Sygdomme i brystet tilgang til billeddiagnostik

Core Anatomy

• Bemærk generationer af trakeal-bronchial træet, lapper, segmenter og sprækker. Bemærk sekundær pulmonal lobule (1.5-2 cm) - den grundlæggende funktionelle enhed af lunger observeret på HRCT. Bemærk vigtig strukturel organisering af de alveolære rum med kommunikation imellem (porerne i Kohn og kanalerne fra Lambert), som tillader luftdrift og ved samme mekanisme tillader ekssudativ eller transudativ væske at sprede sig gennem lungen og stoppes ved fissuren. Bemærk anatomien af ​​pleura: parietal, der er en del af endotoracic fascia og visceral, der danner en lungekant � pleurarummet imellem.

 

 

• Mediastinum: omgivet af lungehinden og lungen. Kan rumme større strukturer indeholder talrige lymfeknuder (se diagram, der viser mediastinale knuder og deres involvering i lymfom

 

 

Generel tilgang til undersøgelse af brystklager

• Røntgenundersøgelse (Røntgen thorax CXR); fremragende 1. trin. Lave omkostninger, lav strålingseksponering, evaluering af flere kliniske klager
• CT-scanning: bryst-CT, højopløsnings-CT (HRCT)
• Brystpatologisk tilgang:
• Trauma
• Infektion
• neoplasmer
• Lungeødem
• Lungemfysem
• atelektase
• Pleural patologi
• mediastinum

PA & Lateral CXR

 

• Yderligere visninger kan bruges:
• Lordotisk syn: hjælper med at evaluere apikale regioner
• Decubitus-visninger til højre og venstre: hjælp til at evaluere subtil pleural effusion, pneumothorax og anden patologi

 

 

 

• Normal CXR PA & laterale visninger. Sørg for god eksponering: T-rygsøjlens diske og kar gennem hjertet visualiseres på PA-visning. Tæl 9-10 højre bageste ribben for at bekræfte tilstrækkelig inspiratorisk indsats. Begynd en grundig undersøgelse ved at bruge følgende tilgang: Er der mange lungelæsioner A-abdomen/membranen, T-thoraxvæggen, M-mediastinum, L-lungerne hver for sig, lungerne-begge. Udvikl et godt søgemønster

 

 

• 1) Luftrumssygdom aka alveolær lungesygdom? Fyldning af lungens alveoler, acini og efterfølgende hele lappen med væske eller substans af enhver sammensætning (blod, pus, vand, proteinholdigt materiale eller endda celler) Radiografisk: lobar eller segmental fordeling, luftrumsknudler kan ses, tendens til at smelte sammen, luft bronkogrammer og silhuet tegn til stede. Batwing (sommerfugl) fordeling noteret som i (CHF). Hurtigt skiftende over tid, dvs. stigning eller fald (dage)
• 2) Interstitiel sygdom: infiltration af pulmonal interstitium (alveoli septum, lungeparenkym, karvægge osv.) af fx vira, små bakterier, protozoer. Også infiltration af celler såsom inflammatoriske/maligne celler (f.eks. lymfocytter) Præsenteret som en accentuering af lungeinterstitium med et retikulært, nodulært, blandet retikulonodulært mønster. Forskellige ætiologier: inflammatorisk autoimmune sygdomme, fibroserende lungesygdom, erhvervsbetinget lungesygdom, viral/mycoplasmainfektion, TB, sarkoidose lymfom/leukæmi og mange andre.

