Hvad er Degenerative Disc Disease (DDD) ?: En oversigt

Degenerative Disc Disease er en generel betegnelse for en tilstand, hvor den beskadigede intervertebrale disk forårsager kroniske smerter, som enten kan være lændesmerter i lændehvirvelsøjlen eller nakkesmerter i halshvirvelsøjlen. Det er ikke en "sygdom" i sig selv, men faktisk en nedbrydning af en intervertebral disk i rygsøjlen. Den intervertebrale disk er en struktur, der har været fokuseret på meget for nylig på grund af dens kliniske implikationer. De patologiske ændringer, der kan forekomme ved diskusdegeneration, omfatter fibrose, indsnævring og diskudtørring. Forskellige anatomiske defekter kan også forekomme i den intervertebrale diskus såsom sklerose af endepladerne, fissurering og mucinøs degeneration af annulus og dannelse af osteofytter.

 

Lændesmerter og nakkesmerter er store epidemiologiske problemer, som menes at være relateret til degenerative forandringer i disken. Rygsmerter er den næststørste årsag til besøget hos klinikeren i USA. Det anslås, at omkring 80% af amerikanske voksne lider af lændesmerter mindst én gang i løbet af deres levetid. (Modic, Michael T. og Jeffrey S. Ross) Derfor er en grundig forståelse af degenerativ diskussygdom nødvendig for at håndtere denne almindelige tilstand.

 

Anatomi af beslægtede strukturer

 

Anatomi i ryggen

 

Rygsøjlen er hovedstrukturen, som fastholder holdningen og giver anledning til forskellige problemer med sygdomsprocesser. Rygsøjlen er sammensat af syv halshvirvler, tolv brysthvirvler, fem lændehvirvler og sammenvoksede sakrale og halehvirvler. Rygsøjlens stabilitet opretholdes af tre søjler.

 

Den forreste søjle er dannet af forreste langsgående ledbånd og den forreste del af hvirvellegemet. Den midterste søjle er dannet af den bageste del af hvirvellegemet og det bagerste langsgående ledbånd. Den posteriore søjle består af en posterior kropsbue, der har tværgående processer, laminae, facetter og spinøse processer. (�Degenerativ disksygdom: baggrund, anatomi, patofysiologi�)

 

Anatomi af den intervertebrale skive

 

Mellemhvirvelskive ligger mellem to tilstødende hvirvellegemer i hvirvelsøjlen. Omkring en fjerdedel af den samlede længde af rygsøjlen er dannet af intervertebrale diske. Denne diskus danner et fibrocartilaginøst led, også kaldet et symfyseled. Det tillader en let bevægelse i ryghvirvlerne og holder ryghvirvlerne sammen. Den intervertebrale disk er karakteriseret ved dens spændingsbestandige og kompressionsmodstandsdygtige egenskaber. En intervertebral diskus består hovedsageligt af tre dele; indre gelatinøs nucleus pulposus, ydre annulus fibrosus og bruskendeplader, der er placeret over- og underside ved overgangen mellem hvirvellegemer.

 

Nucleus pulposus er den indre del, der er gelatinøs. Den består af proteoglycan og vandgel holdt sammen af ​​type II kollagen og elastinfibre arrangeret løst og uregelmæssigt. Aggrecan er den vigtigste proteoglycan, der findes i nucleus pulposus. Det omfatter cirka 70 % af nucleus pulposus og næsten 25 % af annulus fibrosus. Det kan tilbageholde vand og giver de osmotiske egenskaber, som er nødvendige for at modstå kompression og fungere som støddæmper. Denne høje mængde aggrecan i en normal disk gør det muligt for vævet at understøtte kompressioner uden at kollapse, og belastningerne fordeles ligeligt til annulus fibrosus og hvirvellegemet under bevægelser af rygsøjlen. (Wheater, Paul R, et al.)

 

Den ydre del kaldes annulus fibrosus, som har rigelige type I kollagenfibre arrangeret som et cirkulært lag. Kollagenfibrene løber på en skrå måde mellem lamellerne i annulus i skiftende retninger, hvilket giver den evnen til at modstå trækstyrke. Circumferentielle ledbånd forstærker annulus fibrosus perifert. På det forreste aspekt forstærker et tykt ledbånd yderligere annulus fibrosus, og et tyndere ledbånd forstærker den bageste side. (Choi, Yong-Soo)

 

Normalt er der en diskus mellem hvert par ryghvirvler undtagen mellem atlas og akse, som er første og anden nakkehvirvel i kroppen. Disse diske kan bevæge sig omkring 6? i alle bevægelses- og rotationsakserne omkring hver akse. Men denne bevægelsesfrihed varierer mellem forskellige dele af rygsøjlen. Halshvirvlerne har det største bevægelsesområde, fordi mellemhvirvelskiverne er større, og der er en bred konkav nedre og konvekse øvre hvirveloverflade. De har også tværstillede facetled. Thoraxhvirvler har det mindste bevægelsesområde i fleksion, ekstension og rotation, men har fri lateral fleksion, da de er fastgjort til brystkassen. Lændehvirvlerne har god fleksion og ekstension, igen, fordi deres mellemhvirvelskiver er store, og rygsøjlens processer er posteriort placeret. Den laterale lænderotation er dog begrænset, fordi facetleddene er placeret sagittalt. (�Degenerativ disksygdom: baggrund, anatomi, patofysiologi�)

 

Blodforsyning

 

Den intervertebrale skive er en af ​​de største avaskulær strukturer i kroppen med kapillærer, der ender ved endepladerne. Vævene udleder næringsstoffer fra kar i den subchondrale knogle, som ligger ved siden af ​​den hyaline brusk ved endepladen. Disse næringsstoffer, såsom ilt og glukose, føres til den intervertebrale disk gennem simpel diffusion. (�Intervertebral disk � Rygsøjle � Orthobullets.Com�)

 

Nerveforsyning

 

Sensorisk innervation af intervertebrale diske er kompleks og varierer afhængigt af placeringen i rygsøjlen. Sensorisk transmission menes at være medieret af substans P, calcitonin, VIP og CPON. Sinu vertebral nerve, som opstår fra dorsale rodganglion, innerverer de overfladiske fibre i annulus. Nervefibre strækker sig ikke ud over de overfladiske fibre.

 

Lumbale intervertebrale diske er desuden forsynet på det posterolaterale aspekt med grene fra ventrale primære rami og fra de grå rami communicantes nær deres overgang med den ventrale primære rami. De laterale sider af skiverne er forsynet af grene fra rami communicantes. Nogle af rami communicantes kan krydse de intervertebrale diske og blive indlejret i bindevævet, som ligger dybt til psoas' oprindelse. (Palmgren, Tove, et al.)

 

De cervikale intervertebrale diske forsynes desuden på det laterale aspekt af grene af vertebralnerven. De cervikale sinus vertebrale nerver viste sig også at have et opadgående forløb i hvirvelkanalen, der forsyner disken ved deres indgangspunkt og den ovenfor. (BOGDUK, NIKOLAI, et al.)

 

Patofysiologi af degenerativ disksygdom

 

Cirka 25 % af mennesker før 40 års alderen viser diskusdegenerative forandringer på et eller andet niveau. Over 40 år viser MR-evidens ændringer hos mere end 60 % af mennesker. (Suthar, Pokhraj) Derfor er det vigtigt at studere den degenerative proces af de intervertebrale diske, da den har vist sig at degenerere hurtigere end noget andet bindevæv i kroppen, hvilket fører til ryg- og nakkesmerter. Ændringerne i tre intervertebrale diske er forbundet med ændringer i hvirvellegemet og leddene, hvilket tyder på en progressiv og dynamisk proces.

 

 

Den degenerative proces af de intervertebrale diske er blevet opdelt i tre stadier ifølge Kirkaldy-Willis og Bernard, kaldet ��degenerativ kaskade��. Disse stadier kan overlappe og kan forekomme i løbet af årtier. Det er imidlertid ikke muligt at identificere disse stadier klinisk på grund af overlapningen af ​​symptomer og tegn.

 

Trin 1 (degenerationsfase)

 

Denne fase er karakteriseret ved degeneration. Der er histologiske ændringer, som viser periferiske rifter og sprækker i annulus fibrosus. Disse periferiske rifter kan blive til radiale rifter, og fordi annulus pulposus er godt innerveret, kan disse rifter forårsage rygsmerter eller nakkesmerter, som er lokaliseret og med smertefulde bevægelser. På grund af gentagne traumer i skiverne kan endepladerne skilles, hvilket fører til afbrydelse af blodtilførslen til skiven og dermed fratage den dens næringsstofforsyning og fjernelse af affald. Ringringen kan indeholde mikrofrakturer i kollagenfibrillerne, som kan ses på elektronmikroskopi, og en MR-skanning kan afsløre udtørring, udbuling af diskus og en højintensitetszone i ringringen. Facetled kan vise en synovial reaktion, og det kan forårsage alvorlige smerter med tilhørende synovitis og manglende evne til at bevæge leddet i zygapophyseal leddene. Disse ændringer forekommer ikke nødvendigvis hos enhver person. (Gupta, Vijay Kumar, et al.)

 

Nucleus pulposus er også involveret i denne proces, da dens vandopsugende kapacitet reduceres på grund af akkumulering af biokemisk ændrede proteoglycaner. Disse ændringer er primært forårsaget af to enzymer kaldet matrix metalloproteinase-3 (MMP-3) og vævsinhibitor af metalloproteinase-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma og Maynak Gupta) Deres ubalance fører til ødelæggelse af proteoglycaner. Den reducerede evne til at absorbere vand fører til en reduktion af det hydrostatiske tryk i nucleus pulposus og får de ringformede lameller til at bøje sig. Dette kan øge mobiliteten af ​​det segment, hvilket resulterer i forskydningsspænding til den ringformede væg. Alle disse ændringer kan føre til en proces kaldet ringformet delaminering og fissurering i annulus fibrosus. Disse er to separate patologiske processer, og begge kan føre til smerte, lokal ømhed, hypomobilitet, sammentrukket muskler, smertefulde ledbevægelser. Den neurologiske undersøgelse på dette stadium er dog normalt normal.

