Evaluering af patienten med hoftepine

Hip smerte er et velkendt sundhedsproblem, som kan være forårsaget af en bred vifte af problemer, men stedet for patientens hoftesmerter kan give værdifuld information om den underliggende årsag til dette almindelige sundhedsproblem. Smerter på indersiden af ​​hoften eller lysken kan skyldes problemer i selve hofteleddet, mens smerter på ydersiden af ​​hoften, overlåret og ydre balder kan skyldes problemer med ledbånd, sener og muskler, blandt andet blødt væv , der omgiver hofteleddet. Ydermere kan hoftesmerter skyldes andre skader og tilstande, herunder rygsmerter.

Abstrakt

Hæftesmerter er en almindelig og invaliderende tilstand, der rammer patienter i alle aldre. Differentialdiagnosen af ​​hoftepine er bred og præsenterer en diagnostisk udfordring. Patienter udtrykker ofte, at deres hoftepine er lokaliseret til en af ​​tre anatomiske regioner: den forreste hofte og lysken, den bageste hofte og skinken eller den laterale hofte. Forreste hofte- og lillesmerter er almindeligt forbundet med intraartikulær patologi, såsom slidgigt og hofte labraler. Posterior hofte smerter er forbundet med piriformis syndrom, sacroiliac joint dysfunktion, lumbal radiculopathy og mindre almindeligt ischiofemoral impingement og vaskulær claudication. Lateral hoftepine forekommer med større trochanterisk smertsyndrom. Kliniske undersøgelser, selvom de er nyttige, er ikke meget følsomme eller specifikke for de fleste diagnoser; Imidlertid kan en rationel tilgang til hofteundersøgelsen anvendes. Radiografi bør udføres, hvis der er mistanke om akut brud, dislokationer eller stressfrakturer. Den oprindelige almindelige radiografi af hoften skal indeholde en anteroposterior visning af bækkenet og frø-ben-sidebillede af den symptomatiske hofte. Magnetisk resonansbilleddannelse skal udføres, hvis resultaterne af historie og almindelig radiografi ikke er diagnostiske. Magnetisk resonansbilleddannelse er værdifuld til påvisning af okkulte traumatiske frakturer, stressfrakturer og osteonekrose af lårhovedet. Magnetisk resonans arthrografi er den diagnostiske test af valg til labral tårer.

Introduktion

Hoftesmerter er en almindelig præsentation i primærpleje og kan påvirke patienter i alle aldre. I en undersøgelse rapporterede 14.3 % af voksne 60 år og ældre betydelige hoftesmerter de fleste dage i løbet af de foregående seks uger.1 Hoftesmerter udgør ofte en diagnostisk og terapeutisk udfordring. Differentialdiagnosen for hoftesmerter (eTabel A) er bred, inklusive både intraartikulær og ekstraartikulær patologi, og varierer efter alder. En anamnese og fysisk undersøgelse er afgørende for præcist at diagnosticere årsagen til hoftesmerter.

 

Anatomi

Hofteleddet er et synovialled, der er designet til at tillade multiaksial bevægelse, mens belastningen overføres mellem over- og underkroppen. Den acetabulære rand er foret af fibrocartilage (labrum), som tilføjer dybde og stabilitet til femoroacetabulære leddet. Ledfladerne er dækket af hyalinbrusk, der spreder forskydnings- og trykkræfter under belastning og hoftebevægelse. Hoftens store innerverende nerver har sit udspring i den lumbosakrale region, hvilket kan gøre det svært at skelne mellem primære hoftesmerter og radikulære lændesmerter.

Hofteleddet har en bred vifte af bevægelser, der kun er den anden end glenohumeralforbindelsen og aktiveres af det store antal muskelgrupper, der omgiver hoften. Flexor muskler omfatter iliopsoas, rectus femoris, pectineus og sartorius muskler. Gluteus maximus og hamstring muskelgrupper giver mulighed for hofteforlængelse. Mindre muskler, såsom gluteus medius og minimus, piriformis, obturator externus og internus og kvadratus femoris muskler, indsættes omkring den større trochanter, der muliggør bortførelse, adduktion og intern og ekstern rotation.

