Facetogene smerter, hovedpine, neuropatiske smerter og slidgigt

El Paso, TX. Kiropraktor Dr. Alexander Jimenez tager et kig på forskellige tilstande, der kan forårsage kroniske smerter. Disse omfatter:

• Slidgigt
• Facetogene smerter
• neuropatisk smerte
• Hovedpine

Abstrakt

Artritis smerte er et komplekst fænomen, der involverer indviklet neurofysiologisk bearbejdning på alle niveauer af smerteforløbet. De tilgængelige behandlingsmuligheder for at lindre ledsmerter er ret begrænsede, og de fleste gigtpatienter rapporterer kun beskeden smertelindring med nuværende behandlinger. En bedre forståelse af de neurale mekanismer, der er ansvarlige for muskuloskeletale smerter, og identifikation af nye mål vil hjælpe med at udvikle fremtidige farmakologiske terapier. Denne artikel gennemgår noget af den seneste forskning i faktorer, der bidrager til ledsmerter og dækker områder som cannabinoider, proteinase-aktiverede receptorer, natriumkanaler, cytokiner og transiente receptorpotentiale kanaler. Den nye hypotese om, at slidgigt kan have en neuropatisk komponent, diskuteres også.

Introduktion

Verdenssundhedsorganisationen rangerer muskuloskeletale lidelser som den hyppigste årsag til handicap i den moderne verden, og rammer hver tredje voksne [1]. Endnu mere alarmerende er, at forekomsten af ​​disse sygdomme er stigende, mens vores viden om deres underliggende årsager er ret rudimentær.

Fig. 1 En skematisk illustration af nogle af de mål, der er kendt for at modulere ledsmerter. Neuromodulatorer kan frigives fra nerveterminaler såvel som mastceller og makrofager for at ændre afferent mekanosensitivitet. Endovanilloider, syre og skadelig varme kan aktivere transiente receptorpotentielle vanilloid type 1 (TRPV1) ionkanaler, hvilket fører til frigivelsen af ​​algogent stof P (SP), som efterfølgende binder til neurokinin-1 (NK1) receptorer. Proteaser kan spalte og stimulere protease-aktiverede receptorer (PAR'er). Hidtil har PAR2 og PAR4 vist sig at sensibilisere fælles primære afferenter. Det endocannabinoide anandamid (AE) fremstilles efter behov og syntetiseres fra N-arachidonoylphosphatidylethanolamin (NAPE) under den enzymatiske virkning af phospholipaser. En del af AE binder sig derefter til cannabinoid-1 (CB1) receptorer, hvilket fører til neuronal desensibilisering. Ubundet AE optages hurtigt af en anandamidmembrantransportør (AMT), før den nedbrydes af en fedtsyreamidhydrolase (FAAH) til ethanolamin (Et) og arachidonsyre (AA). Cytokinerne tumornekrosefaktor-?(TNF-?), interleukin-6 (IL-6) og interleukin1-beta (IL-1?) kan binde til deres respektive receptorer for at øge smerteoverførslen. Endelig er tetrodotoksin (TTX)-resistente natriumkanaler (Nav1.8) involveret i neuronal sensibilisering.

Patienterne længes efter deres kronisk smerte at forsvinde; dog er ordinerede analgetika stort set ineffektive og er ledsaget af en lang række uønskede bivirkninger. Som sådan lider millioner af mennesker verden over af de invaliderende virkninger af ledsmerter, som der ikke er nogen tilfredsstillende behandling for [2].

Mere end 100 forskellige former for gigt har slidgigt (OA) som den mest almindelige. OA er en progressivt degenerativ ledsygdom, der forårsager kroniske smerter og funktionstab. Almindeligvis er OA leddets manglende evne til at reparere skader effektivt som reaktion på overdrevne kræfter, der påføres det. De biologiske og psykosociale faktorer, der omfatter kronisk OA-smerter, er ikke godt forstået, selvom igangværende forskning afdækker den komplekse karakter af sygdomssymptomer [2]. Nuværende terapeutika, såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), giver en vis symptomatisk lindring, reducerer smerten i korte perioder, men lindrer ikke smerte i hele patientens levetid. Ydermere kan højdosis NSAID ikke tages gentagne gange over mange år, da dette kan føre til nyretoksicitet og gastrointestinal blødning.