 

Fase 2 (Ustabilitetsfase)

 

Stadiet af dysfunktion efterfølges af et stadium af ustabilitet, som kan skyldes den progressive forringelse af den mekaniske integritet af ledkomplekset. Der kan forekomme flere ændringer på dette stadium, herunder diskus-forstyrrelser og resorption, som kan føre til tab af diskpladshøjde. Flere ringformede rifter kan også forekomme på dette stadium med samtidige ændringer i zagopophyseal leddene. De kan omfatte degeneration af brusken og facetkapselslapphed, der fører til subluksation. Disse biomekaniske ændringer resulterer i ustabilitet af det berørte segment.

 

Symptomerne, der ses i denne fase, ligner dem, der ses i dysfunktionsfasen, såsom at vige ryggen, smerter ved stående i længere perioder og et "hak" i ryggen med bevægelser. De er ledsaget af tegn såsom unormale bevægelser i leddene under palpation og observation af, at rygsøjlen svajer eller flytter sig til siden efter at have stået oprejst i et stykke tid efter fleksion. (Gupta, Vijay Kumar et al.)

 

Trin 3 (genstabiliseringsfase)

 

I denne tredje og sidste fase fører den progressive degeneration til indsnævring af diskusrummet med fibrose og osteofytdannelse og transdiskal brodannelse. Smerten som følge af disse ændringer er alvorlig sammenlignet med de to foregående stadier, men disse kan variere fra person til person. Denne indsnævring af diskpladsen kan have flere implikationer på rygsøjlen. Dette kan få den intervertebrale kanal til at indsnævres i den øvre-inferiør retning med tilnærmelse af de tilstødende pedikler. Langsgående ledbånd, som understøtter rygsøjlen, kan også blive mangelfulde i nogle områder, hvilket fører til slaphed og spinal ustabilitet. Rygmarvsbevægelserne kan få ligamentum flavum til at bule og kan forårsage overordnet arikulær subluksation. Dette fører i sidste ende til en reduktion af diameteren i den anteroposteriore retning af det intervertebrale rum og stenose af de øvre nerverodkanaler.

 

Dannelse af osteofytter og hypertrofi af facetter kan forekomme på grund af ændringen i aksial belastning på rygsøjlen og hvirvellegemerne. Disse kan dannes på både overlegne og underordnede artikulære processer, og osteofytter kan rage ud til den intervertebrale kanal, mens de hypertrofierede facetter kan stikke ud til den centrale kanal. Osteofytter menes at være fremstillet af proliferation af ledbrusk ved periosteum, hvorefter de gennemgår endokondral forkalkning og ossifikation. Osteofyterne dannes også på grund af ændringerne i iltspændingen og på grund af ændringer i væsketrykket udover belastningsfordelingsfejl. Osteofyterne og periartikulær fibrose kan resultere i stive led. De artikulære processer kan også orientere sig i en skrå retning, hvilket forårsager retrospondylolistese, hvilket fører til forsnævring af den intervertebrale kanal, nerverodkanalen og spinalkanalen. (KIRKALDY-WILLIS, WH et al.)

 

Alle disse ændringer fører til lændesmerter, som aftager med sværhedsgraden. Andre symptomer som nedsat bevægelighed, muskelømhed, stivhed og skoliose kan forekomme. De synoviale stamceller og makrofager er involveret i denne proces ved at frigive vækstfaktorer og ekstracellulære matrixmolekyler, som fungerer som mediatorer. Frigivelsen af ​​cytokiner har vist sig at være forbundet med alle stadier og kan have terapeutiske implikationer i fremtidig behandlingsudvikling.

 

Ætiologi af risikofaktorerne for degenerativ diskussygdom

 

Aldring og degeneration

 

Det er svært at skelne aldring fra degenerative forandringer. Pearce et al har foreslået, at aldring og degeneration repræsenterer successive stadier inden for en enkelt proces, der forekommer i alle individer, men med forskellige hastigheder. Diskdegeneration sker dog oftest hurtigere end aldring. Derfor støder man på det selv hos patienter i den arbejdsdygtige alder.

 

Der ser ud til at være en sammenhæng mellem aldring og degeneration, men der er endnu ikke fastlagt nogen klar årsag. Mange undersøgelser er blevet udført vedrørende ernæring, celledød og akkumulering af nedbrudte matrixprodukter og kernens svigt. Vandindholdet i mellemhvirvelskiven falder med den stigende alder. Nucleus pulposus kan få sprækker, der kan strække sig ind i annulus fibrosus. Starten på denne proces kaldes chondrosis inter vertebralis, som kan markere begyndelsen på den degenerative ødelæggelse af den intervertebrale disk, endepladerne og hvirvellegemerne. Denne proces forårsager komplekse ændringer i diskens molekylære sammensætning og har biomekaniske og kliniske følgesygdomme, der ofte kan resultere i væsentlig svækkelse hos det berørte individ.

 

Cellekoncentrationen i annulus falder med stigende alder. Dette skyldes hovedsageligt, at cellerne i disken udsættes for alderdom, og de mister evnen til at formere sig. Andre relaterede årsager til aldersspecifik degeneration af intervertebrale diske omfatter celletab, reduceret ernæring, post-translationel modifikation af matrixproteiner, akkumulering af produkter af nedbrudte matrixmolekyler og træthedsfejl i matrixen. Formindskelse af ernæring til den centrale disk, som tillader ophobning af celleaffaldsprodukter og nedbrudte matrixmolekyler, synes at være den vigtigste ændring af alle disse ændringer. Dette forringer ernæringen og forårsager et fald i pH-niveauet, hvilket yderligere kan kompromittere cellefunktionen og kan føre til celledød. Øget katabolisme og nedsat anabolisme af senescerende celler kan fremme degeneration. (Buckwalter, Joseph A.) Ifølge en undersøgelse var der flere senescensceller i nucleus pulposus sammenlignet med annulus fibrosus, og diskusprolaps havde en større chance for celleældning.� (Roberts, S. et al.)

 

Når ældningsprocessen varer i nogen tid, bliver koncentrationerne af chondroitin 4-sulfat og chondroitin 5-sulfat, som er stærkt hydrofilt, nedsat, mens forholdet mellem keratinsulfat og chondroitinsulfat øges. Keratansulfat er mildt hydrofilt, og det har også en mindre tendens til at danne stabile aggregater med hyaluronsyre. Efterhånden som aggrecan er fragmenteret, og dets molekylvægt og antal falder, falder viskositeten og hydrofiliciteten af ​​nucleus pulposus. Degenerative ændringer i de intervertebrale diske accelereres af det reducerede hydrostatiske tryk af nucleus pulposus og den nedsatte tilførsel af næringsstoffer ved diffusion. Når vandindholdet i den ekstracellulære matrix reduceres, vil højden af ​​den intervertebrale skive også blive reduceret. Skivens modstand mod en aksial belastning vil også blive reduceret. Fordi den aksiale belastning derefter overføres direkte til annulus fibrosus, kan annulus-spalter let blive revet.

 

Alle disse mekanismer fører til strukturelle ændringer, der ses ved degenerativ diskussygdom. På grund af det reducerede vandindhold i annulus fibrosus og tilhørende tab af compliance, kan den aksiale belastning blive omfordelt til det posteriore aspekt af facetter i stedet for den normale forreste og midterste del af facetter. Dette kan forårsage facetgigt, hypertrofi af de tilstødende hvirvellegemer og knoglesporer eller knogleovervækst, kendt som osteofytter, som følge af degenerative diske. (Choi, Yong-Soo)

 

Genetik og degeneration

 

Den genetiske komponent har vist sig at være en dominerende faktor i degenerativ diskussygdom. Tvillingeundersøgelser og undersøgelser, der involverer mus, har vist, at gener spiller en rolle i diskdegeneration. (Boyd, Lawrence M., et al.) Gener, der koder for kollagen I, IX og XI, interleukin 1, aggrecan, vitamin D-receptor, matrix metalloproteinase 3 (MMP � 3) og andre proteiner er blandt de gener, der er foreslået at være involveret i degenerativ diskussygdom. Polymorfier i 5 A og 6 A alleler, der forekommer i promotorregionen af ​​gener, der regulerer MMP 3-produktion, har vist sig at være en væsentlig faktor for den øgede lumbale diskdegeneration i den ældre befolkning. Interaktioner mellem disse forskellige gener bidrager væsentligt til intervertebral diskdegenerationssygdom som helhed.

 

Ernæring og degeneration

 

Diskdegeneration antages også at forekomme på grund af svigtende ernæringsforsyning til de intervertebrale diskceller. Bortset fra den normale ældningsproces påvirkes diskcellernes ernæringsmæssige mangel negativt af endepladeforkalkning, rygning og den generelle ernæringsstatus. Ernæringsmangel kan føre til dannelse af mælkesyre sammen med det tilhørende lave ilttryk. Den resulterende lave pH kan påvirke diskcellernes evne til at danne og vedligeholde diskenes ekstracellulære matrix og forårsager intervertebral diskdegeneration. De degenererede skiver mangler evnen til at reagere normalt på den ydre kraft og kan føre til forstyrrelser selv ved den mindste rygbelastning. (Taher, Fadi, et al.)

 

Vækstfaktorer stimulerer chondrocytterne og fibroblasterne til at producere en større mængde ekstracellulær matrix. Det hæmmer også syntesen af ​​matrixmetalloproteinaser. Eksempler på disse vækstfaktorer omfatter transformerende vækstfaktor, insulinlignende vækstfaktor og basal fibroblastvækstfaktor. Den nedbrudte matrix repareres af et øget niveau af transformerende vækstfaktor og basal fibroblastvækstfaktor.