 

 

• At genkende forskellige mønstre af lungesygdomme kan hjælpe med DDx. Masse vs. konsolidering (venstre). Bemærk forskellige mønstre af lungesygdomme: luftrumssygdom som lobar konsolidering, der tyder på lungebetændelse, diffus konsolidering, der indikerer lungeødem. Atelektase (kollaps og volumentab). Interstitielle mønstre af lungesygdomme: retikulære, nodulære eller blandede. SPN vs. multiple fokale konsolideringer (noduler), der sandsynligvis repræsenterer mets-infiltrater vs. septiske infiltrater

 

 

• A = intraparenkymalt
• B = pleura
• C = ekstrapleura
• Genkend vigtig placering af brystlæsioner

 

 

• Vigtige tegn: Silhouette-tegn: hjælp til lokalisering og DDx. Eksempel: Nederste venstre billede: radiopacity i højre lunge, hvor er den placeret? Højre MM fordi den højre hjertekant, der støder op til højre midterlap, ikke ses (silhoueteret) Luftbronkogrammer: luft indeholdende bronkier/bronkioler omgivet af væske

 

 

Brysttrauma

• Pneumothorax (PTX): luft (gas) i pleurarummet. Mange årsager. Komplikationer:
• Tension PTX: kontinuerlig stigning af luft i pleurarummet, der hurtigt komprimerer mediastinum og lunge, hvilket hurtigt reducerer venøs tilbagevenden til hjertet. Det kan være dødeligt, hvis det ikke behandles hurtigt
• Spontan PTX: primær (unge voksne (30 -40) især høje, tynde mænd. Yderligere årsager: Marfans syndrom, EDS, Homocystinuri, a – 1 -antitrypsinmangel. Sekundært: ældre pts med parenkymsygdom: neoplasmer, bylder, emfysem , lungefibrose og honeycombing, catamenial PTX d/t endometriose og andre.
• Traumatisk pneumothorax: lungeskader, stumpe traumer, iatrogen (brystrør osv.) akupunktur osv.
• CXR: bemærk visceral pleuralinje aka lungekant. Et fravær af lungevæv/-kar ud over den viscerale pleuralinje. Subtil pneumothorax kan gå glip af. I oprejst stilling stiger luften, og PTX skal søges i toppen.
• Ribbenbrud: v.almindeligt. Traumatisk eller patologisk (f.eks. mets, MM) røntgenstråler i ribbenserien er ikke særlig nyttige, fordi CXR og/eller CT-scanning er vigtigere for at evaluere posttraumatisk PTX (nederst til venstre) lungesår og en anden større vej

 

 

Infektion

• Lungebetændelse: bakteriel vs. viral eller svampebetændelse eller i den immunkompromitterede vært (f.eks. Cryptococcus i HIV/AIDS) Lunge-TB

 

 

• Lungebetændelse: samfundserhvervet vs hospitalserhvervet. Typisk bakteriel lungebetændelse eller Lobar (ikke-segmental) lungebetændelse med purulent materiale, der fylder alveolerne og spreder sig til hele lappen. M/C organisme Streptococcus Pneumoni eller Pneumococcus
• Andre: (Staph, Pseudomonas, Klebsiella især hos alkoholikere, der potentielt kan føre til nekroSIS/lungekoldbrand) Mycoplasma (20-30s) aka walking pneumonia, etc.
• Klinisk: en produktiv hoste, feber, pleuritiske brystsmerter nogle gange hæmotyse.
• CXR: opacitet i det sammenflydende luftrum begrænset til hele lappen. Luftbronkogrammer. Silhouette skilt hjælp til placering.
• Viral: Influenza, VZV, HSV, EBV, RSV osv. viser sig som interstitiel lungesygdom, der kan være bilateral. Kan føre til respiratorisk kompromittering
• Atypisk lungebetændelse og svampelungebetændelse: Mycoplasma, Legionærsyge og nogle svampe/Cryptococcus lungebetændelser kan vise sig med interstitiel lungesygdom.
• Pulmonal byld: en infektiøs samling af purulent materiale i lungerne, der ofte nekrotiserer. Kan føre til betydelige lunge- og systemkomplikationer/livstruende.
• På CXR eller CT: rund samling med tykke kanter og central nekrose indeholdende luft-væskeniveau. DDx fra empyem, der forvrænger lungen og pleura-baseret
• Rx: antibiotika, svampedræbende, antivirale midler.
• Lungebetændelse skal følges op med gentagen CXR for at sikre fuldstændig opløsning
• Mangel på radiografisk forbedring af lungebetændelse kan repræsentere nedsat immunitet, antibiotikaresistens, underliggende lungekarcinom eller andre komplicerende faktorer

