Årsager til Piriformis syndrom og iskias

Piriformis muskel er almindelig kendt blandt atleter og sundhedspersonale som en betydelig muskel i den bageste hofte. Denne muskel fungerer til at styre leddleddrotation og bortførelse og det er også en forskellig muskel på grund af sin inversion af handling i rotation. Piriformis muskler øger også bevidstheden som de forskellige årsager til piriformis syndrom, en tilstand, der mistænkes for at være en potentiel kilde til smerte og dysfunktion, ikke kun hos atleter, men også i befolkningen generelt.

Anatomi af piriformis muskel

 

 

Piriformis-musklen stammer fra forkammerets forreste overflade, og den fastholdes sikkert ved hjælp af tre vævsvedhæftninger, der findes mellem den første, anden, tredje og fjerde forreste sakralforamina. Af og til kan dets oprindelse være så bred, at den kommer i forbindelse med kapsel af sacroiliac joint med sacrotuberous og / eller sacrospinous ligament. Piriformis-muskelen er en tykk og stærk muskel, der bevæger sig ud af bækkenet gennem de større sciatic foramen, der deler foramenne i den suprapiriforme og infirpiformiske foramina. Som det kører gennem de større sciatic foramen, falder muskelen til et punkt, hvor det danner en senet, der fastgøres til den overordnede mediale overflade af den større trochanter, der ofte integreres med senen af ​​obturator internus og gemelli muskler.

Nerverne og blodkarrene, der findes i suprapiriform foramen, er kendt som de overlegne gluteale nerver og kar, og de, der findes i infra-piriforma fossa, er kendt som de underordnede gluteale nerver og kar, inklusive iskiasnerven. På grund af sin brede størrelse i den større ischias foramen risikerer de mange kar og nerver, der forlader bækkenet, kan blive komprimeret.

Den piriformis muskel er tæt forbundet med andre korte hofte rotatorer også, som den overlegne gemellus, obturator internus, ringere gemellus og obturator externus. Den primære forskel mellem denne muskel og andre korte rotatorer er dens forbindelse til den sciatic nerve. Piriformis muskel passerer bag nerven, mens de andre rotatorer passerer før den.

 

 

Anatomiske Varianter

Flere anatomiske variationer er tidligere blevet diagnosticeret blandt piriformis musklerne. For det første kan der være yderligere mediale vedhæftninger til den første og femte sakrale hvirvel og til coccyxen. For det andet kan senen fusionere med gluteus medius eller minimus eller med gemellus. Også i ca. mindre end 20 procent af tilfældene kan piriformis muskel opdeles i to forskellige segmenter, gennem hvilken del eller hele den sciatic nerve kan rejse. Derefter kan musklen blande sig med den bageste hoftehovedkapsel som en sammenbundet senet med obturator internus. Desuden har den distale fastgørelse af piriformis muskelen vist sig at variere i forhold og position på supero-mediale overfladen af ​​den større trochanter. Det kan strække sig over 25 til 64 procent af den forreste-posterior længde langs den større trochanter, hvor 57 procent af det fastgør mere anterior og 43 procent mere bagud. Sidst men ikke mindst undersøgte forskerne sit indsættelsespunkt i vid udstrækning og opdagede, at der var fire typer indsætninger, og disse blev karakteriseret ud fra forholdet til obturator internus. Variationen af ​​placeringen og bredden af ​​den distale fastgørelse af piriformis muskelen kan påvirke effektiviteten af ​​konceptet kendt som inversionen af ​​handling.

Desuden har forbindelsen mellem piriformis-muskel og iskiasnerven været en meget diskuteret komplikation. Det er tidligere blevet konkluderet, at der er flere anatomiske variationer mellem piriformis-muskelen og dens forbindelse til iskiasnerven. Undertyperne til denne variation inkluderer: type 1-A, hvor muskelen er pæreformet med nerven, der løber anteriort og ringere end denne, findes i 70 til 85 procent af tilfældene; type 2-B, hvor piriformis-musklen er opdelt i to sektioner med den fælles peronealnerv, der løber mellem de to dele, og tibialnerven bevæger sig fremad og under, fundet i 10 til 20 procent af tilfældene; type 3-C, hvor den peroneale del løber over toppen af ​​muskelen, og den tibiale del findes nedenfor, findes i 2 til 3 procent af tilfældene; og type 4-D, hvor den udelte nerve passerer gennem piriformis muskel, findes i ca. 2 procent af tilfældene.