 

Miljø og degeneration

 

Selvom alle diske er af samme alder, er diske fundet i de nedre lændesegmenter mere sårbare over for degenerative forandringer end diske fundet i det øvre segment. Dette tyder på, at ikke kun ældning, men også mekanisk belastning, er en årsagsfaktor. Sammenhængen mellem degenerativ diskussygdom og miljøfaktorer er blevet defineret på en omfattende måde af Williams og Sambrook i 2011. (Williams, FMK og PN Sambrook) Den tunge fysiske belastning forbundet med dit arbejde er en risikofaktor, der har et vist bidrag til diskus. degenerativ sygdom. Der er også en mulighed for kemikalier, der forårsager diskdegeneration, såsom rygning, ifølge nogle undersøgelser. (Batti�, Michele C.) Nikotin er blevet impliceret i tvillingeundersøgelser for at forårsage nedsat blodgennemstrømning til den intervertebrale disk, hvilket fører til diskusdegeneration. (BATTI�, MICHELE C., et al.) Desuden er der fundet en sammenhæng mellem aterosklerotiske læsioner i aorta og lænderygsmerter, der citerer en sammenhæng mellem aterosklerose og degenerativ diskussygdom. (Kauppila, LI) Diskusdegenerationens sværhedsgrad var impliceret i overvægt, fedme, metabolisk syndrom og øget kropsmasseindeks i nogle undersøgelser. (�En befolkningsbaseret undersøgelse af juvenil diskdegeneration og dens sammenhæng med overvægt og fedme, lændesmerter og nedsat funktionsstatus. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Knogleledskirurgi Am 2011;93(7):662�70�)

 

Smerter ved diskedegeneration (diskogen smerte)

 

Diskogen smerte, som er en type nociceptiv smerte, opstår fra nociceptorerne i annulus fibrosus, når nervesystemet påvirkes af den degenerative diskussygdom. Annulus fibrosus indeholder immunreaktive nervefibre i det ydre lag af disken med andre kemikalier såsom et vasoaktivt intestinalt polypeptid, calcitoningen-relateret peptid og substans P. (KONTTINEN, YRJ� T., et al.) Når degenerative ændringer i mellemhvirvelskiverne opstår, normal struktur og mekanisk belastning ændres, hvilket fører til unormale bevægelser. Disse disknociceptorer kan blive unormalt sensibiliserede over for mekaniske stimuli. Smerten kan også fremkaldes af det lave pH-miljø forårsaget af tilstedeværelsen af ​​mælkesyre, hvilket forårsager øget produktion af smerteformidlere.

 

Smerter fra degenerativ diskussygdom kan opstå fra flere årsager. Det kan opstå på grund af den strukturelle skade, tryk og irritation på nerverne i rygsøjlen. Disken i sig selv indeholder kun nogle få nervefibre, men enhver skade kan sensibilisere disse nerver, eller dem i det bagerste langsgående ledbånd, til at forårsage smerte. Der kan forekomme mikrobevægelser i hvirvlerne, som kan forårsage smertefulde refleksmuskelspasmer, fordi disken er beskadiget og nedslidt med tab af spændinger og højde. De smertefulde bevægelser opstår, fordi nerverne, der forsyner området, komprimeres eller irriteres af facetleddene og ledbåndene i foramen, hvilket fører til ben- og rygsmerter. Denne smerte kan forværres af frigivelsen af ​​inflammatoriske proteiner, der virker på nerver i foramen eller nedadgående nerver i rygmarvskanalen.

 

Patologiske prøver af de degenerative diske afslører, når de observeres under mikroskop, at der er vaskulariseret granulationsvæv og omfattende innerveringer fundet i sprækkerne i det ydre lag af annulus fibrosus, der strækker sig ind i nucleus pulposus. Granulationsvævsområdet infiltreres af rigelige mastceller, og de bidrager uvægerligt til de patologiske processer, der i sidste ende fører til diskogen smerte. Disse omfatter neovaskularisering, degeneration af intervertebral diskus, diskusvævsinflammation og dannelsen af ​​fibrose. Mastceller frigiver også stoffer, såsom tumornekrosefaktor og interleukiner, som kan signalere til aktivering af nogle veje, som spiller en rolle i at forårsage rygsmerter. Andre stoffer, der kan udløse disse veje, omfatter phospholipase A2, som produceres fra arachidonsyrekaskaden. Det findes i øgede koncentrationer i den yderste tredjedel af den degenerative diskus ring og menes at stimulere de nociceptorer, der er placeret der, til at frigive inflammatoriske stoffer for at udløse smerte. Disse stoffer forårsager aksonal skade, intraneuralt ødem og demyelinisering. (Brisby, Helena)

 

Rygsmerterne menes at opstå fra selve intervertebralskiven. Derfor vil smerten gradvist aftage over tid, når den degenererende diskus holder op med at påføre smerte. Men smerterne opstår faktisk kun fra selve disken hos 11 % af patienterne ifølge endoskopiundersøgelser. Den egentlige årsag til rygsmerter ser ud til at skyldes stimuleringen af ​​nervens mediale kant, og henviste smerter langs armen eller benet ser ud til at opstå på grund af stimuleringen af ​​nervens kerne. Behandlingen af ​​diskusdegeneration bør hovedsageligt fokusere på smertelindring for at reducere patientens lidelse, fordi det er det mest invaliderende symptom, der forstyrrer en patients liv. Derfor er det vigtigt at etablere smertemekanismen, fordi den ikke kun opstår på grund af de strukturelle ændringer i de intervertebrale diske, men også på grund af andre faktorer såsom frigivelse af kemikalier og forståelse af disse mekanismer kan føre til effektiv smertelindring. (Choi, Yong-Soo)

 

Klinisk præsentation af degenerativ diskussygdom

 

Patienter med degenerativ diskussygdom står over for et utal af symptomer afhængigt af stedet for sygdommen. De, der har degeneration af lændeskiven, får lændesmerter, radikulære symptomer og svaghed. De, der har degeneration af cervikal diskus, har nakkesmerter og skuldersmerter.

 

Lændesmerter kan blive forværret af bevægelserne og stillingen. Normalt forværres symptomerne ved fleksionen, mens forlængelsen ofte lindrer dem. Mindre vridningsskader, selv ved at svinge en golfkølle, kan udløse symptomerne. Smerten ses normalt at være mindre, når man går eller løber, når man ofte skifter stilling og når man ligger ned. Smerterne er dog normalt subjektive og i mange tilfælde varierer de betydeligt fra person til person, og de fleste mennesker vil konstant lide af et lavt niveau af kroniske smerter i lænden, mens de lejlighedsvis lider af lyske-, hofte- og bensmerter. Intensiteten af ​​smerten vil stige fra tid til anden og vil vare i et par dage for derefter at aftage gradvist. Denne �opblussen� er en akut episode og skal behandles med kraftige analgetika. Værre smerte opleves i siddende stilling og forværres, mens der ofte bøjes, løftes og drejes. Sværhedsgraden af ​​smerten kan variere betydeligt, og nogle har lejlighedsvis nagende smerte, mens andre har alvorlige og invaliderende smerter med mellemrum.� (Jason M. Highsmith, MD)

 

Den lokaliserede smerte og ømhed i den aksiale rygsøjle opstår normalt fra de nociceptorer, der findes i de intervertebrale diske, facetleddene, sacroiliacaleddene, dura mater i nerverødderne og de myofasciale strukturer, der findes i den aksiale rygsøjle. Som nævnt i de foregående afsnit kan de degenerative anatomiske ændringer resultere i en forsnævring af rygmarvskanalen kaldet spinal stenose, overvækst af spinal processer kaldet osteofytter, hypertrofi af de inferior og superior artikulære processer, spondylolistese, udbuling af ligamentum flavum og diskusprolaps. . Disse ændringer resulterer i en samling af symptomer, der er kendt som neurogen claudicatio. Der kan være symptomer som lændesmerter og bensmerter sammen med følelsesløshed eller snurren i benene, muskelsvaghed og fodfald. Tab af tarm- eller blærekontrol kan tyde på rygmarvspåvirkning og øjeblikkelig lægehjælp er nødvendig for at forhindre permanente handicap. Disse symptomer kan variere i sværhedsgrad og kan forekomme i forskelligt omfang hos forskellige individer.

 

Smerten kan også stråle ud til andre dele af kroppen på grund af, at rygmarven afgiver flere grene til to forskellige steder i kroppen. Når den degenererede diskus presser på en spinal nerverod, kan smerterne derfor også opleves i benet, som nerven i sidste ende innerverer til. Dette fænomen, kaldet radikulopati, kan forekomme fra mange kilder, der opstår på grund af degenerationsprocessen. Den svulmende diskus kan, hvis den stikker ud centralt, påvirke nedadgående rodblade af cauda equina, hvis den buler posterolateralt, kan den påvirke nerverødderne, der kommer ud ved den næste nedre intervertebrale kanal, og spinalnerven i dens ventrale ramus kan blive påvirket, når disken stikker ud. sideværts. På samme måde kan osteofyterne, der rager frem langs de øvre og nedre marginer af det bageste aspekt af hvirvellegemerne, ramme det samme nervevæv og forårsage de samme symptomer. Overlegen artikulær proceshypertrofi kan også ramme nerverødder afhængigt af deres projektion. Nerverne kan omfatte nerverødder før de forlader den næste nedre intervertebrale kanal og nerverødder i den øvre nerverodkanal og duralsæk. Disse symptomer, på grund af nervepåvirkningen, er blevet bevist af kadaverundersøgelser. Neuralt kompromis menes at forekomme, når den neuroforaminale diameter er kritisk okkluderet med en reduktion på 70 %. Desuden kan neuralt kompromis frembringes, når den bageste diskus er komprimeret mindre end 4 millimeter i højden, eller når den foraminale højde er reduceret til mindre end 15 millimeter, hvilket fører til foraminal stenose og nervepåvirkning. (Taher, Fadi, et al.)

