan VAD ofte følge efter traumer i nakken, såsom det der opstår i en bilulykke eller piskesmældsskade. Symptomerne på vertebral arterie dissektion omfatter hoved- og nakkesmerter samt intermitterende eller permanente slagtilfælde symptomer, såsom talebesvær, nedsat koordination og tab af syn. VAD, eller vertebral arterie dissektion, diagnosticeres generelt med en kontrastforstærket CT- eller MR-scanning.

 

Abstrakt

 

En 30-årig kvinde kom til en akutmodtagelse med pludseligt indtræden af ​​forbigående tab af venstre perifert syn. På grund af en historie med migrænehovedpine blev hun løsladt med en diagnose af okulær migræne. To dage senere søgte hun kiropraktisk behandling for hovedsymptomet på alvorlige nakkesmerter. Kiropraktoren havde mistanke om muligheden for vertebral arterie dissektion (VAD). Ingen manipulation blev udført; i stedet blev der opnået MR-angiografi (MRA) af halsen, som afslørede en akut venstre VAD med tidlig trombedannelse. Patienten blev sat i aspirinbehandling. Gentagen MRA af halsen 3 måneder senere afslørede opløsning af tromben uden progression til slagtilfælde. Denne case illustrerer vigtigheden af, at alle sundhedsudbydere, der ser patienter med nakkesmerter og hovedpine, er opmærksomme på den symptomatiske præsentation af mulig VAD i gang.

 

Baggrund

 

Vertebral arteriedissektion (VAD), der fører til slagtilfælde, er en ualmindelig, men potentielt alvorlig lidelse. Hyppigheden af ​​slagtilfælde relateret til det vertebrobasilære system varierer fra 0.75 til 1.12/100?000 personår. Den patologiske proces i VAD involverer typisk dissektion af væggen i arterien efterfulgt engang senere af trombedannelse, hvilket kan forårsage arteriel okklusion eller kan føre til embolisering, hvilket forårsager okklusion af en eller flere af de distale grene fra vertebral arterien, inklusive basilar. arterie, hvilket kan være katastrofalt. VAD forekommer typisk hos patienter, der har en iboende, forbigående svaghed i arterievæggen. I mindst 80 % af tilfældene omfatter de første symptomer nakkesmerter med eller uden hovedpine.

 

Mange patienter med VAD kan i de tidlige stadier præsentere sig for kiropraktorer, der søger lindring af nakkesmerter og hovedpine, uden at være klar over, at de oplever VAD. I mange af disse tilfælde udvikler patienten senere et slagtilfælde. Indtil for nylig blev det antaget, at dissektionen (og efterfølgende slagtilfælde) var forårsaget af cervikal manipulativ terapi (CMT). Men mens tidlige undersøgelser fandt en sammenhæng mellem besøg hos en kiropraktor og efterfølgende slagtilfælde relateret til VAD, tyder nyere data på, at dette forhold ikke er kausalt.

 

Denne case-rapport er illustrativ for scenariet, hvor en patient med en udiagnosticeret VAD i evolution konsulterede en kiropraktor for nakkesmerter og hovedpine. Efter grundig anamnese og undersøgelse havde kiropraktoren mistanke om VAD og udførte ikke CMT. I stedet blev patienten henvist til yderligere evaluering, som påviste en VAD i gang. Hurtig diagnose og antikoagulantbehandling menes at have afværget progression til et slagtilfælde.

 

Case Præsentation

 

En 30-årig ellers rask kvinde konsulterede en kiropraktor (DBF) og rapporterede om højresidige nakkesmerter i den suboccipitale region. Patienten rapporterede, at hun 3 dage tidligere var gået til det lokale hospitals skadestue (ED) på grund af den pludselige indtræden af ​​tab af venstre perifert syn. De visuelle symptomer forstyrrede hendes evne til at se gennem hendes venstre øje; dette blev ledsaget af følelsesløshed i hendes venstre øjenlåg. Omkring 2 uger før dette ED-besøg havde hun oplevet en episode med akutte venstresidige nakkesmerter med svær venstresidig hovedpine. Hun fortalte også en historie med migrænehovedpine uden prodrom. Hun blev løsladt fra akutmodtagelsen med en foreløbig diagnose af okulær migræne. Hun var aldrig tidligere blevet diagnosticeret med okulær migræne, og hun havde heller aldrig oplevet nogen synsforstyrrelser med sin tidligere migræne.