 

 

Derudover spekuleres det også, at der kan forekomme to andre meget sjældne variationer, vist ved bogstaverne E og F i diagrammet. Type 1-A er den mest almindelige variation, der viser den nervøse nervesystem, når den passerer under piriformis muskelen.

Funktionen af ​​Piriformis Muscle

Piriformis muskelens grundlæggende funktioner er at tilvejebringe hip ekstern rotation og tillade abduktion ved 90 grader af hoftefleksion. Under vægtbærende begrænser piriformis muskler lårbenet intern rotation i stillingsfasen i gang og løb. Det hjælper også de korte hofte rotatorerne i at komprimere hoftefugen og stabilisere det. Fordi det kan udøve en skrå kraft på sacrummet, kan den producere en stærk roterende forskydningskraft på sacroiliac joint. I modsat fald ville dette fordoble den ipsilaterale base af sakrummet fremad og toppunktet af sacrummet bagud.

Da piriformis-muskelen er den fjerneste bageste del af de høje ydre rotatorer på grund af dens fastgørelse på forkammerets forreste overflade, har den størst indflydelse på at anvende en rotationseffekt på hoftefugen. Lejlighedsvis har sundhedsspecialister fundet problemer med piriformis muskler, hvor det ser ud til at være stramt og hypertonisk, mens de andre korte hofte rotatorer, som findes tættere på omdrejningsaksen, bliver hæmmet og hypotoniske.

Inversion af handling

Den mest argumenterende komplikation, der vedrører funktionen af ​​piriformis-muskelen, er dens omvendt funktion, der bedst betegnes som omvendt aktionsrolle. Forskere har antydet, at når hoften nærmer sig vinkler af 60 til 90 grader og større, skifter senen af ​​piriformis musklerne på den større trochanter. Som følge heraf bliver træklinjen ineffektiv som en hofte ekstern rotator, men det bidrager til den interne hiprotation. Derfor vender den sin rotationsfunktion ved høje hoftefleksionsvinkler.

Ikke desto mindre har nyere undersøgelser gennem anatomisk dissektion vist, at fastgørelsen af ​​piriformis muskelen på den større trochanter kan ændre sig, og i nogle tilfælde kan den indsætte i en position, hvorved den måske ikke kan vende sin funktion, f.eks. i en mere efterfølgende anbringelse. Således strækker piriformis muskelen i ekstern rotation, når hoften er bøjet ud over 90 grader, baseret på inversionen af ​​aktionsrolle, ville være ineffektivt som en behandling eller vildledende som en undersøgelsesteknik.

Piriformis-muskelens rolle i flere ledvinkler er en vigtig overvejelse for sundhedspersonale, der vurderer og behandler årsagerne til piriformis syndrom. Ofte anbefales det at strække hoften i bøjning, adduktion og ekstern rotation for at strække piriformis-musklen over gluterne ved at bruge reversering af funktionskonceptet.

MSK dysfunktion og årsager til piriformis syndrom

For mange årtier siden blev det foreslået, at ischiasymptomer i nogle tilfælde kan stamme uden for rygsøjlen som et resultat af piriformis muskler. Denne hypotese blev støttet kort efter, da specialister med succes forbedrede individets symptomer på ischias ved kirurgisk opdeling af piriformis-muskelen. Baseret på anatomiske kadaverdissektioner troede forskerne, at piriformis-muskelens krampe kunne være ansvarlig for irritationen af ​​iskiasnerven.