 

Diagnostisk tilgang

 

Patienterne evalueres indledningsvis med en nøjagtig anamnese og grundig fysisk undersøgelse og passende undersøgelser og provokerende test. Historien er dog ofte vag på grund af de kroniske smerter, som ikke kan lokaliseres korrekt, og vanskeligheden med at bestemme den nøjagtige anatomiske placering under provokerende test på grund af påvirkningen fra de tilstødende anatomiske strukturer.

 

Gennem patientens historie kan årsagen til lænderygsmerter identificeres som hidrørende fra nociceptorerne i de intervertebrale diske. Patienter kan også give en historie om symptomernes kroniske karakter og dermed associeret gluteal region følelsesløshed, prikken samt stivhed i rygsøjlen, som normalt forværres med aktivitet. Ømhed kan fremkaldes ved at palpere over rygsøjlen. Da sygdommens karakter er kronisk og smertefuld, kan de fleste patienter lide af humør- og angstlidelser. Depression menes at bidrage negativt til sygdomsbyrden. Der er dog ingen klar sammenhæng mellem sygdommens sværhedsgrad og humør eller angstlidelser. Det er også godt at være opmærksom på disse psykiske lidelser. For at udelukke andre alvorlige patologier skal der stilles spørgsmål vedrørende træthed, vægttab, feber og kulderystelser, hvilket kan tyde på nogle andre sygdomme. (Jason M. Highsmith, MD)

 

En anden ætiologi for lænderygsmerter skal udelukkes, når man undersøger patienten for degenerativ diskussygdom. Abdominale patologier, som kan give anledning til rygsmerter, såsom aortaaneurisme, nyresten og bugspytkirtelsygdom, skal udelukkes.

 

Degenerativ diskussygdom har flere differentialdiagnoser, der skal tages i betragtning, når en patient præsenterer sig med rygsmerter. Disse omfatter; idiopatiske lænderygsmerter, zygapophyseal leddegeneration, myelopati, lumbal stenose, spondylose, slidgigt og lumbal radikulopati. (�Degenerative Disc Disease� Physiopedia�)

 

Undersøgelser

 

Undersøgelser bruges til at bekræfte diagnosen degenerativ diskussygdom. Disse kan opdeles i laboratorieundersøgelser, billeddannelsesundersøgelser, nerveledningstests og diagnostiske procedurer.

 

Billedstudier

 

Billeddiagnostik ved degenerativ diskussygdom bruges hovedsageligt til at beskrive anatomiske relationer og morfologiske træk ved de berørte diske, hvilket har en stor terapeutisk værdi i fremtidig beslutningstagning for behandlingsmuligheder. Enhver billeddannelsesmetode, såsom almindelig røntgen, CT eller MR, kan give nyttige oplysninger. En underliggende årsag kan dog kun findes hos 15 % af patienterne, da der ikke er synlige klare radiologiske ændringer ved degenerativ diskussygdom i fravær af diskusprolaps og neurologisk underskud. Desuden er der ingen sammenhæng mellem de anatomiske ændringer, der ses på billeddiagnostik, og sværhedsgraden af ​​symptomerne, selvom der er sammenhænge mellem antallet af osteofytter og sværhedsgraden af ​​rygsmerter. Degenerative ændringer i radiografi kan også ses hos asymptomatiske mennesker, hvilket fører til vanskeligheder med at tilpasse sig klinisk relevans og hvornår behandlingen skal startes. (�Degenerative Disc Disease� Physiopedia�)

 

Almindelig radiografi

 

Denne billige og bredt tilgængelige almindelige cervikal radiografi kan give vigtig information om deformiteter, tilpasning og degenerative knogleforandringer. For at bestemme tilstedeværelsen af ​​spinal ustabilitet og sagittal balance skal der udføres dynamisk fleksion eller forlængelsesundersøgelser.

 

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

 

MR er den mest almindeligt anvendte metode til at diagnosticere degenerative forandringer i den intervertebrale disk nøjagtigt, pålideligt og mest omfattende. Det bruges i den indledende evaluering af patienter med nakkesmerter efter almindelig røntgen. Det kan give ikke-invasive billeder i flere sletter og giver fremragende kvalitetsbilleder af disken. MR kan vise diskens hydrering og morfologi baseret på protondensiteten, det kemiske miljø og vandindholdet. Klinisk billede og patienthistorie skal tages i betragtning ved fortolkning af MR-rapporter, da det har vist sig, at så meget som 25 % af radiologerne ændrer deres rapport, når de kliniske data er tilgængelige. Fonar producerede den første åbne MR-scanner med patientens evne til at blive scannet i forskellige positioner såsom stående, siddende og bøjning. På grund af disse unikke egenskaber kan denne åbne MR-scanner bruges til at scanne patienter i vægtbærende stillinger og stå-stillinger for at detektere underliggende patologiske ændringer, som normalt overses ved konventionel MR-scanning, såsom lumbal degenerativ diskussygdom med herniation. Denne maskine er også god til klaustrofobiske patienter, da de kommer til at se en stor tv-skærm under scanningsprocessen. (�Degenerativ disksygdom: baggrund, anatomi, patofysiologi.�)

 

Nucleus pulposus og annulus fibrosus af disken kan sædvanligvis identificeres på MR, hvilket fører til påvisning af diskusprolaps som indeholdt og ikke indeholdt. Da MR også kan vise ringformede rifter og det bagerste langsgående ledbånd, kan det bruges til at klassificere herniation. Dette kan være simpel ringformet udbuling for at frigøre fragmenter af diskusprolapser. Disse oplysninger kan beskrive de patologiske diske såsom ekstruderet disk, fremskudte diske og migrerede diske.

 

Der er flere graderingssystemer baseret på MR-signalintensitet, diskushøjde, skelnen mellem kerne og annulus og diskusstrukturen. Metoden af ​​Pfirrmann et al. er blevet bredt anvendt og klinisk accepteret. Ifølge det modificerede system er der 8 grader for lumbal disc degenerativ sygdom. Grad 1 repræsenterer normal intervertebral diskus og grad 8 svarer til slutstadiet af degeneration, der viser progressionen af ​​diskussygdommen. Der er tilsvarende billeder til at hjælpe med diagnosen. Da de giver god vævsdifferentiering og detaljeret beskrivelse af diskusstrukturen, bruges sagittale T2-vægtede billeder til klassificeringsformålet. (Pfirrmann, Christian WA, et al.)

 

Modic har beskrevet de ændringer, der forekommer i hvirvellegemerne ved siden af ​​de degenererende skiver, som type 1 og type 2 forandringer. I Modic 1-ændringer er der nedsat intensitet af T1-vægtede billeder og øget intensitet T2-vægtede billeder. Dette menes at forekomme, fordi endepladerne har gennemgået sklerose, og den tilstødende knoglemarv viser inflammatorisk respons, når diffusionskoefficienten stiger. Denne forøgelse af diffusionskoefficienten og den ultimative diffusionsmodstand er forårsaget af de kemiske stoffer, der frigives gennem en autoimmun mekanisme. Modic type 2-forandringer omfatter ødelæggelse af knoglemarven i tilstødende vertebrale endeplader på grund af en inflammatorisk reaktion og infiltration af fedt i marven. Disse ændringer kan føre til øget signaltæthed på T1-vægtede billeder. (Modic, MT et al.)

 

Computertomografi (CT)

 

Når MR ikke er tilgængelig, betragtes computertomografi som en diagnostisk test, der kan påvise diskusprolaps, fordi den har en bedre kontrast mellem posterolaterale marginer af de tilstødende knoglehvirvler, perinealt fedt og diskusprolapsmaterialet. Alligevel er MR fortsat den foretrukne billeddiagnostiske modalitet ved diagnosticering af laterale prolapser.

 

CT-scanning har adskillige fordele i forhold til MR, såsom det har et mindre klaustrofobisk miljø, lave omkostninger og bedre påvisning af knogleforandringer, der er subtile og kan blive overset på andre modaliteter. CT kan opdage tidlige degenerative forandringer i facetleddene og spondylose med mere nøjagtighed. Knogleintegritet efter fusion vurderes også bedst ved CT.

 

Diskusprolaps og tilhørende nerveimping kan diagnosticeres ved at bruge kriterierne udviklet af Gundry og Heithoff. Det er vigtigt, at diskusfremspringet ligger direkte over de nerverødder, der krydser disken, og at det er fokalt og asymmetrisk med en dorsolateral position. Der bør være påviselig nerverodskompression eller forskydning. Endelig forstørres og buler nerven distalt for impingementet (herniationsstedet) ofte ud med resulterende ødem, fremtræden af ​​tilstødende epidurale vener og inflammatoriske ekssudater, hvilket resulterer i sløring af marginen.

 

Lænden Diskografi

 

Denne procedure er kontroversiel, og det er ikke bevist, om det at kende stedet for smerten har nogen værdi med hensyn til operation eller ej. Falske positive resultater kan forekomme på grund af central hyperalgesi hos patienter med kroniske smerter (neurofysiologisk fund) og på grund af psykosociale faktorer. Det er tvivlsomt at fastslå præcis, hvornår diskogen smerte bliver klinisk signifikant. De, der støtter denne undersøgelse, går ind for strenge kriterier for udvælgelse af patienter og ved fortolkning af resultater og mener, at dette er den eneste test, der kan diagnosticere diskogen smerte. Lumbal diskografi kan bruges i flere situationer, selvom det ikke er videnskabeligt etableret. Disse omfatter; diagnose af lateral herniation, diagnosticering af en symptomatisk diskus blandt flere abnormiteter, vurdering af lignende abnormiteter set på CT eller MR, evaluering af rygsøjlen efter operation, valg af fusionsniveau og de antydende træk ved diskogen smerteeksistens.