 

Kort efter at de venstre-sidede øjensymptomer var forsvundet, fik hun pludselig højresidige nakkesmerter uden provokation, som hun søgte kiropraktisk behandling for. Hun rapporterede også om en forbigående episode med højresidig synsforstyrrelse, der også opstod samme dag. Dette blev beskrevet som pludselig sløring, der var af kort varighed og løste spontant tidligere på dagen for hendes præsentation til kiropraktisk undersøgelse. Da hun mødte op til den indledende kiropraktiske undersøgelse, nægtede hun den aktuelle synsforstyrrelse. Hun sagde, at hun ikke oplevede følelsesløshed, paræstesi eller motorisk tab i over- eller underekstremiteterne. Hun nægtede ataksi eller problemer med balancen. Sygehistorien var bemærkelsesværdig for fødslen 2 måneder før den første præsentation. Hun sagde, at hendes migrænehovedpine var forbundet med hendes menstruationscyklus. Familiehistorien var bemærkelsesværdig for en spontant stigende thoraxaortaaneurisme hos hendes ældre søster, som var omkring 30 år gammel, da hendes aneurisme opstod.

 

Undersøgelser

 

Baseret på historien om pludselig opstået alvorlig øvre cervikal smerte og hovedpine med synsforstyrrelser og okulær følelsesløshed, var DC bekymret for muligheden for tidlig VAD. Der blev bestilt presserende MR-angiografi (MRA) af halsen og hovedet sammen med MR af hovedet. Ingen cervikal rygsøjleundersøgelse eller manipulation blev udført på grund af mistanken om, at nakkesmerterne var relateret til VAD snarere end til en �mekanisk� cervikal lidelse.

 

MRA af halsen viste, at den venstre vertebrale arterie var lille og uregelmæssig i kaliber, og strækker sig fra C7-niveau cephalad til C2, i overensstemmelse med dissektion. Der var et åbenlyst ægte lumen med en omgivende manchet med T1 hyperintensitet, i overensstemmelse med dissektion med subintimal trombe i det falske lumen (figur 1 og β2). MRI af hovedet med og uden kontrast og MRA af hovedet uden kontrast var begge umærkelige. Specifikt var der ingen intrakraniel forlængelse af dissektion eller tegn på infarkt. MR-perfusion af hjernen afslørede ingen fokale perfusionsabnormiteter.

 

Figur 1 Axial Proton Density Image - Billede 1

Figur 1: Axial protondensitetsbillede demonstrerer periferisk hyperintensitet omkring den venstre cervikale vertebrale arterie (repræsenterer det falske lumen). Bemærk reduceret kaliber af ægte lumen (sort flow tomrum) med hensyn til den højre vertebrale arterie.

 

Figur 2 Aksialbillede fra tredimensional flyvetid MRA - Billede 2

Figur 2: Aksialt billede fra tredimensional time-of-flight MRA viser T1 hypointens dissektionsflap, der adskiller det sande lumen (lateralt) fra det falske lumen (medialt). MRA, MR angiografi.

 

Differential Diagnose

 

ED frigav patienten med en foreløbig diagnose af okulær migræne på grund af hendes historie med migrænehovedpine. Patienten udtalte dog, at den venstresidige hovedpine var atypisk��lignende intet, jeg nogensinde har oplevet før.� Hendes tidligere migræne var forbundet med hendes menstruationscyklus, men ikke med nogen synsændringer. Hun var aldrig tidligere blevet diagnosticeret med okulær migræne. MRA af den cervikale region afslørede, at patienten faktisk havde en akut dissektion med trombedannelse i venstre vertebrale arterie.

 

Behandling

 

På grund af potentialet for forestående slagtilfælde i forbindelse med en akut VAD med trombedannelse, blev patienten indlagt i neurologisk slagtilfælde til tæt neurologisk overvågning. Under hendes indlæggelse oplevede patienten ingen gentagelse af neurologiske mangler, og hendes hovedpine blev bedre. Hun blev udskrevet den følgende dag med diagnosen venstre VAD og forbigående iskæmisk anfald. Hun blev instrueret i at undgå kraftig træning og traumer i nakken. Daglig aspirin (325?mg) blev ordineret, som skulle fortsættes i 3-6 måneder efter udskrivelsen.