Lunge-TB

 

• Almindelig infektion på verdensplan (3. verdens lande). 1 ud af 3 personer på verdensplan er ramt af TB. TB er forårsaget af Mycobacterium TB eller Mycobacterium Bovis. Intracellulær bacille. Makrofager spiller en nøglerolle.
• Primær lunge-TB og post-primær TB. Kræver gentagen eksponering ved indånding. Hos de fleste immunkompetente værter udvikles den aktive infektion ikke
• TB præsenteres som 1) elimineret af værten, 2) undertrykt til latent tuberkuloseinfektion (LTBI) 3) forårsager aktiv sygdom TB. Patienter med LTBI spreder ikke TB.
• Billedbehandling: CXR, HRCT. Primær TB: pulmonal luftrumskonsolidering (60 %) nedre lapper, lymfadenopati (95 % - hilar & paratracheal), pleural effusion (10 %). Spredning af primær TB højst sandsynligt hos immunkompromitterede og børn.
• Milliær TB: spredning af lunge- og systemkomplikationer, der kan være dødelig
• Post-primær (sekundær) eller reaktiveringsinfektion: For det meste i Apices og posteriore segmenter af de øvre lapper )høj PO2), 40 %-kaviterende læsioner, pletvis eller sammenflydende luftrumssygdom, fibrocalcific. Latente egenskaber: nodale forkalkninger.
• Dx: Syrefaste baciller (AFB) udstrygning og kultur (sputum). HIV-serologi hos alle patienter med TB og ukendt HIV-status
• Rx: 4-lægemiddelregime: isoniazid, rifampin, pyrazinamid og enten ethambutol eller streptomycin.

Pulmonale neoplasmer (primær lungekræft vs. lungemetastaser)

• Lungekræft: m/c cancer hos mænd og 6. hyppigste cancer hos kvinder. Stærk forbindelse med indånding af kræftfremkaldende stoffer. Klinisk: sen opdagelse, afhængig af tumorens placering. Patologi (typer): Småcellet (SCC) vs. ikke-småcellet karcinom
• Småceller: (20%) udvikler sig fra neuroendokrine aka Kultchitsky-celler, og kan således udskille biologisk aktive stoffer med paraneoplastisk syndrom. Typisk placeret centralt (95%) ved eller nær hovedstammen/lobar bronchus. De fleste viser dårlig prognose og uoperable.
• Ikke-småcellet: Lungeadenokarcinom (40%) (M/C lungekræft), M/C hos kvinder og ikke-rygere. Andre: Pladecelle (kan vise sig med kaviterende læsion), storcellet og nogle andre
• Almindelig film (CXR): ny eller forstørret fokal læsion, udvidet mediastinum, der tyder på lymfeknudepåvirkning, pleural effusion, atelektase og konsolidering. SPN-kan repræsentere potentiel lungekræft, især hvis den indeholder uregelmæssige kanter, fødekar, tykke vægge i de øvre lunger. Flere lungeknuder repræsenterer sandsynligvis metastase.
• Bedste Modalitet: HRCT med kontrast.
• Andre neoplasmer i brystet: Lymfom er v. almindeligt i brystet, især i mediastinale og indre brystnoter.
• Overordnede M/C pulmonale neoplasmer er en metastase. Nogle tumorer viser en højere forkærlighed for lunge-mets, f.eks. melanom, men enhver kræftform kan metastasere til lungerne. Nogle mets omtalt som "Cannonball" metastase
• Rx: stråling, kemoterapi, resektion

 

 