 

Diskografien er mere bekymret for at fremkalde patofysiologi snarere end at bestemme diskens anatomi. Derfor er diskogen smerteevaluering formålet med diskografi. MR kan afsløre en unormalt udseende disk uden smerter, mens alvorlige smerter kan ses på diskografi, hvor MR-fund er få. Under injektionen af ​​normalt saltvand eller kontrastmaterialet kan der opstå et svampet endepunkt med unormale diske, der accepterer flere mængder kontrast. Kontrastmaterialet kan strække sig ind i nucleus pulposus gennem rifter og sprækker i annulus fibrosus i de unormale diske. Trykket af dette kontrastmateriale kan fremkalde smerter på grund af innerveringerne af tilbagevendende meningeal nerve, blandet spinal nerve, anterior primær rami og grå rami communicantes, der forsyner den ydre annulus fibrosus. Radikulær smerte kan fremkaldes, når kontrastmaterialet når det sted, hvor nerveroden rammer den unormale diskus. Denne diskografitest har dog adskillige komplikationer såsom nerverodsskade, kemisk eller bakteriel diskitis, kontrastallergi og forværring af smerte. (Bartynski, Walter S. og A. Orlando Ortiz)

 

Billedbehandlingsmodalitetskombination

 

For at evaluere nerverodskompressionen og cervikal stenose tilstrækkeligt kan det være nødvendigt med en kombination af billeddiagnostiske metoder.

 

CT diskografi

 

Efter udførelse af indledende diskografi udføres CT-diskografi inden for 4 timer. Det kan bruges til at bestemme diskens status, såsom hernieret, fremskudt, ekstruderet, indesluttet eller sekvestreret. Det kan også bruges i rygsøjlen til at differentiere masseeffekterne af arvæv eller diskmateriale efter rygkirurgi.

 

CT myelografi

 

Denne test anses for at være den bedste metode til at evaluere nerverodskompression. Når CT udføres i kombination eller efter myelografi, kan detaljer om knogleanatomi forskellige planer opnås med relativ lethed.

 

Diagnostiske procedurer

 

Transforaminale selektive nerverodsblokke (SNRB'er)

 

Når der er mistanke om multilevel degenerativ diskussygdom på en MR-scanning, kan denne test bruges til at bestemme den specifikke nerverod, der er blevet påvirket. SNRB er både en diagnostisk og terapeutisk test, der kan bruges til lumbal spinal stenose. Testen skaber et demotomalt niveau af hypoæstesi ved at injicere et bedøvelsesmiddel og et kontrastmateriale under fluoroskopisk vejledning til det interesserede nerverodsniveau. Der er en sammenhæng mellem kliniske symptomer på cervikal degenerativ diskussygdom på flere niveauer og fund på MR og fund af SNRB ifølge Anderberg et al. Der er en 28% korrelation med SNRB-resultater og med dermatomale radikulære smerter og områder med neurologisk underskud. De fleste alvorlige tilfælde af degeneration på MR viser sig at være korreleret med 60 %. Selvom det ikke bruges rutinemæssigt, er SNRB en nyttig test til at evaluere patienter før operation i multilevel degenerativ diskussygdom, især på rygsøjlen sammen med kliniske træk og fund på MR. (Narouze, Samer og Amaresh Vydyanathan)

 

Elektromyografiske undersøgelser

 

Distale motoriske og sensoriske nerveledningstest, kaldet elektromyografiske undersøgelser, der er normale med unormal nåleundersøgelse, kan afsløre nervekompressionssymptomer, der fremkaldes i den kliniske historie. Irriterede nerverødder kan lokaliseres ved at bruge injektioner til at bedøve de berørte nerver eller smertereceptorer i diskusrummet, sacroiliaca-leddet eller facetleddene ved diskografi. (�Journal Of Electromyography & Kinesiology Calendar�)

 

Laboratoriestudier

 

Laboratorietest udføres normalt for at udelukke andre differentialdiagnoser.

 

Da seronegative spondyloarthropatier, såsom ankyloserende spondylitis, er almindelige årsager til rygsmerter, skal HLA B27 immunhistokompatibilitet testes. Anslået 350,000 personer i USA og 600,000 i Europa er blevet ramt af denne inflammatoriske sygdom af ukendt ætiologi. Men HLA B27 findes yderst sjældent hos afroamerikanere. Andre seronegative spondyloarthropatier, der kan testes ved hjælp af dette gen, omfatter psoriasisgigt, inflammatorisk tarmsygdom og reaktiv arthritis eller Reiters syndrom. Serumimmunoglobulin A (IgA) kan øges hos nogle patienter.

 

Tests som erythrocytsedimentationshastigheden (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) niveautest for de akutte fasereaktanter, der ses ved inflammatoriske årsager til lændesmerter, såsom slidgigt og malignitet. Det fulde blodtal er også påkrævet, inklusive differentialtællinger for at fastslå sygdommens ætiologi. Autoimmune sygdomme er mistænkt, når reumatoid faktor (RF) og anti-nuklear antistof (ANA) test bliver positive. Serumurinsyre- og ledvæskeanalyse for krystaller kan være nødvendig i sjældne tilfælde for at udelukke gigt- og pyrophosphatdihydrataflejring.

 

Behandling

 

Der er ingen endelig behandlingsmetode, som alle læger er enige om med hensyn til behandling af degenerativ diskussygdom, fordi årsagen til smerten kan variere hos forskellige individer, og det samme er sværhedsgraden af ​​smerte og de store variationer i klinisk præsentation. Behandlingsmulighederne kan diskuteres bredt under; konservativ behandling, medicinsk behandling og kirurgisk behandling.

 

Konservativ behandling

 

Denne behandlingsmetode omfatter træningsterapi med adfærdsinterventioner, fysiske modaliteter, injektioner, rygundervisning og rygskolemetoder.

 

Træningsbaseret terapi med adfærdsmæssige interventioner

 

Afhængigt af patientens diagnose kan forskellige typer øvelser ordineres. Det betragtes som en af ​​de vigtigste metoder til konservativ behandling til behandling af kroniske lændesmerter. Øvelserne kan modificeres til at omfatte strækøvelser, aerobe øvelser og muskelstyrkende øvelser. En af de største udfordringer ved denne terapi inkluderer dens manglende evne til at vurdere effektiviteten blandt patienter på grund af store variationer i træningsregimerne, frekvensen og intensiteten. Ifølge undersøgelser blev den mest effektive for subakutte lænderygsmerter med varierende varighed af symptomer opnået ved at udføre graderede træningsprogrammer inden for patientens arbejdsmiljø. Signifikante forbedringer blev observeret blandt patienter, der led af kroniske symptomer med denne terapi med hensyn til funktionel forbedring og smertereduktion. Individuelle terapier designet til hver patient under tæt overvågning og efterlevelse af patienten synes også at være den mest effektive til patienter med kroniske rygsmerter. Andre konservative tilgange kan bruges i kombination for at forbedre denne tilgang. (Hayden, Jill A., et al.)

 

Aerobe øvelser, hvis de udføres regelmæssigt, kan forbedre udholdenheden. For at lindre muskelspændinger kan afspændingsmetoder bruges. Svømning betragtes også som en øvelse mod rygsmerter. Gulvøvelser kan omfatte forlængelsesøvelser, baglår, stræk i lænden, dobbelte knæ-til-hage-strækninger, sædeløft, modificerede sit-ups, maveafstivninger og bjerg- og sænkeøvelser.

 

Fysiske modaliteter

 

Denne metode omfatter brugen af ​​elektrisk nervestimulation, afslapning, isposer, biofeedback, varmepuder, fonoforese og iontoforese.

 

Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS)

 

I denne ikke-invasive metode afgives elektrisk stimulation til huden for at stimulere de perifere nerver i området for at lindre smerten til en vis grad. Denne metode lindrer smerter umiddelbart efter påføring, men dens langsigtede effektivitet er tvivlsom. Med nogle undersøgelser har det vist sig, at der ikke er nogen signifikant forbedring i smerte og funktionel status sammenlignet med placebo. Enhederne, der udfører disse TENS, kan være let tilgængelige fra ambulatoriet. Den eneste bivirkning synes at være en mild hudirritation oplevet hos en tredjedel af patienterne. (Johnson, Mark I)

 

Tilbage skole

 

Denne metode blev introduceret med det formål at reducere smertesymptomerne og deres gentagelser. Den blev først introduceret i Sverige og tager højde for kropsholdning, ergonomi, passende rygøvelser og anatomien i lænderegionen. Patienterne læres den korrekte kropsholdning til at sidde, stå, løfte vægte, sove, vaske ansigt og børste tænder for at undgå smerter. Sammenlignet med andre behandlingsformer har rygskoleterapi vist sig at være effektiv i både umiddelbare og mellemliggende perioder til at forbedre rygsmerter og funktionsstatus.

 

Patientuddannelse

 

I denne metode instruerer udbyderen patienten om, hvordan man håndterer deres rygsmerter. Normal spinal anatomi og biomekanik, der involverer skadesmekanismer, undervises i første omgang. Dernæst, ved hjælp af spinalmodellerne, forklares den degenerative diskussygdomsdiagnose for patienten. For den enkelte patient bestemmes den afbalancerede stilling og bliver derefter bedt om at opretholde denne stilling for at undgå at få symptomer.

 

Bio-psykosocial tilgang til multidisciplinær rygterapi

 

Kroniske rygsmerter kan forårsage meget plager for patienten, hvilket fører til psykiske forstyrrelser og dårligt humør. Dette kan påvirke de terapeutiske resultater negativt, hvilket gør de fleste behandlingsstrategier forgæves. Derfor skal patienterne uddannes i indlærte kognitive strategier kaldet "adfærdsmæssige" og "bio-psykosociale" strategier for at få lindring af smerte. Ud over at behandle de biologiske årsager til smerte, bør psykologiske og sociale årsager også behandles i denne metode. For at reducere patientens opfattelse af smerte og handicap, anvendes metoder som modificerede forventninger, afspændingsteknikker, kontrol af fysiologiske reaktioner ved indlært adfærd og forstærkning.