Hos personer, der er skeletligt umodne, er der flere vækstcentre i bækkenet og lårbenet, hvor der kan opstå skader. Potentielle steder af apofyseal skade i hofteområdet omfatter ischium, fremre overlegne iliac rygraden, anterior inferior iliac rygraden, iliac crest, mindre trochanter og større trochanter. Apophysen af ​​den overlegne iliac ryggrad modnes sidste og er modtagelig for skade op til 25 år.2

Hofteleddet er et af de større led i kroppen og det tjener i bevægelse, da låret bevæger sig fremad og bagud. Hofteleddet roterer også når du sidder og med retningsændringer, mens du går. En række komplekse strukturer omgiver hofteleddet. Når en skade eller tilstand påvirker disse, kan det i sidste ende føre til hoftepine.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Evaluering af hoftepine

Historie

Alder alene kan indsnævre differentialdiagnosen af ​​hoftesmerter. Hos præpubertære og unge patienter bør medfødte misdannelser af femoroacetabulære led, avulsionsfrakturer og apofyse- eller epifyseskader overvejes. Hos dem, der er skeletmodne, er hoftesmerter ofte et resultat af muskulotendinøs belastning, ligamentøs forstuvning, kontusion eller bursitis. Hos ældre voksne bør degenerativ slidgigt og frakturer overvejes først.

Patienter med hoftepine bør spørges om antecedent traume eller incitiv aktivitet, faktorer der øger eller mindsker smerten, mekanismen for skade og tidspunktet for indtræden. Spørgsmål relateret til hoftefunktion, såsom lethed at komme ind og ud af en bil, lægge på sko, løbe, gå og gå op og ned ad trappen, kan være nyttige. 3 Placeringen af ​​smerten er informativ, fordi hoftepine ofte lokaliserer til en af ​​de tre grundlæggende anatomiske regioner: den forreste hofte og lysken, bakre hofte og skind og lateral hofte (eFigure A).

 

Fysisk undersøgelse

Hejundersøgelsen skal evaluere hofte-, ryg-, maven- og vaskulære og neurologiske systemer. Det skal starte med en ganganalyse og holdning vurdering (Figur 1) efterfulgt af evaluering af patienten i siddende, liggende, laterale og tilbøjelige stillinger (figurer 2 til 6 og eFigure B). Fysiske undersøgelser til evaluering af hoftepine er opsummeret i tabel 1.

 

Imaging

Radiografi. Radiografi af hofte bør udføres, hvis der er mistanke om akut brud, forvrængning eller stressbrud. Den indledende almindelige radiografi af hoften skal indeholde en anteroposterior visning af bækkenet og et frø-ben-lateralt billede af den symptomatiske hip.4

Magnetic Resonance Imaging og Arthrography. Konventionel magnetisk resonansbilleddannelse (MRT) i hofteren kan registrere mange abnormiteter i blødt væv og er den foretrukne billeddannelsesmodalitet, hvis ren radiografi ikke identificerer specifik patologi hos en patient med vedvarende smerte. 5 Konventionel MR har en følsomhed på 30% og en nøjagtighed af 36% til diagnosticering af hip labral tårer, mens magnetisk resonans arthrography giver øget følsomhed af 90% og nøjagtighed af 91% til påvisning af labral tårer. 6,7

Ultralydsscanning. Ultrasonografi er en nyttig teknik til evaluering af individuelle sener, bekræftelse af mistænkt bursitis og identifikation af joint effusions og funktionelle årsager til hoftepine. 8 Ultrasonography er specielt nyttig til sikker og præcis udførelse af billedstyrede injektioner og aspirationer omkring hofte. 9. Det er ideelt til en erfaren ultrasonograf til at udføre den diagnostiske undersøgelse nye oplysninger tyder på, at mindre erfarne klinikere med passende træning kan foretage diagnoser med pålidelighed svarende til en erfaren muskuloskeletal ultrasonograf. 10,11

Disse er mange årsager til hoftesmerter. Selvom nogle hoftesmerter måske kun er midlertidige, kan andre former for hoftesmerter blive kroniske, hvis de ikke behandles i længere tid. Adskillige almindelige årsager til hoftesmerter omfatter gigt, brud, forstuvning, avaskulær nekrose, Gauchers sygdom, iskias, muskelspænding, iliotibial båndsyndrom eller IT-båndsyndrom og hæmatom, blandt andre beskrevet nedenfor.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Differential Diagnose af Anterior Hip Pain

Fremre smerte i hofte eller lyske antyder involvering af selve hofteleddet. Patienter lokaliserer ofte smerter ved at kuppe den anterolaterale hofte med tommelfingeren og pegefingeren i form af en C. Dette er kendt som C-tegnet (figur 1A).