Det medicinske udtryk piriformis syndrom blev derefter associeret med ischiasymptomer, der antages at være forårsaget af en normalt traumatisk abnormitet i piriformis muskel med fokus på at udelukke mere almindelige årsager til ischias, såsom nerverot impingement forårsaget af en diskforstyrrelse. Det blev hurtigt en accepteret fortolkning, men uden konsensus om de nøjagtige kliniske tegn og diagnostiske test for at differentiere det fra andre kilder til ischias.

Forstå årsagerne til piriformis syndrom

Piriformis syndrom kan defineres som interaktionen mellem piriformis-musklen og ischiasnerven, hvor disse kan irritere nerverne og udvikle posterior hoftesmerter med distal henvisning ned ad baglåret, der ligner symptomer på ægte iskias. Differentiering af skaden på denne region følger typisk undtagelser af de mere velkendte årsager til iskias og baldesmerter.

Mere specifikt er rapporter om rygsmerter med distal henvisning af symptomer ikke unikke for årsagerne til piriformis syndrom. Lignende symptomer er udbredt med de mere medicinsk tydelige lændesmertsyndromer og bækken dysfunktioner. Derfor skal der udføres en komplet evaluering af disse områder for at udelukke enhver underliggende patologi. Det er blevet foreslået, at årsagerne til piriformis syndrom kan holdes ansvarlige for ca. 5 til 6 procent af ischias-tilfælde. I de fleste tilfælde udvikler det sig hos middelaldrende individer, et gennemsnit eller 38 år, og det er mere almindeligt blandt kvinder.

Pathogenese af Piriformis syndrom

 

 

Årsagerne til Piriformis syndrom kan være forbundet med tre primære forårsagende faktorer: For det første kan den omtalte smerte være resultatet af myofasciale udløsningspunkter. For det andet er indfangningen af ​​nerveen mod de større sciatic foramen, da den passerer gennem infusionsformet fossa eller i en varierende piriformis muskel. Og tredje, sacroiliacale dysfunktion forårsager piriformis muskelspasmer.

Andre forskere fremlagde et yderligere antal faktorer bag årsagerne til piriformis syndrom som følger: gluteal trauma i de sacroiliacale eller gluteal regioner, anatomiske variationer, myofasciale triggerpunkter, hypertrofi af piriformis muskel eller spasmer af piriformis muskel, sekundært til rygkirurgi som laminektomi, rum, der besætter læsioner såsom neoplasma, bursitis, abscess og myosit, intraglutale injektioner og lymfespikning.

Symptomer

De generelle symptomer beskrevet med årsagerne til piriformis syndrom inkluderer: en stram eller krampende fornemmelse i balder og / eller hamstring, gluteal smerte i op til 98 procent af tilfældene, kalve smerter i op til 59 procent af tilfældene, forværring af siddende og huk, hvis bagagerummet er skråtstillet fremad eller benet krydses over det upåvirkede ben og mulige perifere nervetegn som smerter og paræstesi i ryggen, lysken, balder, perineum og bagsiden af ​​låret i op til 82 procent af tilfældene.

Fysiske fund og undersøgelser

Det er vigtigt at huske på, at hoftefleksion med aktiv ekstern rotation eller passiv indre rotation kan forværre symptomerne på dysfunktion. Yderligere fund for de evaluerede årsager til piriformis syndrom har vist en positiv spejlreflekskamera, der er mindre end 15 grader på den normale side. Andre tests, der anvendes til at evaluere årsagerne til piriformis syndrom, inkluderer et positivt Freibergs tegn, der anvendes i 32 til 63 procent af tilfældene, involverer reproduktion af smerter ved en passivt tvunget intern rotation af hoften i liggende stilling, menes at skyldes passiv strækning af piriformis muskel og tryk af iskiasnerven ved det sacrospinøse ledbånd. Pacers-tegn, der bruges i 30 til 74 procent af tilfældene, involverer reproduktion af smerte og svaghed ved modstået bortførelse og ekstern rotation af låret i siddende stilling. Smerter i en FAIR-position, der bruges til at evaluere dysfunktion, involverer reproduktion af smerte, når benet holdes i bøjning, adduktion og intern rotation. Desuden udsætter en accentueret lumbal lordose og hoftebøjningstæthed et individ for øget kompression af iskiasnerven mod iskiashakket med en forkortet piriformis. Elektrodiagnostiske tests kan også vise sig nyttige til diagnosticering af piriformis muskelkomplikationer.