 

Massage Therapy

 

For kroniske lændesmerter ser denne terapi ud til at være gavnlig. Over en 1-årig periode har massagebehandling vist sig at være moderat effektiv for nogle patienter sammenlignet med akupunktur og andre afspændingsmetoder. Det er dog mindre effektivt end TENS og træningsterapi, selvom individuelle patienter måske foretrækker det ene frem for det andet. (Furlan, Andrea D., et al.)

 

Spinal manipulation

 

Denne terapi involverer manipulation af et led ud over dets normale bevægelsesområde, men ikke over det normale anatomiske område. Dette er en manuel terapi, der involverer lang håndtagsmanipulation med lav hastighed. Det menes at forbedre lænderygsmerter gennem adskillige mekanismer som frigivelse af indesluttede nerver, ødelæggelse af artikulære og periartikulære adhæsioner og gennem manipulering af segmenter af rygsøjlen, der havde gennemgået forskydning. Det kan også reducere udbulningen af ​​disken, slappe af de hypertoniske muskler, stimulere de nociceptive fibre via ændring af den neurofysiologiske funktion og genplacere meniskerne på den artikulære overflade.

 

Spinal manipulation menes at være overlegen i effektivitet sammenlignet med de fleste metoder såsom TENS, træningsterapi, NSAID-medicin og rygskoleterapi. Den nuværende tilgængelige forskning er positiv med hensyn til dens effektivitet på både lang og kort sigt. Det er også meget sikkert at administrere underuddannede terapeuter, hvor tilfælde af diskusprolaps og cauda equina kun rapporteres hos mindre end 1 ud af 3.7 millioner mennesker. (Bronfort, Gert, et al.)

 

Lændestøtter

 

Patienter, der lider af kroniske lændesmerter på grund af degenerative processer på flere niveauer med flere årsager, kan have gavn af lændestøtte. Der er modstridende beviser med hensyn til dets effektivitet med nogle undersøgelser, der hævder moderat forbedring af øjeblikkelig og langsigtet lindring, mens andre ikke tyder på en sådan forbedring sammenlignet med andre behandlingsmetoder. Lændestøtter kan stabilisere, korrigere deformitet, reducere mekaniske kræfter og begrænse rygsøjlens bevægelser. Det kan også fungere som placebo og reducere smerten ved at massere de berørte områder og påføre varme.

 

Lendenbalance

 

Denne metode bruger en sele, der er fastgjort til hoftekammen og nederste ribbenbur og påfører en langsgående kraft langs den aksiale rygsøjle for at lindre kroniske lændesmerter. Kraftens niveau og varighed tilpasses efter patienten, og det kan måles ved at bruge apparater både under gang og liggende. Lumbal trækkraft virker ved at åbne de intervertebrale diskrum og ved at reducere lumbal lordosis. Symptomerne på degenerativ diskussygdom reduceres gennem denne metode på grund af midlertidig rygsøjlejustering og dens tilknyttede fordele. Det lindrer nervekompression og mekanisk stress, forstyrrer adhæsioner i facet og annulus, og også nociceptive smertesignaler. Der er dog ikke meget bevis med hensyn til dets effektivitet til at reducere rygsmerter eller forbedre den daglige funktion. Desuden er de risici, der er forbundet med lændetræk, stadig under forskning, og nogle case-rapporter er tilgængelige, hvor det har forårsaget en nervepåvirkning, åndedrætsbesvær og blodtryksændringer på grund af kraftig kraft og forkert placering af selen. (Harte, A et al.)

 

Lægebehandling

 

Medicinsk terapi involverer lægemiddelbehandling med muskelafslappende midler, steroidinjektioner, NSAID'er, opioider og andre smertestillende midler. Dette er nødvendigt, udover konservativ behandling, hos de fleste patienter med degenerativ diskussygdom. Farmakoterapi er rettet mod at kontrollere handicap, reducere smerter og hævelse og samtidig forbedre livskvaliteten. Det tilgodeses efter den enkelte patient, da der ikke er konsensus om behandlingen.

 

Muskelafslappende midler

 

Degenerativ diskussygdom kan have gavn af muskelafslappende midler ved at reducere muskelspasmer og derved lindre smerter. Effekten af ​​muskelafslappende midler til at forbedre smerte og funktionsstatus er blevet fastslået gennem flere typer forskning. Benzodiazepin er det mest almindelige muskelafslappende middel, der bruges i øjeblikket.

 

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er)

 

Disse lægemidler bruges almindeligvis som det første trin i diskusdegenerativ sygdom, der giver analgesi såvel som anti-inflammatoriske virkninger. Der er stærke beviser for, at det reducerer kroniske lænderygsmerter. Dets anvendelse er dog begrænset af mave-tarmforstyrrelser, såsom akut gastritis. Selektive COX2-hæmmere, som celecoxib, kan overvinde dette problem ved kun at målrette COX2-receptorer. Deres brug er ikke bredt accepteret på grund af dets potentielle bivirkninger ved øget hjerte-kar-sygdom ved længere tids brug.

 

Opioid medicin

 

Dette er et trin højere op i WHO's smertestige. Det er forbeholdt patienter, der lider af svær smerte, der ikke reagerer på NSAID'er, og patienter med uudholdelige GI-forstyrrelser med NSAID-behandling. Men ordinationen af ​​narkotika til behandling af rygsmerter varierer betydeligt mellem klinikere. Ifølge litteraturen kan 3 til 66 % af patienterne tage en form for opioid for at lindre deres rygsmerter. Selvom den kortsigtede reduktion af symptomer er markant, er der risiko for langvarig narkotikamisbrug, høj tolerancerate og åndedrætsbesvær hos den ældre befolkning. Kvalme og opkastning er nogle af de kortsigtede bivirkninger, man støder på. (�Systematisk gennemgang: Opioidbehandling for kroniske rygsmerter: udbredelse, effektivitet og sammenhæng med afhængighed�)

 

Antidepressiva

 

Antidepressiva, i lave doser, har smertestillende værdi og kan være gavnlige hos patienter med kroniske lænderygsmerter, som kan have associerede depressionssymptomer. Smerten og lidelsen kan forstyrre patientens søvn og reducere smertetærsklen. Disse kan løses ved at bruge antidepressiva i lave doser, selvom der ikke er bevis for, at det forbedrer funktionen.

 

Injektionsterapi

 

Epidurale steroidinjektioner

 

Epidurale steroidinjektioner er den mest udbredte injektionstype til behandling af kronisk degenerativ diskussygdom og associeret radikulopati. Der er en variation mellem den anvendte type steroid og dens dosis. 8-10 ml af en blanding af methylprednisolon og normalt saltvand betragtes som en effektiv og sikker dosis. Injektionerne kan gives ad interlaminære, kaudale eller trans foramina veje. En nål kan indsættes under vejledning af fluoroskopi. Først kontrast, derefter lokalbedøvelse og til sidst injiceres steroidet i epiduralrummet på det berørte niveau via denne metode. Smertelindringen opnås på grund af kombinationen af ​​effekter fra både lokalbedøvelse og steroidet. Øjeblikkelig smertelindring kan opnås gennem lokalbedøvelsen ved at blokere smertesignaltransmissionen og samtidig bekræfte diagnosen. Inflammation er også reduceret på grund af virkningen af ​​steroider til at blokere pro-inflammatorisk kaskade.

 

I løbet af det seneste årti er brugen af ​​epidural steroidinjektion steget med 121 %. Der er dog uenighed om dets anvendelse på grund af variationen i responsniveauer og potentielt alvorlige bivirkninger. Normalt menes disse injektioner kun at forårsage kortvarig lindring af symptomer. Nogle klinikere kan injicere 2 til 3 injektioner inden for en uges varighed, selvom langtidsresultaterne er de samme for en patient, der kun får en enkelt injektion. I en periode på et år bør der ikke gives mere end 4 injektioner. For mere øjeblikkelig og effektiv smertelindring kan der også tilsættes konserveringsmiddelfri morfin til injektionen. Selv lokalbedøvelsesmidler, såsom lidocain og bupivacain, tilsættes til dette formål. Evidens for langsigtet smertelindring er begrænset. (�Et placebokontrolleret forsøg til evaluering af effektiviteten af ​​smertelindring ved brug af ketamin med epidurale steroider til kroniske lænderygsmerter�)

 

Der er potentielle bivirkninger på grund af denne terapi, ud over dens høje omkostninger og effektivitetsproblemer. Nåle kan blive forlagt, hvis fluoroskopi ikke anvendes i så meget som 25 % af tilfældene, selv med tilstedeværelse af erfarent personale. Den epidurale placering kan identificeres ved pruritus pålideligt. Respirationsdepression eller urinretention kan forekomme efter injektion med morfin, og derfor skal patienten overvåges i 24 timer efter injektionen.