Slidgigt

Slidgigt er den mest sandsynlige diagnose hos ældre voksne med begrænset bevægelse og gradvis begyndelse af symptomer. Patienter har en konstant, dyb, smerte og stivhed, der er værre med langvarig stående og vægtbærende. Undersøgelsen afslører nedsat bevægelsesområde, og ekstremer af hoftebevægelser giver ofte smerte. Almene røntgenbilleder viser tilstedeværelsen af ​​asymmetrisk led-indsnævring, osteophytose og subchondral sclerose og cystdannelse. 12

Femoroacetabular Impingement

Patienter med femoroacetabulær impingement er ofte unge og fysisk aktive. De beskriver skadelig begyndelse af smerter, der er værre med at sidde, stige fra et sæde, komme ind eller ud af en bil eller lænne sig fremad. 13 Smerten ligger primært i lysken med lejlighedsvis stråling til lateral hofte og fremre lår. 14 FABER-testen (flexion, bortførelse, ekstern rotation, figur 3) har en følsomhed på 96% til 99%. FADIR-testen (flexion, adduktion, intern rotation, figur 4), logrulletest (figur 5) og lige ben hævning mod resistentest (figur 6) er også effektive med følsomheder af 88%, 56% og 30% .14,15 Ud over anteroposterior og laterale radiografiske synspunkter, skal der opnås en Dunn-visning for at hjælpe med at opdage subtile læsioner.16

Hip Labral Tear

Høft labral tårer forårsager kedelig eller skarpt lyske smerter, og halvdelen af ​​patienter med en labral tåre har smerte, der udstråler til lateral hofte, fremre lår og skæl. Smerten har normalt en skæmmende start, men begynder lejlighedsvis akut efter en traumatisk hændelse. Omkring halvdelen af ​​patienterne med denne skade har også mekaniske symptomer såsom fange eller smertefuldt klik med aktivitet. 17 FADIR- og FABER-testene er effektive til at detektere intraartikulær patologi (følsomheden er 96% til 75% for FADIR-testen og er 88% til FABER testen), selv om ingen af ​​testene har høj specificitet. 14,15,18 Magnetisk resonans arthrografi betragtes som den diagnostiske test af valg for labral tårer. 6,19 Men hvis en labral tåre ikke mistænkes, kan andre mindre invasive billeddannelsesformer, såsom som almindelig radiografi og konventionel MRT bør først bruges til at udelukke andre årsager til hofte- og lyskesmerter.

Iliopsoas Bursitis (Intern Snapping Hip)

Patienter med denne tilstand har forreste hoftepine, når de forlænger hoften fra en bøjet stilling, ofte forbundet med intermitterende fangst, snapping eller popping af hip.20 Dynamic ultrasonografi i realtid er særlig nyttig til evaluering af de forskellige former for snapping hip.8

Occult eller stress fraktur

Occult eller stressfraktur i hofte bør overvejes, hvis der er involveret traume eller gentagne vægtbærende øvelser, selvom der er negative resultater for røntgenbilleder. 21 Klinisk forårsager disse skader forherre hofte- eller lændesmerter, der er værre med aktivitet. 21 smerte kan være til stede med ekstreme bevægelser, aktiv straight leg raise, log roll test eller hopping.22 MR er nyttig til påvisning af okkulte traumatiske brud og stressfrakturer, der ikke ses på almindelige radiografier. 23

Transient Synovitis og Septisk Arthritis

Akut indtræden af ​​atraumatisk anterior hoftepine, der resulterer i nedsat vægtbærende behandling, bør skabe mistank for transient synovitis og septisk arthritis. Risikofaktorer for septisk arthritis hos voksne omfatter alder, der er ældre end 80 år, diabetes mellitus, reumatoid arthritis, nylige ledkirurgi og hofte- eller knæproteser. 24-feber, fuldstændig blodtælling, erythrocytsedimenteringshastighed og C-reaktivt proteinniveau bør anvendes at vurdere risikoen for septisk arthritis. 25,26 MR er nyttig til differentiering af septisk arthritis fra forbigående synovitis. 27,28 Imidlertid anbefales hoftsugning ved hjælp af guidet billeddannelse såsom fluoroskopi, computertomografi eller ultralydografi, hvis en septisk ledd mistænkes. 29

Osteonekrose

Legg-Calv -Perthes sygdom er en idiopatisk osteonekrose i lårbenshovedet hos børn fra 12 til 4 år med et forhold mellem mand og kvinde på 1.4: 30,31 Hos voksne inkluderer risikofaktorer for osteonekrose systemisk lupus erythematosus, seglcelle sygdom, infektion med human immundefektvirus, rygning, alkoholisme og kortikosteroidanvendelse. 32 Smerter er det præsenterende symptom og er normalt snigende. Bevægelsesområdet bevares oprindeligt, men kan blive begrænset og smertefuldt efterhånden som sygdommen skrider frem. 30,33 MR er værdifuld til diagnosticering og prognosticering af osteonekrose i lårbenshovedet. XNUMX