Når der opstår palmpable spasmer i den omkringliggende piriformis muskel, og der er smerter i obturator internus og ekstern ømhed over den større sciatic hak, der findes i ca. 59 til 92 procent af tilfælde, skal individet udføre Sims position for at følge op på en evaluering. Piriformis-linjen skal ligge over den øvre grænse af piriformis muskelen og straks udvide den større trochanter til den cephaliske grænse af de større sciatic foramen ved sacrummet. Undersøgelsen vil fortsætte, hvor linjen er opdelt i lige store tredjedele. Den fuldt gengivne tommelfinger presser på punktet for maksimalt udløbet ømhed, som normalt findes lige sideløbende til krydset mellem midten og sidste tredjedel af linjen.

Undersøgelser

Konventionel billeddannelse, såsom røntgen, CT-scan og MR, har tendens til at være ineffektiv ved diagnosticering af tilstedeværelsen og årsagerne til piriformis syndrom. Der kan dog forekomme en vis værdi ved elektro-diagnostisk testning. Formålet med disse tests er at finde ledningsfejl i den sciatic nerve. Resultater som long-latencypotentialer, for eksempel H-refleksen af ​​tibialnerven og / eller peronealnerven, kan være normale i hvile, men bliver forsinket i stillinger, hvor de høje ydre rotatorer strammes.

Det er blevet bekræftet, at den tibiale opdeling af ischiasnerven normalt er skånet, den inferior glutealnerve, der forsyner gluteus maximus, kan blive påvirket, og musklen kan blive atrofieret. Test af peronealnerven kan dog give mere afgørende resultater, da de er mere tilbøjelige til at være den ramte del af iskiasnerven. H-bølgen kan blive inaktiv under den smertefulde stilling af tvungen adduktion-indre rotation af det berørte ben.

Piriformis syndrom Myter

Forskere diskuterede, at piriformis syndrom er et almindeligt brugt udtryk, der bruges til at beskrive enhver ikke-specifik gluteal ømhed med udstrålende bensmerter. Det blev hævdet, at kun i sjældne tilfælde er piriformis-musklen involveret i nervekompression af ischiasnerven, som så nøjagtigt kan kvalificeres som en af ​​årsagerne til piriformis syndrom. Det blev citeret, at der kun er begrænset evidens og tilfælde, hvor diagnosen af ​​årsagerne til piriformis syndrom kan stilles, først og fremmest hvor der er kompressionsskade på iskiasnerven af ​​piriformis-musklen. I flere isolerede undersøgelser blev ischiasnerven set at blive komprimeret af piriformis-musklen i tilfælde som hypertrofi af musklen, generelle anatomiske abnormiteter såsom en bifid piriformis-muskel og på grund af kompression af fibrøse bånd.

Også traume og ardannelse til piriformis muskel kan involvere den sciatic nerve. Det er muligt, at sjældne tilfælde af ægte piriformis syndrom er forårsaget af direkte tungt traume på piriformis muskel på grund af et stumt traume i musklen. Dette betegnes som posttraumatisk piriformis syndrom.

Forskere støttede dette argument ved at anføre, at det er mere sandsynligt, at i betragtning af det anatomiske forhold mellem piriformis-musklen og de forskellige nerver i den dybe gluteale region, kan baldesmerterne være forårsaget af en fastklemning af glutealnerverne og baglårene kan skyldes en fastklemning af lårets bageste kutane nerve, snarere end en fastklemning af iskiasnerven alene. Dette demonstrerer den medicinsk analyserede omstændighed i fravær af distale iskias neurologiske tegn. Hvorvidt piriformis-musklen er årsagen til kompressionen er ikke klart fastslået. Det er muligt, at obturator internus/gemelli-komplekset er en alternativ årsag til neural kompression. Forskerne har foreslået at bruge udtrykket dybt glutealt syndrom frem for piriformis syndrom.