 

Facetindsprøjtninger

 

Disse injektioner gives til facetled, også kaldet zygapofysiske led, som er placeret mellem to tilstødende hvirvler. Anæstesi kan injiceres direkte i ledrummet eller til den tilhørende mediale gren af ​​dorsale rami, som innerverer den. Der er dokumentation for, at denne metode forbedrer funktionsevnen, livskvaliteten og lindrer smerter. De menes at give både kort- og langsigtede fordele, selvom undersøgelser har vist, at både facetinjektioner og epidurale steroidinjektioner er ens i effektivitet. (Wynne, Kelly A)

 

SI ledinjektioner

 

Dette er et diarthrodialt synovialled med nerveforsyning fra både myeliniserede og ikke-myelin nerveaxoner. Injektionen kan effektivt behandle degenerativ diskussygdom, der involverer sacroiliakalleddet, hvilket fører til både lang og kortvarig lindring af symptomer som lændesmerter og refererede smerter i ben, lår og balder. Injektionerne kan gentages hver 2. til 3. måned, men bør kun udføres, hvis det er klinisk nødvendigt. (MAUGARS, Y. et al.)�

 

Intradiskale ikke-operative terapier for diskogene smerter

 

Som beskrevet under undersøgelserne kan diskografi bruges både som diagnostisk og terapeutisk metode. Efter at den syge diskus er identificeret, kan flere minimalt invasive metoder prøves, før man begynder på operationen. Elektrisk strøm og dens varme kan bruges til at koagulere den posteriore annulus og derved styrke kollagenfibrene, denaturere og ødelægge inflammatoriske mediatorer og nociceptorer og forsegle figurer. De anvendte metoder heri kaldes intradiskal elektrotermisk terapi (IDET) eller radiofrekvens posterior annuloplastik (RPA), hvor en elektrode føres til disken. IDET har moderat evidens for lindring af symptomer hos patienter med diskusdegenerativ sygdom, mens RPA har begrænset støtte vedrørende dets kortsigtede og langsigtede effekt. Begge disse procedurer kan føre til komplikationer såsom nerverodsskade, kateterfejl, infektion og diskusprolaps efter proceduren.

 

Kirurgisk behandling

 

Kirurgisk behandling er forbeholdt patienter med mislykket konservativ terapi under hensyntagen til sygdommens sværhedsgrad, alder, andre komorbiditeter, socioøkonomisk tilstand og det forventede udfaldsniveau. Det anslås, at omkring 5 % af patienter med degenerativ diskussygdom gennemgår en operation, enten for deres lændesygdom eller livmoderhalssygdom. (Rydevik, Bjørn L.)

 

Lændehvirvelsøjlens procedurer

 

Lumbalkirurgi er indiceret til patienter med svære smerter, med en varighed på 6 til 12 måneders ineffektiv lægemiddelbehandling, som har kritisk spinal stenose. Operationen er normalt en elektiv procedure undtagen i tilfælde af cauda equina syndrom. Der er to proceduretyper, der sigter mod at involvere spinal fusion eller dekompression eller begge dele. (�Degenerativ disksygdom: baggrund, anatomi, patofysiologi.�)

 

Spinal fusion indebærer at standse bevægelser ved et smertefuldt hvirvelsegment for at mindske smerten ved at smelte flere hvirvler sammen ved hjælp af et knogletransplantat. Det anses for at være effektivt på lang sigt for patienter med degenerativ diskussygdom med rygmarvsfejl eller overdreven bevægelse. Der er flere tilgange til fusionskirurgi. (Gupta, Vijay Kumar, et al.)

 

• Lumbal spinal posterolateral gutturfusion

 

Denne metode involverer at placere et knogletransplantat i den posterolaterale del af rygsøjlen. Et knogletransplantat kan høstes fra den posteriore hoftekam. Knoglerne fjernes fra dens periosteum for vellykket podning. En rygbøjle er nødvendig i den postoperative periode, og patienterne skal muligvis blive på hospitalet i omkring 5 til 10 dage. Begrænset bevægelse og rygestop er nødvendig for en vellykket fusion. Der kan dog forekomme flere risici, såsom manglende forening, infektion, blødning og solid forening med rygsmerter.

 

• Posterior lumbal interbody fusion

 

I denne metode kan dekompressions- eller diskektomimetoder også udføres via samme fremgangsmåde. Knogletransplantaterne påføres direkte på diskusrummet, og ligamentum flavum udskæres fuldstændigt. For den degenerative diskussygdom udvides det interlaminære rum yderligere ved at udføre en partiel medial facetektomi. Rygbøjler er valgfri med denne metode. Det har flere ulemper sammenlignet med anterior tilgang, såsom kun små transplantater, der kan indsættes, det reducerede overfladeareal, der er tilgængeligt for fusion, og vanskeligheder ved udførelse af kirurgi på patienter med spinal deformitet. Den største risiko involveret er manglende forening.

 

• Anterior lumbal interbody fusion

 

Denne procedure ligner den bageste, bortset fra at den nærmes gennem maven i stedet for ryggen. Det har den fordel, at det ikke forstyrrer rygmuskulaturen og nerveforsyningen. Det er kontraindiceret hos patienter med osteoporose og har risiko for blødning, retrograd ejakulation hos mænd, manglende forening og infektion.

 

• Transforaminal lumbal interbody fusion

 

Dette er en modificeret version af den posteriore tilgang, som er ved at blive populær. Det giver lav risiko med god eksponering, og det har vist sig at have et fremragende resultat med nogle få komplikationer såsom CSF-lækage, forbigående neurologisk svækkelse og sårinfektion.

 

Total Disc Artroplastik

 

Dette er et alternativ til diskusfusion, og det er blevet brugt til at behandle lumbal degenerativ diskussygdom ved hjælp af en kunstig diskus til at erstatte den berørte diskus. Totalprotese eller nuklear protese kan anvendes afhængig af den kliniske situation.

 

Afspænding involverer fjernelse af en del af disken i hvirvellegemet, som rammer en nerve for at frigive den og give plads til dens genopretning via procedurer kaldet diskektomi og laminektomi. Effektiviteten af ​​proceduren er tvivlsom, selvom det er en almindeligt udført operation. Komplikationer er meget få med en lav chance for gentagelse af symptomer med højere patienttilfredshed. (Gupta, Vijay Kumar, et al.)

 

• Lumbal diskektomi

 

Operationen udføres gennem en posterior midtlinjetilgang ved at dele ligamentum flavum. Den nerverod, der er påvirket, identificeres, og den svulmende annulus skæres for at frigive den. Fuldstændig neurologisk undersøgelse bør udføres bagefter, og patienterne er normalt i stand til at tage hjem 1 � 5 dage senere. Lænderygøvelser bør startes hurtigt efterfulgt af let arbejde og derefter tungt arbejde efter henholdsvis 2 og 12 uger.

 

• Lumbar laminektomi

 

Denne procedure kan udføres gennem ét niveau, såvel som gennem flere niveauer. Laminektomi bør være så kort som muligt for at undgå spinal ustabilitet. Patienter har markant lindring af symptomer og reduktion i radikulopati efter proceduren. Risiciene kan omfatte tarm- og blæreinkontinens, CSF-lækage, nerverodsskade og infektion.

 

Cervikal Rygsøjle Procedurer

 

Cervikal degenerativ diskussygdom er indiceret til operation, når der er uudholdelige smerter forbundet med progressive motoriske og sensoriske underskud. Kirurgi har et mere end 90 % gunstigt resultat, når der er røntgenologiske tegn på nerverodskompression. Der er flere muligheder, herunder anterior cervikal diskektomi (ACD), ACD og fusion (ACDF), ACDF med intern fiksering og posterior foraminotomi. (�Degenerativ disksygdom: baggrund, anatomi, patofysiologi.�)

 

Cellebaseret terapi

 

Stamcelletransplantation er dukket op som en ny terapi for degenerativ diskussygdom med lovende resultater. Introduktionen af ​​autologe chondrocytter har vist sig at reducere diskogene smerter over en 2-årig periode. Disse terapier gennemgår i øjeblikket menneskelige forsøg. (Jeong, Je Hoon, et al.)

 

Genterapi

 

Gentransduktion med henblik på at standse den degenerative diskusproces og endda fremkalde diskregenerering er i øjeblikket under forskning. Til dette skal gavnlige gener identificeres, mens aktiviteten af ​​degenerationsfremmende gener nedbrydes. Disse nye behandlingsmuligheder giver håb om, at fremtidig behandling vil blive rettet mod regenererende intervertebrale diske. (Nishida, Kotaro, et al.)

 

 

Degenerativ diskussygdom er et sundhedsproblem karakteriseret ved kroniske rygsmerter på grund af en beskadiget intervertebral diskus, såsom lændesmerter i lændehvirvelsøjlen eller nakkesmerter i halshvirvelsøjlen. Det er en nedbrydning af en intervertebral disk i rygsøjlen. Adskillige patologiske ændringer kan forekomme ved diskusdegeneration. Der kan også opstå forskellige anatomiske defekter i mellemhvirvelskiven. Lændesmerter og nakkesmerter er store epidemiologiske problemer, som menes at være relateret til degenerativ diskussygdom. Rygsmerter er den næststørste årsag til lægebesøg i USA. Det anslås, at omkring 80% af amerikanske voksne lider af lændesmerter mindst én gang i løbet af deres levetid. Derfor er en grundig forståelse af degenerativ diskussygdom nødvendig for at håndtere denne almindelige tilstand. – Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik, bevægeapparat, fysisk medicin, wellness og følsomme sundhedsmæssige problemer og / eller funktionelle medicinske artikler, emner og diskussioner. Vi bruger funktionelle sundheds- og wellnessprotokoller til at behandle og understøtte pleje af skader eller lidelser i bevægeapparatet. Vores indlæg, emner, emner og indsigt dækker kliniske spørgsmål, emner og emner, der direkte eller indirekte relaterer til vores kliniske praksis. * Vores kontor har gjort et rimeligt forsøg på at give støttende citater og har identificeret den relevante forskningsundersøgelse eller undersøgelser, der understøtter vores stillinger. Vi stiller også kopier af understøttende forskningsstudier til rådighed for bestyrelsen og / eller offentligheden efter anmodning. Vi forstår, at vi dækker forhold, der kræver en yderligere forklaring på, hvordan det kan hjælpe i en bestemt plejeplan eller behandlingsprotokol; derfor, for yderligere at diskutere emnet ovenfor, er du velkommen til at spørge Dr. Alex Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900. Udbyderen (e) Licenseret i Texas * og New Mexico *

 

Kurateret af Dr. Alex Jimenez DC, CCST

 

Referencer

 