 

Resultat og opfølgning

 

Efter udskrivelse fra apopleksi havde patienten ingen tilbagevendende hovedpine eller synsforstyrrelser, og symptomerne på de posteriore nakkesmerter forsvandt. Gentagen billeddannelse blev udført 3 måneder efter præsentationen, hvilket viste forbedret kaliber af den cervikale venstre vertebrale arterie med opløsning af tromben i det falske lumen (figur 3). Billeddannelse af det intrakranielle rum forblev normal uden tegn på intervalinfarkt eller perfusionsasymmetri.

 

Figur 3 MIP-billeder med maksimal intensitetsprojektion - Billede 3

Figur 3: Maksimal intensitetsprojektion (MIP) billeder fra tredimensional time-of-flight MRA (venstre billede er på præsentationstidspunktet, og højre billede er ved 3-måneders opfølgning). Den indledende billeddannelse viser markant diminutiv kaliber af den venstre vertebrale arterie

 

Diskussion

 

Den patofysiologiske proces af VAD menes at starte med degeneration af vævene ved den mediale-adventitielle grænse af vertebralarterien, hvilket fører til udvikling af mikrohæmatomer inden for arteriens væg og til sidst arteriel rift. Dette kan føre til lækage af blod ind i arterievæggen, hvilket forårsager okklusion af lumen med efterfølgende trombedannelse og embolisering, hvilket resulterer i slagtilfælde relateret til en af ​​grenene af vertebralarterien. Denne patologiske proces ligner den ved spontan halspulsåredissektion, spontan thoraxaortadissektion og spontan koronararteriedissektion. Alle disse tilstande har en tendens til at forekomme hos yngre voksne, og nogle har spekuleret i, at de kan være en del af en almindelig arvelig patofysiologisk proces. Bemærkelsesværdigt i dette tilfælde er det faktum, at patientens ældre søster havde oplevet en spontan thorax aortaaneurisme (sandsynligvis en dissektion) i omkring samme alder (30? år), som denne patient havde, da hun oplevede sin VAD.

 

Mens dissektionen ofte er pludselig, kan det luminale kompromis og komplikationer af VAD udvikle sig gradvist, hvilket fører til variable symptomer og præsentation, afhængigt af sygdommens stadium. Selve dissektionen, som udvikler sig nogen tid før starten af ​​neural iskæmi, kan forårsage stimulering af nociceptive receptorer i arterien, hvilket producerer smerter, der oftest mærkes i den øvre cervikale rygsøjle eller hoved. Først efter at den patofysiologiske proces skrider frem til punktet af fuldstændig arteriel okklusion eller trombedannelse med distal embolisering, opstår den fulde manifestation af infarkt. Men som illustreret i dette tilfælde kan neurologiske symptomer udvikle sig tidligt i processen, især i tilfælde, hvor det sande lumen udviser et betydeligt kaliberfald sekundært til kompression.

 

Der er flere interessante aspekter i denne sag. For det første fremhæver det vigtigheden af, at rygsøjlens klinikere er opmærksomme på muligheden for, at det, der kan se ud til at være typiske "mekaniske" nakkesmerter, kunne være noget potentielt mere uhyggeligt, såsom VAD. Den pludselige indtræden af ​​svære suboccipitale smerter, med eller uden hovedpine, og ledsagende hjernestammerelaterede neurologiske symptomer, bør gøre klinikeren opmærksom på muligheden for VAD. Som i det tilfælde, der er beskrevet her, vil patienter med migræne i anamnesen typisk beskrive hovedpinen som forskellig fra deres sædvanlige migræne. En omhyggelig neurologisk undersøgelse bør udføres, hvor man leder efter mulige subtile neurologiske mangler, selvom den neurologiske undersøgelse ofte vil være negativ i de tidlige stadier af VAD.

 

For det andet rejste en triade af symptomer bekymring for, at patienten måske oplever en VAD i gang. Symptomtriaden omfattede: (1) spontan indtræden af ​​svær øvre cervikal smerte; (2) svær hovedpine, der var tydeligt forskellig fra patientens sædvanlige migrænehovedpine; og (3) hjernestamme-relaterede neurologiske symptomer (i form af forbigående synsforstyrrelser). Navnlig var omhyggelig neurologisk undersøgelse negativ. Ikke desto mindre var historien af ​​tilstrækkelig bekymring til at fremskynde øjeblikkelig undersøgelse.