Behandling

Når en af ​​de mange årsager til piriformis syndrom opdages, og en sundhedsspecialist føler, at der er stillet en passende diagnose, vil behandlingen generelt afhænge af årsagen bag dysfunktionen. Hvis piriformis-musklen er stram, og den spasmerer, vil konservativ behandling i første omgang fokusere på at strække og massere den stramme muskel for at fjerne piriformis-musklen fra at være kilden til smerten. Hvis dette mislykkes, er følgende blevet foreslået og kan forsøges: lokalbedøvelsesblokering, typisk udført af en anæstesilæge, som har ekspertise i smertebehandling og i at udføre nerveblokeringer; steroidinjektioner i piriformis-musklen; botulinumtoksin-injektioner i piriformis-musklen; og kirurgisk neurolyse.

Terapeutstyrede interventioner, såsom strækning af piriformis muskler og direkte trigger point massage, kan også bruges som behandling. Det blev opfordret til, at piriformis muskelstrækninger udføres i positioner af hoftefleksion større end 90 grader, adduktion og ekstern rotation for at udnytte inversionsvirkningen af ​​piriformis muskel til at isolere strækningen til denne muskel uafhængigt af de andre hofte eksterne rotatorer .

Nye beviser ved hjælp af ultralydsundersøgelser fastslog imidlertid, at der ikke var nogen sammenhæng mellem hoftefleksionsvinkel og tykkelsen af ​​piriformis muskelsenen i både intern og lateral hofterotationsstrækning, hvilket indebærer, at piriformis musklen ikke inverterer sin virkning. Desuden konkluderede forskere, der udførte kadaveriske undersøgelser, at piriformis-muskelindsættelsen er anderledes og meget mere kompleks, end den først blev antaget at være. Det er muligt, at piriformis-musklen kun kan invertere sin virkning hos nogle individer, men ikke hos andre.

På grund af uenigheder og forvirring om begrebet inversion af handling foreslås det derfor, at sundhedspersonale bør udføre to variationer af en piriformis muskelstrækning: stræk i fleksion, adduktion og ekstern rotation og strækninger i fleksion, adduktion og intern rotation.

Pigeon Stretch til venstre piriformis muskel: hip flexion, neutral adduction og maksimal hofte ekstern rotation.

 

 

Stretch for venstre piriformis muskel: Hip er i flexion, neutral adduktion og maksimal ekstern rotation.

 

 

Kortbenet bageste kædeforlængelse til højre piriformis muskel: Hip er i 90 grad flexion, adduktion og neutral rotation.

 

 

Trigger Points og Massage

 

 

Det mest hensigtsmæssige forslag til at palpere piriformis muskeludløsningspunkter er i følgende anbefalede position. I denne stilling kan sundhedspersonalet føle sig for de dybe piriformis-muskeludløsningspunkter og anvende et konstant tryk for at lette udløsningspunkterne samt anvende en flushmassage til musklen i denne stilling. I denne position er den store gluteus maximus afslappet, og det er lettere at mærke den dybere piriformis muskel.

Piriformis-musklen er en dyb posterior hoftemuskel, der anatomisk ligner både sacroiliac-leddet og iskiasnerven. Det er en muskel, der fungerer som en dominerende hofterotator og stabilisator, med en tilbøjelighed til at forkorte og blive hypertonisk. Af den grund er stræk- og massageteknikker bedst udnyttet og anbefales ofte til at reducere tonen gennem musklen. Som konklusion er det også blevet underforstået i kompression og irritation af iskiasnerven, oftest omtalt som piriformis syndrom.

For mere information, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900 .

Skaffes gennem Scoop.it fra: www.dralexjimenez.com

Af Dr. Alex Jimenez