Traditionelt har arthritisforskning i høj grad fokuseret på ledbrusken som et primært mål for den terapeutiske udvikling af nye OA-lægemidler til sygdomsmodifikation. Dette chondrogene fokus har kastet nyt lys over de indviklede biokemiske og biomekaniske faktorer, der påvirker chondrocytadfærd i syge led. Men da ledbrusken er aneural og avaskulær, er det usandsynligt, at dette væv er kilden til OA-smerter. Dette faktum, kombineret med resultaterne af, at der ikke er nogen sammenhæng mellem skaden af ​​ledbrusk og smerte hos OA-patienter [3,4] eller prækliniske modeller af OA [5], har forårsaget et skift i fokus for at udvikle lægemidler til effektiv smertekontrol. . Denne artikel vil gennemgå de seneste resultater inden for ledsmerteforskning og fremhæve nogle af de nye mål, der kan være fremtiden for smertebehandling af gigt (opsummeret i fig. 1)

Cytokiner

Virkningerne af forskellige cytokiner i fælles neurofysiologiske undersøgelser har været ret fremtrædende for nylig. Interleukin-6 (IL-6) er for eksempel et cytokin, der typisk binder til den membranbundne IL-6-receptor (IL-6R). IL-6 kan også signalere ved at binde med et opløseligt IL-6R (SIL-6R) for at producere et IL-6/sIL-6R kompleks. Dette IL-6/sIL-6R-kompleks binder efterfølgende til en transmembran glycoprotein-underenhed 130(gp130), og tillader derved IL-6 at signalere i celler, der ikke konstitutivt udtrykker membranbundet IL-6R [25,26]. IL-6 og SIL-6R er nøglespillere inden for systemisk inflammation og arthritis, da der er fundet opregulering af begge i RA-patienters serum og ledvæske [27,29]. For nylig har Vazquez et al. observeret, at samtidig administration af IL-6/sIL-6R i rotteknæ forårsagede betændelsesfremkaldte smerter, som afsløret af en stigning i responsen fra spinale dorsale hornneuroner på mekanisk stimulering af knæet og andre dele af bagbenet [30]. Spinal neuron hyperexcitabilitet blev også set, når IL-6/sIL-6R blev påført lokalt på rygmarven. Spinal påføring af opløseligt gp130 (som ville fjerne IL-6/sIL-6R-komplekser og derved reducere trans-signalering) hæmmede IL-6/sIL-6R-induceret central sensibilisering. Akut påføring af opløseligt gp130 alene reducerede imidlertid ikke de neuronale reaktioner på allerede etableret ledbetændelse.

Transient receptor potential (TRP) kanaler er ikke-selektive kationkanaler, der fungerer som integratorer af forskellige fysiologiske og patofysiologiske processer. Ud over termosensation, kemosensation og mekanosensation er TRP-kanaler involveret i moduleringen af ​​smerte og inflammation. For eksempel har TRP vanilloid-1 (TRPV1) ionkanaler vist sig at bidrage til ledinflammatoriske smerter, da termisk hyperalgesi ikke var mulig i TRPV1 mono arthritiske mus [31]. Tilsvarende er TRP ankyrin-1 (TRPA1) ionkanaler involveret i arthritisk mekano-overfølsomhed, da blokade af receptoren med selektive antagonister svækkede mekanisk smerte i Freunds komplette adjuverende model inflammation [32,33]. Yderligere bevis på, at TRPV1 kan være involveret i neurotransmissionen af ​​OA-smerte kommer fra undersøgelser, hvor neuronal TRPV1-ekspression er forhøjet i natriummonoiodacetat-modellen af ​​OA [34]. Derudover reducerede systemisk administration af TRPV1-antagonisten A-889425 den fremkaldte og spontane aktivitet af spinal-wide dynamisk område og nociception-specifikke neuroner i monoiodoacetat-modellen [35]. Disse data tyder på, at endovanilloider kan være involveret i centrale sensibiliseringsprocesser forbundet med OA-smerter.