1. �Degenerative Disc Disease.� Spine-Health, 2017, www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Modic, Michael T. og Jeffrey S. Ross. �Lumbar Degenerative Disk Disease.� Radiology, bind 245, nr. 1, 2007, s. 43-61. Radiological Society Of North America (RSNA), doi:10.1148/radiol.2451051706.
3. �Degenerative Disk Disease: Baggrund, Anatomi, Patofysiologi.� Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/1265453-oversigt.
4. Taher, Fadi et al. �Lumbal Degenerative Disc Disease: Current And Future Concepts of Diagnosis And Management.� Advances In Orthopetics, bind 2012, 2012, s. 1-7. Hindawi Limited, doi:10.1155/2012/970752.
5. Choi, Yong-Soo. �Patofysiologi Of Degenerative Disc Disease.� Asian Spine Journal, bind 3, nr. 1, 2009, s. 39. Korean Society Of Spine Surgery (KAMJE), doi:10.4184/asj.2009.3.1.39.
6. Wheater, Paul R et al. Wheaters funktionelle histologi. 5. udgave, [New Delhi], Churchill Livingstone, 2007,.
7. Palmgren, Tove et al. �En immunhistokemisk undersøgelse af nervestrukturer i anulus fibrosus af humane normale lumbale intervertebrale diske.� Spine, vol 24, nr. 20, 1999, s. 2075. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199910150-00002.
8. BOGDUK, NIKOLAI et al. �The Innervation Of The Cervical Intervertebral Discs.� Spine, bind 13, nr. 1, 1988, s. 2-8. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198801000-00002.
9. �Intervertebral disk � Rygsøjle � Orthobullets.Com.� Orthobullets.Com, 2017, www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Suthar, Pokhraj. �MRI Evaluation Of Lumbar Disc Degenerative Disease.� JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH, 2015, JCDR Research And Publications, doi:10.7860/jcdr/2015/11927.5761.
11. Buckwalter, Joseph A. �Aging And Degeneration Of The Human Intervertebral Disc.� Spine, bind 20, nr. 11, 1995, s. 1307-1314. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199506000-00022.
12. Roberts, S. et al. �Senescence In Human Intervertebral Discs.� European Spine Journal, bind 15, nr. S3, 2006, s. 312-316. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-006-0126-8.
13. Boyd, Lawrence M. et al. �Early-Degeneration of the Intervertebral Disc og vertebral endeplade hos mus med mangel på type IX kollagen.� Arthritis & Rheumatism, vol. 58, nr. 1, 2007, s. 164-171. Wiley-Blackwell, doi:10.1002/art.23231.
14. Williams, FMK og PN Sambrook. �Nakke- og rygsmerter og intervertebral diskdegeneration: Role Of Occupational Factors.� Best Practice & Research Clinical Rheumatology, bind 25, nr. 1, 2011, s. 69-79. Elsevier BV, doi:10.1016/j.berh.2011.01.007.
15. Batti�, Michele C. �Lumbar Disc Degeneration: Epidemiology And Genetics.� The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), bind 88, nr. suppl_2, 2006, s. 3. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01313.
16. BATTI�, MICHELE C. et al. �1991 Volvo Award In Clinical Sciences.� Spine, bind 16, nr. 9, 1991, s. 1015-1021. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199109000-00001.
17. Kauppila, LI �Atherosclerosis And Disc Degeneration/Low-Back Pain � A Systematic Review.� Journal Of Vascular Surgery, bind 49, nr. 6, 2009, s. 1629. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jvs.2009.04.030.
18. �En befolkningsbaseret undersøgelse af ungdomsdiskedegeneration og dens sammenhæng med overvægt og fedme, lænderygsmerter og nedsat funktionel status. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011;93(7):662�70.� The Spine Journal, bind 11, no. 7, 2011, s. 677. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2011.07.008.
19. Gupta, Vijay Kumar et al. �Lumbar Degenerative Disc Disease: Clinical Presentation And Treatment Approaches.� IOSR Journal Of Dental And Medical Sciences, bind 15, nr. 08, 2016, s. 12-23. IOSR Journals, doi:10.9790/0853-1508051223.
20. Bhatnagar, Sushma og Maynak Gupta. �Evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis for interventionel smertebehandling ved kræftsmerter.� Indian Journal Of Palliative Care, vol. 21, nr. 2, 2015, s. 137. Medknow, doi:10.4103/0973-1075.156466.
21. KIRKALDY-WILLIS, WH et al. �Pathology And Pathogenesis Of Lumbal Spondylose And Stenosis.� Spine, bind 3, nr. 4, 1978, side 319-328. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-197812000-00004.
22. KONTTINEN, YRJ� T. et al. �Neuroimmunohistokemisk analyse af peridiske nociceptive neurale elementer.� Spine, bind 15, nr. 5, 1990, side 383-386. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199005000-00008.
23. Brisby, Helena. �Pathology And Possible Mechanisms Of Nervous System Respons To Disc Degeneration.� The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), bind 88, nr. suppl_2, 2006, s. 68. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01282.
24. Jason M. Highsmith, MD. �Degenerative disksygdomssymptomer | Rygsmerter, bensmerter.� Spineuniverse, 2017, www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. �Degenerative Disc Disease � Physiopedia.� Physio-Pedia.Com, 2017, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Modic, MT et al. �Degenerative Disk Disease: Assessment Of Changes in Vertebral Body Marrow With MR Imaging...� Radiology, vol. 166, nr. 1, 1988, s. 193-199. Radiological Society Of North America (RSNA), doi:10.1148/radiology.166.1.3336678.
27. Pfirrmann, Christian WA et al. �Magnetic Resonance Classification Of Lumbar Intervertebral Disc Degeneration.� Spine, bind 26, nr. 17, 2001, s. 1873-1878. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-200109010-00011.
28. Bartynski, Walter S. og A. Orlando Ortiz. �Interventionel vurdering af lændedisken: provokation lumbar diskografi og funktionel anesthetisk diskografi.� Techniques In Vascular And Interventional Radiology, vol. 12, nr. 1, 2009, s. 33-43. Elsevier BV, doi:10.1053/j.tvir.2009.06.003.
29. Narouze, Samer og Amaresh Vydyanathan. �Ultrasound-Guided Cervical Transforaminal Injection And Selective Nerve Root Block.� Techniques In Regional Anesthesia And Pain Management, vol. 13, nr. 3, 2009, s. 137-141. Elsevier BV, doi:10.1053/j.trap.2009.06.016.
30. �Journal Of Electromyography & Kinesiology Calendar.� Journal Of Electromyography And Kinesiology, bind 4, nr. 2, 1994, s. 126. Elsevier BV, doi:10.1016/1050-6411(94)90034-5.
31. Hayden, Jill A. et al. �Systematic Review: Strategies For Using Exercise Therapy To Improving Outcomes in Chronic Low Back Pain.� Annals Of Internal Medicine, bind 142, nr. 9, 2005, s. 776. American College of Physicians, doi:10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Johnson, Mark I. �Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) og TENS-lignende enheder: giver de smertelindring?.� Smerteanmeldelser, bind 8, nr. 3-4, 2001, s. 121-158. Portico, doi:10.1191/0968130201pr182ra.
33. Harte, A et al. �Effektiviteten af ​​lændetræk i håndteringen af ​​lænderygsmerter.� Fysioterapi, bind 88, nr. 7, 2002, s. 433-434. Elsevier BV, doi:10.1016/s0031-9406(05)61278-3.
34. Bronfort, Gert et al. �Effektiviteten af ​​spinal manipulation og mobilisering til lændesmerter og nakkesmerter: En systematisk gennemgang og syntese af bedste evidens.� The Spine Journal, bind 4, nr. 3, 2004, s. 335-356. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2003.06.002.
35. Furlan, Andrea D. et al. �Massage for Low-Back Pain: A Systematic Review Within The Framework Of The Cochrane Collaboration Back Review Group.� Spine, vol 27, no. 17, 2002, s. 1896-1910. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-200209010-00017.
36. �Systematic Review: Opioid Treatment For Chronic Back Pain: Prevalence, Efficacy, And Association With Addiction.� Clinical Governance: An International Journal, bind 12, nr. 4, 2007, Emerald, doi:10.1108/cgij.2007.24812dae.007.
37. �Et placebokontrolleret forsøg til evaluering af effektiviteten af ​​smertelindring ved brug af ketamin med epidurale steroider til kroniske lænderygsmerter.� International Journal Of Science And Research (IJSR), bind 5, nr. 2, 2016, s. 546-548. International Journal Of Science And Research, doi:10.21275/v5i2.nov161215.
38. Wynne, Kelly A. �Facet Joint Injections In The Management Of Chronic Low Back Pain: A Review.� Pain Reviews, bind 9, nr. 2, 2002, s. 81-86. Portico, doi:10.1191/0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. et al. �VURDERING AF EFFEKTIVITETEN AF SACROILIAC CORTICOSTEROID INJEKTIONER I SPONDYLARTHROPATHIES: A DOUBLE-BLIND STUDY.� Rheumatology, vol. 35, no. 8, 1996, side 767-770. Oxford University Press (OUP), doi:10.1093/rheumatology/35.8.767.
40. Rydevik, Bj�rn L. � Point of View: Seven- To 10-Year Outcome of Decompressive Surgery For Degenerative Lumbal Spinal Stenosis.� Spine, vol. 21, nr. 1, 1996, s. 98. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199601010-00023.
41. Jeong, Je Hoon et al. �Regenerering af intervertebrale diske i en rottediskdegenerationsmodel ved implanterede stromale celler afledt af fedtvæv.� Acta Neurochirurgica, vol. 152, nr. 10, 2010, s. 1771-1777. Springer Nature, doi:10.1007/s00701-010-0698-2.
42. Nishida, Kotaro et al. �Genterapitilgang til diskedegeneration og associerede rygmarvslidelser.� European Spine Journal, bind 17, nr. S4, 2008, s. 459-466. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-008-0751-5.