 

Når der er mistanke om VAD, men ingen åbenlyse tegn på slagtilfælde er til stede, er øjeblikkelig vaskulær billeddannelse indiceret. Mens den optimale billeddannelsesevaluering af VAD forbliver kontroversiel, er MRA eller CTA de diagnostiske undersøgelser, der foretrækkes i betragtning af deres fremragende anatomiske afgrænsning og evne til at evaluere for komplikationer (herunder infarkt og ændringer i hjerneperfusion). Nogle går ind for brugen af ​​Doppler ultralyd; dog har det begrænset nytte i betragtning af forløbet af vertebral arterien i nakken og begrænset evaluering af vertebrale arterier cephalad til oprindelsen. Derudover er det usandsynligt, at ultralydsbilleddannelse tillader visualisering af selve dissektionen og kan derfor være negativ i fravær af signifikant arteriel okklusion.

 

For det tredje er denne sag interessant i lyset af kontroversen om cervikal manipulation som en potentiel "årsag" til VAD. Mens case-rapporter har præsenteret patienter, der har oplevet slagtilfælde relateret til VAD efter cervikal manipulation, og casekontrolstudier har fundet en statistisk sammenhæng mellem besøg hos kiropraktorer og slagtilfælde relateret til VAD, har yderligere undersøgelser indikeret, at sammenhængen ikke er kausal. Cassidy et al fandt, at en patient, der oplever slagtilfælde relateret til VAD, er lige så sandsynligt, at han har besøgt en praktiserende læge, som at have besøgt en kiropraktor, før han fik slagtilfældet. Forfatterne foreslog, at den mest sandsynlige forklaring på den statistiske sammenhæng mellem besøg hos kiropraktorer og efterfølgende VAD er, at en patient, der oplever de første symptomer på VAD (nakkesmerter med eller uden hovedpine) søger lægehjælp for disse symptomer (fra en kiropraktor, primær behandler eller en anden type behandler), oplever derefter slagtilfældet, uafhængigt af enhver handling foretaget af behandleren.

 

Det er vigtigt at bemærke, at selvom der har været rapporteret tilfælde af halspulsåredissektion efter cervikal manipulation, har case-kontrolundersøgelser ikke fundet denne sammenhæng. De første symptomer på carotisdissektion (neurologiske symptomer, med nakke- og hovedsmerter mindre almindelige end VAD), aortadissektion (pludselig indtræden af ​​alvorlige, rivende smerter) og kranspulsåredissektion (akutte alvorlige brystsmerter, ventrikulær fibrillation) få individet til straks at søge ED-pleje i stedet for at søge kiropraktisk behandling. VAD har dog tilsyneladende godartede initiale symptomer - nakkesmerter og hovedpine - som er symptomer, der ofte får patienter til at søge kiropraktisk behandling. Dette kan forklare, hvorfor kun VAD er forbundet med besøg hos kiropraktorer, mens disse andre typer dissektioner ikke er det; patienter med disse andre tilstande, som har meget mere alarmerende symptomer, præsenteres simpelthen ikke for kiropraktorer.

 

Denne case er et godt eksempel på en patient med VAD i gang, der præsenterer sig for en kiropraktor med det formål at søge lindring af nakkesmerter. Heldigvis var kiropraktoren klog nok til at konstatere, at patientens symptomer ikke tydede på en �mekanisk� cervikal rygsøjlelidelse, og passende diagnostisk undersøgelse blev udført. Men hvis manipulation var blevet udført, kan den VAD, der allerede var i gang fra naturhistorien, være blevet beskyldt for manipulation efter at være blevet opdaget på MRA-billeddannelse. Heldigvis var kiropraktoren i dette tilfælde i stand til at hjælpe med tidlig opdagelse og behandling, og efterfølgende blev et slagtilfælde sandsynligvis afværget.

 

Læringspunkter

 

  • Der præsenteres et tilfælde, hvor en patient så en kiropraktor, mens han søgte behandling for nakkesmerter, og historien gav anledning til bekymring for mulig vertebral arteriedissektion (VAD).
  • I stedet for at give manipulerende behandling henviste kiropraktoren patienten til avanceret billeddannelse, som bekræftede diagnosen VAD.
  • Casen illustrerer vigtigheden af ​​at være opmærksom på subtile historiske faktorer hos patienter med VAD.
  • Det tjener også som et eksempel på en patient med en VAD i gang, der søger en kiropraktor for de første symptomer på lidelsen.
  • I dette tilfælde forekom tidlig påvisning af dissektionen, og patienten havde en fuld bedring uden efterfølgende slagtilfælde.