Der er i øjeblikket kendt for at være mindst fire polymorfier i genet, der koder for TRPV1, hvilket fører til en ændring i strukturen af ​​ionkanalen og nedsat funktion. En særlig polymorfi (rs8065080) ændrer TRPV1's følsomhed over for capsaicin, og individer, der bærer denne polymorfi, er mindre følsomme over for termisk hyperalgesi [36]. En nylig undersøgelse undersøgte, om OA-patienter med rs8065080 polymorfi oplevede ændret smerteopfattelse baseret på denne genetiske anomali. Forskerholdet fandt, at patienter med asymptomatisk knæ-OA var mere tilbøjelige til at bære rs8065080-genet end patienter med smertefulde led [37]. Denne observation indikerer, at OA-patienter med normal funktion; TRPV1-kanaler har en øget risiko for ledsmerter og bekræfter igen den potentielle involvering af TRPV1 i OA smerteopfattelse.

Konklusion

Mens hindringen for at behandle gigtsmerter effektivt består, bliver der taget store spring i vores forståelse af de neurofysiologiske processer, der er ansvarlige for generering af ledsmerter. Nye mål opdages løbende, mens mekanismerne bag kendte veje bliver yderligere defineret og forfinet. At målrette én specifik receptor eller ionkanal er usandsynligt løsningen til at normalisere ledsmerter, men snarere er en polyfarmaci-tilgang indiceret, hvor forskellige mediatorer anvendes i kombination under specifikke faser af sygdommen. At optrevle det funktionelle kredsløb på hvert niveau af smertebanen vil også forbedre vores viden om, hvordan ledsmerter genereres. For eksempel vil identifikation af de perifere mediatorer af ledsmerter give os mulighed for at kontrollere nociception i leddet og sandsynligvis undgå de centrale bivirkninger af systemisk administrerede farmakoterapeutika.

FACETOGEN SMERTER

FACET SYNDROM & FACETOGEN SMERTE

• Facetsyndrom er en artikulær lidelse relateret til lændefacetleddene og deres innerveringer og frembringer både lokale og udstrålende facetogene smerter.
• Overdreven rotation, forlængelse eller fleksion af rygsøjlen (gentagen overbelastning) kan resultere i degenerative ændringer i leddets brusk. Derudover kan det involvere degenerative ændringer i andre strukturer, herunder den intervertebrale disk.

CERVICAL FACET SYNDROM & FACETOGEN SMERTER

• Aksiale nakkesmerter (stråler sjældent forbi skuldrene), hyppigst ensidigt.
• Smerter med og/eller begrænsning af ekstension og rotation
• Ømhed ved palpation
• Udstråler facetogene smerter lokalt eller ind i skuldrene eller øvre ryg, og stråler sjældent foran eller ned ad en arm eller ind i fingrene, som en diskusprolaps kan.

LUMBAR FACET SYNDROM & FACETOGEN SMERTER

• Smerter eller ømhed i lænden.
• Lokal ømhed/stivhed langs rygsøjlen i lænden.
• Smerter, stivhed eller besvær med visse bevægelser (såsom at stå oprejst eller rejse sig fra en stol.
• Smerter ved hyperekstension
• Refererede smerter fra øvre lumbale facetled kan strække sig ind i flanken, hoften og det øvre laterale lår.
• Refererede smerter fra de nedre lændefacetled kan trænge dybt ind i låret, lateralt og/eller bagtil.
• L4-L5 og L5-S1 facetled kan referere til smerter, der strækker sig ind i det distale laterale ben og i sjældne tilfælde til foden