Differential Diagnose af bageste hofte og Buttock Pain

Piriformis syndrom og ischiofemoral impingement

Piriformis syndrom forårsager bælgsmerter, der forværres ved at sidde eller gå, med eller uden ipsilateral stråling ned baglæben fra sciatic nervekompression. 34,35 Smerter med logrulletesten er den mest følsomme test, men ømhed med palpation af sciatic hak kan hjælpe med diagnosen.35

Ischiofemoral impingement er en mindre velbegrundet tilstand, som kan føre til uspecifik balme smerte med stråling til den bageste lår. 36,37 Denne tilstand antages at være et resultat af impingement af kvadratus femoris muskel mellem den mindre trochanter og ischium.

I modsætning til ischias fra diskgeneration forværres piriformis syndrom og ischiofemoral impingement ved aktiv ekstern hofterotation. MR er nyttig til diagnosticering af disse tilstande.38

Andet

Andre årsager til posterior hoftepine omfatter sacroiliacal dysfunktion, 39 lumbal radiculopati, 40 og vaskulær claudication. 41 Tilstedeværelsen af ​​en lunk, larmesmerter og begrænset hofthindring er mere prædiktiv for hofteforstyrrelser end lidelser stammer fra den lave ryg .42

Differential Diagnose af Lateral Hip Pain

Større trochanterisk smertsyndrom

Laterale hoftesmerter påvirker 10% til 25% af den generelle befolkning.43 Større trochanterisk smertesyndrom refererer til smerte i forhold til den større trochanter. Flere lidelser i lateral hofte kan føre til denne type smerter, herunder iliotibial båndfortykning, bursitis og tårer i gluteus medius og minimus muskelbinding.43 45 Patienter kan have mild morgenstivhed og kan muligvis ikke sove på de berørte side. Gluteus minimus og medius skader med smerter i den bageste laterale side af hoften som et resultat af delvis eller fuld tykkelse rive ved gluteal indsættelse. De fleste patienter har en atraumatisk, snigende debut af symptomer ved gentagen brug. 43,45,46

Afslutningsvis er hoftesmerter en almindelig klage, der kan opstå på grund af en lang række sundhedsmæssige problemer. Desuden kan den nøjagtige placering af patientens hoftesmerter give værdifuld information til sundhedspersonale om den underliggende årsag til problemet. Formålet med artiklen ovenfor var at demonstrere og diskutere evalueringen af ​​patienten med hoftesmerter. Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik såvel som til rygskader og tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900 .

Kurateret af Dr. Alex Jimenez

Datakilder: Vi søgte artikler om hoftepatologi i American Family Physician sammen med deres referencer. Vi søgte også i Agency for Healthcare Research and Quality Evidence Reports, Clinical Evidence, Institute for Clinical Systems Improvement, US Preventive Services Task Force-retningslinjer, National Guideline Clearinghouse og UpToDate. Vi udførte en PubMed-søgning ved at bruge søgeordene større trochanterisk smertesyndrom, hoftesmerter fysisk undersøgelse, billeddannelse af lårbenshofte-stressfrakturer, billeddannelse af hoftelabralrivning, billeddannelse af osteomyelitis, ischiofemoral impingement-syndrom, meralgia paresthetica review, MRI arthrogram hoftelabrum, septisk arthritis systematisk gennemgang, og ultralyds hoftesmerter. Søgedatoer: marts og april 2011 og 15. august 2013.

Forfatter Oplysninger:�Aafp.org

 

Yderligere emner: Akut rygsmerter

Rygsmerte er en af ​​de mest udbredte årsager til handicap og ubesvarede arbejdsdage over hele verden. Rygsmerter tilskrives den næst hyppigste årsag til lægekontorbesøg, der kun er større end infektioner i de øvre luftveje. Ca. 80 procent af befolkningen vil opleve rygsmerter mindst én gang i hele deres liv. Rygsøjlen er en kompleks struktur, der består af knogler, led, ledbånd og muskler, blandt andet blødt væv. På grund af dette kan kvæstelser og / eller forværrede forhold, såsom herniated diske, kan i sidste ende føre til symptomer på rygsmerter. Sportsskader eller personskader er ofte den hyppigste årsag til rygsmerter, men nogle gange kan de enkleste bevægelser have smertefulde resultater. Heldigvis kan alternative behandlingsmuligheder, såsom kiropraktisk pleje, hjælpe lindring af rygsmerter ved brug af rygtilpasninger og manuelle manipulationer, der i sidste ende forbedrer smertelindring.

 

EKSTRA VIGTIGT EMNE: Hip Pain Chiropractic Treatment