• Lungeødem: en generel betegnelse definerer unormal væskeophobning uden for vaskulære strukturer. Groft opdelt i kardiogene (f.eks. CHF, mitral regurgitation) og ikke-kardiogene med en lang række årsager (f.eks. væskeoverbelastning, post-transfusion, neurologiske årsager, ARDS, næsten drukning/kvælning, heroinoverdosis og andre)
• Årsager: øget hydrostatisk tryk vs. nedsat onkotisk tryk.
• Billeddannelse: CXR og CT: 2-typer Interstitiel og Alveolær oversvømmelse. Billedfremstilling afhænger af stadier
• I CHF: Trin 1: omfordeling af vaskulært flow (10-18 mm Hg) noteret som cefalisering af lungevaskulaturen. Stadium 2: Interstitielt ødem (18-25 mm Hg) Interstitielt ødem: peribronchial cuffing, Kerley-linjer (lymfefyldte med væske) A, B, C-linjer. Trin 3: Alveolært ødem: luftrumssygdom: pletvis konsolidering, der udvikler sig til diffus luftrumssygdom: flagermuseødem, luftbronkogrammer
• Rx: 3 hovedmål: Initial O2 for at holde O2 på 90 % mætning
• Dernæst: (1) reduktion af pulmonal venøs tilbagevenden (preload-reduktion), (2) reduktion af systemisk vaskulær modstand (efterbelastningsreduktion) og (3) inotrop støtte. Behandl underliggende årsager (f.eks. CHF)

 

 

• Lungeatelektase: ufuldstændig udvidelse af pulmonal parenkym. Udtrykket "sammenklappet lunge" er typisk forbeholdt, når hele lungen er kollapset
• 1) Resorptiv (obstruktiv) atelektase opstår som følge af fuldstændig obstruktion af en luftvej (f.eks. tumor, inhalerede genstande osv.)
• 2) Passiv (afspændende) atelektase opstår, når kontakten mellem parietal og visceral pleura er forstyrret (pleural effusion & pneumothorax)
• 3) Komprimerende atelektase opstår som et resultat af enhver thorax pladsoptager læsion, der komprimerer lungen og tvinger luft ud af alveolerne
• 4) Cicatricial atelektase: opstår som et resultat af ardannelse eller fibrose, der reducerer lungeudvidelse som ved granulomatøs sygdom, nekrotiserende lungebetændelse og strålingsfibrose
• 5) Adhæsiv lunge-atelektase opstår ved mangel på overfladeaktive stoffer og alveolær kollaps
• 6) Plade-lignende eller discoid udviklet ofte efter generel anæstesi
• 7) Billeddannelsesegenskaber: lungekollaps, migration af lungefissurer, afvigelse af mediastinum, stigning af mellemgulvet, hyperinflation af tilstødende upåvirket lunge

 

 

• Mediastinum: patologi kan opdeles i dem, der resulterer i en fokal masse eller dem, der resulterer i diffus sygdom, der involverer mediastinum. Derudover kan luft spore ind i mediastinum i pneumomediastinum. Viden om mediastinal anatomi hjælper Dx.
• Forreste mediastinale masser: skjoldbruskkirtel, thymus, teratom/kimcelletumorer, lymfom, lymfadenopati, ascenderende aortaaneurismer
• Mellemmediastinale masser: lymfadenopati, vaskulære, bronchiale læsioner osv.
• Posteriore mediastinale masser: neurogene tumorer, aortaaneurismer, esophageal masser, spinalmasser, aortakædeadenopati

 

 

• Lungeemfysem: tab af normalt elastisk væv/elastisk rekyl i lungen med ødelæggelse af kapillærer og alveolar septum/interstitium.
• Ødelæggelse af lungeparenkym på grund af kronisk inflammation. Protease-medieret ødelæggelse af elastin. Luftindfangning/luftrumsudvidelse, hyperinflation, pulmonal hypertension og andre ændringer. Klinisk: progressiv dyspnø, irreversibel. På det tidspunkt, hvor det forcerede udåndingsvolumen på 1 sekund (FEV1) er faldet til 50 %, er patienten forpustet ved minimal anstrengelse og tilpasser sig livsstilen.
• KOL er den tredje hyppigste årsag til global død. Påvirker 1.4% af voksne i USA. M:F = 1:0.9. Pts 45 år og ældre
• Årsager: Rygning og a-1-Antitrypsin mangel (opdelt i centrilobulær (rygning) og panacinar.
• Billedbehandling; tegn på hyperinflation, luftfangst, bullae, pulmonal hypertension.