EVIDENSBASERET MEDICIN

Evidensbaseret interventionel smertemedicin i henhold til kliniske diagnoser

12. Smerter, der stammer fra lændefacetleddene

Abstrakt

Selvom eksistensen af ​​et facetsyndrom længe har været stillet spørgsmålstegn ved, er det nu generelt accepteret som en klinisk enhed. Afhængigt af de diagnostiske kriterier udgør de zygapofysiske led mellem 5 % og 15 % af tilfældene af kroniske, aksiale lændesmerter. Oftest skyldes facetogene smerter gentagne stress og/eller kumulative traumer på lavt niveau, hvilket fører til betændelse og strækning af ledkapslen. Den hyppigste klage er aksiale lændesmerter med refererede smerter i flanke, hofte og lår. Ingen fysiske undersøgelsesfund er patognomoniske for diagnosen. Den stærkeste indikator for lumbal facetogene smerte er smertereduktion efter anæstetiske blokeringer af rami mediales (mediale grene) af rami dorsales, der innerverer facetleddene. Fordi falsk-positive og muligvis falsk-negative resultater kan forekomme, skal resultaterne fortolkes omhyggeligt. Hos patienter med injektionsbekræftede zygapofysiske ledsmerter, kan proceduremæssige interventioner udføres i forbindelse med et multidisciplinært, multimodalt behandlingsregime, der inkluderer farmakoterapi, fysioterapi og regelmæssig træning og, hvis det er indiceret, psykoterapi. I øjeblikket er guldstandarden for behandling af facetogene smerter radiofrekvensbehandling (1 B+). Evidensen, der understøtter intraartikulære kortikosteroider, er begrænset; derfor bør dette forbeholdes dem, der ikke reagerer på radiofrekvensbehandling (2 B1).

Facetogene smerter, der stammer fra lændefacetleddene, er en almindelig årsag til lænderygsmerter i den voksne befolkning. Goldthwaite var den første til at beskrive syndromet i 1911, og Ghormley er generelt krediteret for at opfinde udtrykket "facetsyndrom" i 1933. Facetogen smerte er defineret som smerte, der opstår fra enhver struktur, der er en del af facetleddene, inklusive den fibrøse kapsel , synovial membran, hyalin brusk og knogle.35

Mere almindeligt er det resultatet af gentagne stress og/eller kumulative traumer på lavt niveau. Dette fører til betændelse, som kan forårsage, at facetleddet bliver fyldt med væske og hæver, hvilket resulterer i strækning af ledkapslen og efterfølgende smertegenerering.27 Inflammatoriske forandringer omkring facetleddet kan også irritere rygmarvsnerven via indsnævring af åbninger, hvilket resulterer i iskias. Derudover fandt Igarashi et al.28, at inflammatoriske cytokiner frigivet gennem den ventrale ledkapsel hos patienter med zygapophysial leddegeneration kan være delvist ansvarlige for de neuropatiske symptomer hos personer med spinal stenose. Disponerende faktorer for zygapofysiske ledsmerter omfatter spondylolistese/lysis, degenerativ diskussygdom og fremskreden alder.5

IC YDERLIGERE TEST

Forekomsten af ​​patologiske forandringer i facetleddene ved radiologisk undersøgelse afhænger af forsøgspersonernes middelalder, den anvendte radiologiske teknik og definitionen af ​​abnormitet. Degenerative facetled kan bedst visualiseres via computertomografi (CT) undersøgelse.49

NEUROPATISKE PAIN

• Smerte initieret eller forårsaget af en primær læsion eller dysfunktion i det somatosensoriske nervesystem.
• neuropatisk smerte er normalt kronisk, svær at behandle og ofte resistent over for standard smertestillende behandling.

Abstrakt

Neuropatisk smerte er forårsaget af en læsion eller sygdom i det somatosensoriske system, herunder perifere fibre (A?, A? og C fibre) og centrale neuroner, og påvirker 7-10% af den generelle befolkning. Flere årsager til neuropatisk smerte er blevet beskrevet. Dets forekomst vil sandsynligvis stige på grund af den aldrende globale befolkning, øget diabetes mellitus og forbedret overlevelse fra kræft efter kemoterapi. Faktisk har ubalancer mellem excitatorisk og hæmmende somatosensorisk signalering, ændringer i ionkanaler og variation i hvordan smertemeddelelser moduleres i centralnervesystemet alle været impliceret i neuropatisk smerte. Ydermere synes byrden af ​​kroniske neuropatiske smerter at være relateret til kompleksiteten af ​​neuropatiske symptomer, dårlige resultater og vanskelige behandlingsbeslutninger. Det er vigtigt, at livskvaliteten forringes hos patienter med neuropatiske smerter på grund af øgede lægemiddelordinationer og besøg hos sundhedspersonale og sygeligheden fra selve smerten og den inciterende sygdom. På trods af udfordringer ansporer fremskridt i forståelsen af ​​patofysiologien af ​​neuropatisk smerte udviklingen af ​​nye diagnostiske procedurer og personaliserede interventioner, som understreger behovet for en multidisciplinær tilgang til håndtering af neuropatisk smerte.