 

Tak

 

Forfatterne vil gerne anerkende hjælpen fra Pierre Cote, DC, PhD, for hans hjælp med at gennemgå dette manuskript.

 

Fodnoter

 

Bidragydere: Alle forfatterne anerkender, at de har bidraget med følgende til indsendelsen af ​​dette manuskript: udformning og design, udarbejdelse af manuskriptet, kritiske revisioner af manuskriptet, litteraturgennemgang og referencer samt korrekturlæsning af det endelige manuskript.

 

Konkurrerende interesser: Ingen erklæret.

 

Patientsamtykke: Opnået.

 

Proveniens og peer review: Ikke bestilt eksternt peer reviewed.

 

Oplysninger refereret fra National Center for Biotechnology Information (NCBI). Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik såvel som til rygmarvsskader og -tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900 .

 

Citeret af Dr. Alex Jimenez

 

Green-Call-Now-Button-24H-150x150-2-3.png

 

Yderligere emner: Wellness

 

Samlet sundhed og velvære er afgørende for at opretholde den rette mentale og fysiske balance i kroppen. Fra at spise en afbalanceret ernæring samt udøve og deltage i fysiske aktiviteter, til regelmæssigt at sove en sund tid, kan de bedste sundheds- og wellness-tips i sidste ende bidrage til at bevare det generelle velfærd. At spise masser af frugt og grøntsager kan gå langt i retning af at hjælpe folk til at blive sunde.

 

blog billede af tegneserie paperboy store nyheder

 

VIGTIGT EMNE: EKSTRA EXTRA: Behandling af ischiasmerter

 

 