PATHOGENESIS AF NEUROPATISK PAIN

• PERIPHERAL MECHANISMS

• Efter en perifer nervelæsion bliver neuroner mere følsomme og udvikler unormal excitabilitet og forhøjet følsomhed over for stimulering.
• Dette kaldes ... Perifere sensibilisering!

• CENTRALE MEKANISMER

• Som en konsekvens af igangværende spontan aktivitet i periferien udvikler neuroner en øget baggrundsaktivitet, forstørrede modtagelige felter og øgede reaktioner på afferente impulser, herunder normale taktile stimuli.
  Dette er kendt som...Central Sensibilisering!

Kroniske neuropatiske smerter er hyppigere hos kvinder (8 % versus 5.7 % hos mænd) og hos patienter >50 år (8.9 % versus 5.6 % hos dem <49 år) og rammer oftest lænden og underekstremiteterne , hals og øvre lemmer24. Lumbale og cervikale smertefulde radikulopatier er sandsynligvis den hyppigste årsag til kroniske neuropatiske smerter. I overensstemmelse med disse data viste en undersøgelse af >12,000 patienter med kroniske smerter med både nociceptive og neuropatiske smertetyper, henvist til smertespecialister i Tyskland, at 40 % af alle patienter oplevede i det mindste nogle karakteristika af neuropatisk smerte (såsom brændende fornemmelser, følelsesløshed og prikken); patienter med kroniske rygsmerter og radikulopati var særligt ramt25.

Bidraget fra klinisk neurofysiologi til forståelsen af ​​spændingshovedpinemekanismerne.

Abstrakt

Hidtil er kliniske neurofysiologiske undersøgelser af spændingshovedpine (TTH) blevet udført med to hovedformål: (1) at fastslå, om nogle neurofysiologiske parametre kan fungere som markører for TTH, og (2) at undersøge TTHs fysiopatologi. Med hensyn til det første punkt er de nuværende resultater skuffende, da nogle abnormiteter fundet hos TTH-patienter også kan observeres hyppigt hos migrænikere. På den anden side har klinisk neurofysiologi spillet en vigtig rolle i debatten om patogenesen af ​​TTH. Undersøgelser af eksteroceptiv undertrykkelse af temporalis muskelkontraktion har påvist en dysfunktion af hjernestammens excitabilitet og suprasegmental kontrol. En lignende konklusion er nået ved brug af trigeminocervikale reflekser, hvis abnormiteter i TTH har antydet en reduceret hæmmende aktivitet af hjernestammens interneuroner, hvilket afspejler unormale endogene smertekontrolmekanismer. Interessant nok ser den neurale excitabilitetsabnormitet i TTH ud til at være et generaliseret fænomen, ikke begrænset til kraniedistrikterne. Defekte DNIC-lignende mekanismer er faktisk også blevet påvist i somatiske distrikter ved nociceptive fleksionsrefleksundersøgelser. Desværre er de fleste neurofysiologiske undersøgelser af TTH præget af alvorlige metodologiske fejl, som bør undgås i fremtidig forskning for at afklare TTH-mekanismerne bedre.

Referencer:

Neurofysiologi af gigtsmerter. McDougall JJ¹ Linton P.

www.researchgate.net/publication/232231610_Neurophysiology_of_Arthritis_Pain

Smerter, der stammer fra lændefacetleddene. van Kleef M¹, Vanelderen P, Cohen SP, Lataster A, Van Zundert J, Mekhail N.

neuropatisk smerteLuana Colloca,¹Taylor Ludman,¹Didier Bouhassira,²Ralf Baron,³Anthony H. Dickenson,⁴David Yarnitsky,⁵Roy Freeman,⁶Andrea Truini,⁷Nadine Attal, Nanna B. Finnerup,⁹Christopher eccleston,^10,11Eija Kalso,¹²David L. Bennett,¹³Robert H. Dworkin,¹⁴, Srinivasa N. Raja¹⁵

Bidraget fra klinisk neurofysiologi til forståelsen af ​​spændingshovedpinemekanismerne. Rossi P1, Vollono C, Valeriani M, Sandrini G.