Blank
Referencer
1. Debette S, Leys D.�Cervikal-arterie dissektioner: prædisponerende faktorer, diagnose og resultat. Lancet Neurol�2009;8:668 78. doi:10.1016/S1474-4422(09)70084-5�[PubMed]
2. Boyle E, Cote P, Grier AR et al.�Undersøgelse af vertebrobasilar arterieslagtilfælde i to canadiske provinser. Rygrad�2008;33(4 Suppl):S170�5.�doi:10.1097/BRS.0b013e31816454e0�[PubMed]
3. Lee VH, Brown RD Jr, Mandrekar JN et al.�Forekomst og resultat af cervikal arteriedissektion: en befolkningsbaseret undersøgelse. Neurologi�2006;67:1809 12. doi: 10.1212 / 01.wnl.0000244486.30455.71[PubMed]
4. Schievink WI.�Spontan dissektion af cartoidea og vertebrale arterier. N Engl J Med�2001;344:898 906. doi:10.1056/NEJM200103223441206�[PubMed]
5. Volker W, Dittrich R, Grewe S et al.�De ydre arterielle væglag påvirkes primært ved spontan cervikal arteriedissektion. Neurologi�2011;76:1463 71. doi:10.1212/WNL.0b013e318217e71c�[PubMed]
6. Gottesman RF, Sharma P, Robinson KA et al.�Kliniske karakteristika ved symptomatisk vertebral arterie dissektion: en systematisk gennemgang. neurolog�2012;18:245 54. doi:10.1097/NRL.0b013e31826754e1[PMC gratis artikel]�[PubMed]
7. Cassidy JD, Boyle E, Cote P et al.�Risiko for vertebrobasilar slagtilfælde og kiropraktisk pleje: resultater af en populationsbaseret case-control og case-crossover undersøgelse. Rygrad�2008;33(4�Suppl):S176�83.�doi:10.1097/BRS.0b013e3181644600�[PubMed]
8. Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI.�Kiropraktisk manipulation og slagtilfælde: en befolkningsbaseret case-kontrolundersøgelse. Stroke�2001;32:1054 60. doi:10.1161/01.STR.32.5.1054�[PubMed]
9. Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ et al.�Spinal manipulativ terapi er en uafhængig risikofaktor for vertebral arterie dissektion. Neurologi�2003;60:1424 8. doi:10.1212/01.WNL.0000063305.61050.E6[PubMed]
10. Volker W, Besselmann M, Dittrich R et al.�Generaliseret arteriopati hos patienter med cervikal arterie dissektion. Neurologi�2005;64:1508 13. doi:10.1212/01.WNL.0000159739.24607.98�[PubMed]
11. Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH et al.�Akut intramuralt hæmatom i aorta: et mysterium i evolutionen. Circulation�2005;111:1063 70. doi:10.1161/01.CIR.0000156444.26393.80�[PubMed]
12. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR et al.�Kliniske træk, håndtering og prognose af spontan koronararteriedissektion. Circulation�2012;126:579 88. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.105718[PubMed]
13. Choi S, Boyle E, Cote P et al.�En populationsbaseret case-serie af Ontario-patienter, der udvikler et vertebrobasilar arterieslagtilfælde efter at have besøgt en kiropraktor. J Manipulative Physiol Ther�2011;34:15 22. doi:10.1016/j.jmpt.2010.11.001�[PubMed]
14. Naggara O, Louillet F, Touze E et al.�Merværdi af højopløsnings MR-billeddannelse til diagnosticering af vertebral arteriedissektion. AJNR Am J Neuroradiol�2010;31:1707 12. doi:10.3174/ajnr.A2165�[PubMed]
15. Haynes MJ, Vincent K, Fischhoff C et al.�Vurdering af risikoen for slagtilfælde fra nakkemanipulation: en systematisk gennemgang. Int J Clin Practice�2012;66:940 7. doi: 10.1111 / j.1742-1241.2012.03004.x[PMC gratis artikel]�[PubMed]
16. Nebelsieck J, Sengelhoff C, Nassenstein I et al.�Sensitivitet af neurovaskulær ultralyd til påvisning af spontan cervikal arteriedissektion. J Clin Neurosci�2009;16:79 82. doi:10.1016/j.jocn.2008.04.005�[PubMed]
17. Bendick PJ, Jackson VP.�Evaluering af vertebrale arterier med duplex sonografi. J Vasc Surg1986;3:523 30. doi:10.1016/0741-5214(86)90120-5�[PubMed]
18. Murphy DR.�Nuværende forståelse af forholdet mellem cervikal manipulation og slagtilfælde: hvad betyder det for kiropraktorfaget?�Kiropraktor Osteopat�2010;18:22�doi:10.1186/1746-1340-18-22[PMC gratis artikel]�[PubMed]
19. Engelter ST, Grond-Ginsbach C, Metso TM et al.�Cervikal arterie dissektion: traumer og andre potentielle mekaniske udløsende hændelser. Neurologi�2013;80:1950 7. doi:10.1212/WNL.0b013e318293e2eb�[PubMed]
20. Peters M, Bohl J, Th�mke F et al.�Dissektion af den indre halspulsåre efter kiropraktisk manipulation af nakken. Neurologi�1995;45:2284 6. doi: 10.1212 / WNL.45.12.2284�[PubMed]
21. Nadgir RN, Loevner LA, Ahmed T et al.�Samtidig bilateral intern carotis og vertebral arteriedissektion efter kiropraktisk manipulation: caserapport og gennemgang af litteraturen. Neuroradiologi2003;45:311 14. doi: 10.1007 / s00234-003-0944-x�[PubMed]
22. Dittrich R, Rohsbach D, Heidbreder A et al.�Milde mekaniske traumer er mulige risikofaktorer for cervikal arteriedissektion. Cerebrovasc Dis�2007;23:275 81. doi: 10.1159 / 000098327�[PubMed]
23. Chung CL, Cote P, Stern P et al.�Forbindelsen mellem cervikal rygsøjlemanipulation og halspulsåredissektion: en systematisk gennemgang af litteraturen. J Manipulative Physiol Ther�2014; doi:10.1016/j.jmpt.2013.09.005�doi:10.1016/j.jmpt.2013.09.005�[PubMed]
24. Thomas LC, Rivett DA, Attia JR et al.�Risikofaktorer og kliniske træk ved kraniocervikal arteriel dissektion. Mand Ther�2011;16:351 6. doi:10.1016/j.math.2010.12.008�[PubMed]
25. Klineberg E, Mazanec D, Orr D et al.�Maskerade: medicinske årsager til rygsmerter. Cleve Clin J Med2007;74:905 13. doi:10.3949/ccjm.74.12.905�[PubMed]
Luk harmonika